第十八章多器官功能障碍综合征课件.ppt

1、感染、败血症和SIRS的关系 感染、败血症和SIRS的关系 感染、败血症和SIRS的关系 感染、败血症和SIRS的关系 感染、败血症和SIRS的关系 感染、败血症和SIRS的关系 西安交通大学医学院病理生理学科西安交通大学医学院病理生理学科第一节第一节 概述概述(Introduction)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)感染或非感染因素作用于机体感染或非感染因素作用于机体 难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症或脓毒症败血症或脓毒症(sepsis)病原微生

2、物从局部病灶入血病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素后，大量繁殖并产生毒素 全身中毒症状。即全身中毒症状。即败血败血症是由感染引起的症是由感染引起的SIRS。多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)MSOF的平均死亡率达的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量，随衰竭器官的数量增加而上升。增加而上升。严重严重MODS(Multiple system organ failure,MSOF).70%严重感染引起的败血症严重感染引起的败血症(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)；腹腔内感染、肺

3、部感染（腹腔内感染、肺部感染（老年人）。老年人）。非菌血症性临床败血症：非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但有全身感染表现，但找不到找不到感染灶，血细菌培养阴性。感染灶，血细菌培养阴性。严重创伤、感染严重创伤、感染 炎症细胞活化、趋化并聚集在受炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部损局部 释放炎症介质等释放炎症介质等 杀死细菌，中杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS):SIRS发展发展过程中，随着促

4、炎过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量介质泛滥，抗炎介质释放过量 免疫功能降低和对感染易感性增加免疫功能降低和对感染易感性增加。SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生全身组织器官的损伤而产生MODS（一）始动环节（一）始动环节休克等多种病因休克等多种病因 肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤损伤 肠粘膜屏障结构、功能受损肠粘膜屏障结构、功能受损 肠肠细菌、内细菌、内毒素入血毒素入血 MODS 创伤、感染、休克创伤、感染、休克 单核单核-巨噬细胞、中性白细巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板胞、内

5、皮细胞和血小板活化活化。包括细胞因子泛滥包括细胞因子泛滥（TNF-、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、趋化因子趋化因子）、）、脂类炎症介质脂类炎症介质泛滥泛滥（TXA2、LTs、PAF）、）、粘附分子表达增多粘附分子表达增多、氧自由基和血浆源氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。性炎症介质大量活化等。（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（三）促炎介质（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调抗炎症介质平衡失调 机体主要的抗炎症介质和激素机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2,IL-4,IL-10,IL-13,STNFR,IL-1ra,糖皮质激素等

6、。糖皮质激素等。1.1.单相速发型单相速发型：由损伤因素直接引起。由损伤因素直接引起。创伤、休克创伤、休克 MODS迅速迅速2.2.双相迟发型双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起，并非仅由原始损伤直接引起，而而要经历要经历“二次打击二次打击”。缓解期缓解期SIRSCARSMODS创伤、休克创伤、休克器官衰竭器官衰竭(一一)肺功能障碍肺功能障碍出现出现最早最早，多在创伤和感染后，多在创伤和感染后2472小时出现；小时出现；发生率发生率最高最高，MODS患者患者83%100%发生呼衰发生呼衰-轻度：急性肺损伤（轻度：急性肺损伤（ALI）重度：重度：ARDS1.1.肺易受累的原因肺易受累的原因：肺肺

7、是全身静脉血液的滤器是全身静脉血液的滤器 易受血中有毒物质损伤易受血中有毒物质损伤;肺富含巨噬细胞肺富含巨噬细胞 释放释放cytokine 肺损伤肺损伤2.2.临床表现与分级临床表现与分级 进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿级：级：呼吸窘迫，呼吸窘迫，PaCO260 mmHg II级：级：PaO260 mmHg，紫绀，紫绀 III级：级：PaO22.0mg/dl 级：级：胆红素胆红素4.0 mg/dl 级级：胆红素：胆红素8.0 mg/dl转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶（三）肾功能（三）肾功能障碍障碍发生率发生率40%55

8、%，仅次于肺和肝仅次于肺和肝;有急性肾功能衰竭者预后差。有急性肾功能衰竭者预后差。临床表现与分级临床表现与分级少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。级：级：PCr1.8 mg/dl级：级：PCr2.5 mg/dl 级：级：PCr5.0 mg/dl（需人工透析维持）（需人工透析维持）1 1机制机制（1 1）应激反应）应激反应 胃肠缺血；胃肠缺血；（2 2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶 氧自由基；氧自由基；（3 3）长期静脉营养）长期静脉营养 胃肠粘膜萎缩、屏障功能胃肠粘膜萎缩、屏障功能(四四)胃肠道功能胃肠道功能障碍障碍2 2临床表现临

9、床表现腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。(五五)心功能心功能障碍障碍发生率发生率10%23%2 2临床表现临床表现 突发性低血压，心指数突发性低血压，心指数2.0 L/min.m2。1机制机制（1 1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血；（2 2）酸中毒、高钾血症损伤心肌；）酸中毒、高钾血症损伤心肌；（3 3）内毒素、）内毒素、TNF、IL-1抑制抑制心肌。心肌。(六六)免疫系统功能障碍免疫系统功能障碍MODS早期，免疫系统被激活：早期，免疫系统被激活：感染感染 免疫复合物免疫复合物 沉积于多个器官微血管

10、内沉积于多个器官微血管内皮细胞皮细胞 直接毒性作用或趋化直接毒性作用或趋化PMN 器官功能器官功能障碍。障碍。MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态：晚期，免疫系统处于全面抑制状态：PMN和单核吞噬细胞吞噬功能和单核吞噬细胞吞噬功能，杀菌功能，杀菌功能，B细胞产生抗体的能力细胞产生抗体的能力，抗炎介质（，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生）产生 抑制免疫功能。抑制免疫功能。(七七)凝血功能障碍凝血功能障碍DIC临床表现：临床表现：血小板计数进行性血小板计数进行性，凝血酶时间，凝血酶时间、凝血酶原时间凝血酶原时间，纤维蛋白原，纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、纤维蛋白降解产物（八）中枢

11、神经系统功能障碍（八）中枢神经系统功能障碍（1）血压）血压50 mmHg 脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧（2）高分解代谢）高分解代谢 假性神经递质假性神经递质CNS功能障碍功能障碍（反应迟钝，意识和定向力障（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）碍，昏迷）多系统器官功能间紧密联系，相多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。互影响，并可以形成因果联系。（一）防治感染和创伤（一）防治感染和创伤 清除感染灶、抗生素清除感染灶、抗生素（二）防治休克和缺血（二）防治休克和缺血-再灌注损伤再灌注损伤补充血容量补充血容量抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂（三）阻断炎症瀑布反应（三）阻断炎症瀑布反应糖皮质激素、糖皮质激素、TNF-和和IL-1抗体抗体（四）一般支持治疗（四）一般支持治疗缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸