1、心律失常心律失常 （Arrhythmia）承德医学院附属医院心脏内科 丁振江 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。心脏传导系统心脏传导系统 心脏传导系统心脏传导系统 窦房结 正常心电冲动起源 结间束 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纤维 心电传导系统 心肌细胞特性心肌细胞特性 自律性 窦房结：60-100次/分 心房：50-60次/分 房室交界区：40-60次/分 心室：25-40次/分 兴奋性 传导性 收缩性 传导系统血供传导系统血供?窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支。?房室结
2、动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉。传导系统神经支配传导系统神经支配?传导系统受交感神经和迷走神经支配?迷走神经兴奋性增强能抑制窦房结的自律性和传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。?交感神经则发挥与副交感神经相反作用。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。心律失常的定义心律失常的定义 心律失常的分类 一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、
3、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）传导途径异常/折返性心律：预激综合征、房室结双径路 心律失常发生机制心律失常发生机制 自律性增高 具有自律性的潜在起搏点自律性 在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等），普通心肌-自律性细胞 形成异位起搏灶。此类心律失常不能由期前收缩诱发或终止。触发活动触发活动 动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后除极的振
4、幅增高并达閾电位 便可引起反复激动。见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒。触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常 折返机制折返机制（reentry）?存在折返环；?其中一条通道发生单向传导阻滞；?另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；?先前阻滞的通道再次激动。折返性心律失常可由期前收缩诱发或终止，也可由超速抑制终止。心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法?病史?体格检查?心电图?动态心电图?食道心房调搏?心内电生理检查 病史?心律失常的存在与否及其类型；?心律失常
5、的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等；?心律失常频繁程度、起病方式；?心律失常对病人造成的影响；?治疗的反应。体格检查?心率的快慢、是否整齐 整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规则。?心音强度改变 对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的改变。Einthoven将记录的图形分别命名为P、QRS、T波，并一直沿用到今天，至今已经一百余年。心电图心电图 心电图心电图 波形 代表的意义 P波 心房去极 PR间期 房室传导时间 QRS波群 心室去极 ST段 心室缓慢复级 T波 心室快速复级 QT间期 心室肌去极和复级全过程 长短与心率快慢有关 心电图 心电图检查 心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录 12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择导联或 V1导联。常规心电图 动态心电图 动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否出现功能障碍等。动态心电图(Holter)经食管心电图和心脏调搏经食管心电图和心脏调搏 心内电生理检查
