精神科的病史采集马主任课件.ppt

1、精神科的病史采集、检查要点、诊断思路马马 征征 什么叫做病史采集？什么叫做病史采集？通过和患者、患者家属和知情人的晤谈，来取得可靠的和详细的病史资料的过程叫做病史采集。精神疾病患者 监护人 知情人 精神科采集病史必须遵循以下原则：精神科采集病史必须遵循以下原则：1.除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者自己提供病史；2.对于自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意；3.对于本人不能提供病史者，应首先向法定监护人了解病史。如果法定监护人不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程随后告知法定监护人。接待病史提供者接待病史

2、提供者 最好是患者本人 患者的法定监护人，按照顺序依次为配偶、父母、成年子女。其他知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等 接待患者家属时要注意以下几点：接待患者家属时要注意以下几点：面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如，先接待配偶，再接待父母和子女。然后接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。有时不同的家属会因看法和立场不同而发生争执，医师应保持中立，不应偏袒和批评某一方。同时也可以适当宣传法律规定的监护人次序。和知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。儿童病人的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校

3、老师予以补充，应先向法定监护人说明理由，征得同意。必要时可以做家庭访问。病史采集过程病史采集过程（一（一）、病史采集步骤、病史采集步骤1.病史的获得。通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获得有诊断意义的材料。2.分析和整理。以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃掉无临床意义的内容，最终形成有条理的病史材料。3.病史的记录。病史记录是在前两个环节后进行的，是在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路（6）采取老年病人的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍，人格改变和智能障碍等。（7）住院病人在采取病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记

4、录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。（8）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性。（9）要注意精神科知识与其它科知识的交叉，避免因其它科知识的不足导致的诊断错误。病史格式与内容1一般资料（1）姓名（2）性别（3）年龄（儿童最好填写出生年月）（4）籍贯（5）婚姻（已、未、离、丧偶）（6）民族（7）职业（包括工作单位名称、职务或职称、工种）（8）文化程度（9）宗教信仰（10）现在住址或通讯处（包括邮政编码、电话及联系人）（11）永久通讯处（包括邮政编码、家属电话及联系人）（12）入院日斯（13）病史采取日期（14）病史报告人（包括姓名、工作单位、职务、电话及

5、与病人的关系）（15）医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）2主诉疾病的主要症状、持续（或间断、发作性）总时间。本次就诊主要症状、时间。3现病史 按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以下内容：、起病时间：应与总病程相符。起病时间越具体越好。、起病原因或诱因如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。、起病急缓及早期表现。、根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述病态表现应客观，注意病程的连贯性，或属间歇发作。对有诊

6、断意义的临床症状更应详细记载并举例说明。、发病后的一般情况，如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。月经周期及性生活情况也应询问。、若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治疗及其疗效，应详细记载，以供诊治的参考。总之，现病史应包括起病时间、起病原/诱因、起病缓急、病程特点、症状和症状间的关系、具有鉴别诊断意义的症状、病人态度、社会适应能力、治疗和转归、本次就诊原因及症状表现。4既往史 重点询问病人既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、输血及性病等。若有精神病史，则应详细询问。此外，不可忽略药物过敏史。5个人史 生长发育史 生活、学习、工作经历 月经 恋

7、爱、婚育史 病前个性特征 特长和兴趣爱好 6家族史 父母两系三代中有无神经、精神病患者；有无个性偏离者；有无近亲婚配；家庭成员之间的关系是否融洽；家庭的经济地位，家庭气氛等。如果病人家族疾病史比较复杂而且可能与病人目前的疾病有关，可将之绘成系谱。下面例举一些常用的符号：正常男性和女性分别以“口”、“o”表示；如果已死亡则以斜线从其中划过。如果两者间有婚姻或同居关系并育有子 女，则用连线相连；如果离异或永久分开，则以两条斜线划过表示。家族史中如有精神异常者应询问具体诊断和用药史，以供本病人诊断治疗参考。体格检查体格检查 非常重要必须重视！非常重要必须重视！精神检查精神检查 是对病人精神状态的现症

8、检查 是精神科诊断的重要依据 精神检查注意事项精神检查注意事项 尊重病人，保护病人的隐私权 努力尝试首先和病人先交谈 做记录和录音等要和病人适当解释，征得同意 要善于倾听，适时发问，善于观察 不把病人的“故事”当闲谈的材料 充分尊重患者的人格、文化取向、生活态度、世界观等，不能有任何拒绝、厌恶、不耐烦的表现 精神检查基本技术精神检查基本技术 观察技术 倾听技术 提问技术 非言语沟通技术 语言的使用技术 接纳技术 澄清技术 鼓励患者表达 肯定技术 总结技术 提供机会 代述技术 重构技术 对焦精神检查要点精神检查要点 认症：准确识别、把握症状 辩症：辨别症状发生背景及症状之间的关 系 牢记五个w

9、when：时间 what：什么 who（whom）：谁 why：为什么 where：地点精神症状的探察：精神检查精神症状的探察：精神检查精神检查的形式精神检查的形式 直接精神检查 间接精神检查 定式精神检查 不定式精神检查精神检查内容精神检查内容合作病人应包括 一般情况：意识、定向力、接触、生活自理 精神活动 认识活动 情感活动 意志行为认知过程障碍认知过程障碍 感觉障碍感觉障碍 知觉障碍知觉障碍 感知觉综合障碍感知觉综合障碍 思维障碍思维障碍 注意障碍注意障碍 记忆障碍记忆障碍 智能障碍智能障碍 自知力自知力 感觉障碍感觉障碍 感觉过敏（感觉过敏（hyperesthesia)感觉减退（感觉减

10、退（hypoesthesia)感觉倒错（感觉倒错（paraesthesia)内感性不适（内感性不适（senestopathia)知觉障碍知觉障碍 错觉错觉 幻觉幻觉 感知综合障碍感知综合障碍思维障碍思维障碍 思维形式障碍思维形式障碍 思维联想过程障碍 思维联想活动量和速度的障碍 思维联想连贯性方面的障碍 思维逻辑性方面的障碍 思维活动形式的障碍 思维内容的障碍思维内容的障碍 妄想情感障碍情感障碍 情感性质的改变：情感性质的改变：情感波动性障碍情感波动性障碍 情感协调性改变情感协调性改变意志行为障碍意志行为障碍 量的改变 质的改变 协调性的改变意识和意识障碍1.对周围环境的意识障碍对周围环境的意识障碍 环境清晰度降低为主的意识障碍环境清晰度降低为主的意识障碍 以意识范围改变为主的意识障碍以意识范围改变为主的意识障碍 以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍2.自我意识障碍自我意识障碍谢谢！