糖尿病围手术期的处理 课件.ppt

1、糖尿病围手术期的处理糖尿病围手术期的处理惠州市中医院惠州市中医院 林惠京林惠京 一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理一、概述（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率l我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过30003000万万l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者l25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术l接受外科手术的中老年患者中，

2、其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致的不良后果：不良会导致的不良后果：l代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差l手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大l住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病人的影响二、手术对糖尿病人的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手术本身的影响：手术、麻醉、创伤、高热手术对生理心理的影响：

3、焦虑、疼痛、低血压、低手术对生理心理的影响：焦虑、疼痛、低血压、低温温1.1.应激的影响应激的影响l胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加l胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速的清除在应激时加速 2 2应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素血管加压素(VP)VP)等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-

4、1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1)1)白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原)刺激肝细胞生成刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素细胞集落刺激因子、释放白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2)2)肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(中毒性休克表现中毒性休克表现)低血压、低血压、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等急性肾小管坏死等3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化恶化l血糖波动血糖波动l诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病

5、急性并发症l麻醉、失血和抗感染用药有可能使麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加原来处于边缘状态的心、肾功能加重重（二）代谢率升高二）代谢率升高l应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消耗过多能量消耗过多l手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足不足（三）致酮症倾向三）致酮症倾向l择期手术：术

6、后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l胰岛素减少胰岛素减少l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总

7、数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳并合并心、脑、表现于老年、病程长、血糖控制不佳并合并心、脑、肾神经血管等并发症者，使：肾神经血管等并发症者，使：l麻醉意外增加麻醉意外增加l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功

8、能下降和感染（全身、局部）l微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖危险性三）低血糖危险性l1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l2 2型糖尿

9、病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则l需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同l病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况

10、和 实验室检查结果实验室检查结果l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别（二）手术类别l小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，不需禁食，小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术无菌手术l中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术胃

11、肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的l不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少

12、感染发生率l有利于伤口愈合有利于伤口愈合l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2血糖控制水平血糖控制水平l择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.58.5mmol/Lmmol/L左右（左右（7 71010mmol/Lmmol/L）l眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.75.8-6.7mmol/Lmmol/Ll急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体

13、征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1414mmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l2 2型糖尿病病人型糖尿病病人l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l单

14、纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗，空 腹 血 糖 在单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗，空 腹 血 糖 在8.08.0mmol/Lmmol/L以下以下l手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理a.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者l1 1型糖尿病型糖尿病l2 2型糖尿病，病程长，病

15、情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症l空腹血糖在空腹血糖在8.08.0mmol/Lmmol/L以上以上l手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理l原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素l原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量 （六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素

16、应用的重要性l解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l保证能量需要保证保证能量需要保证l利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者l小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术

17、：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/3剂量剂量(皮下注射皮下注射)l中、大型手术：中、大型手术：a.a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIK）b.b.血糖宜控制在血糖宜控制在6.76.711.11.mmol/Lmmol/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmol/mmol/或或超过超过14.014.0mmol/Lmmol/Lc.c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加糖监测临时追加d.d.术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次，鞍区手术、心脏

18、直视手术、次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等器官移植等 每小时一次每小时一次 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰岛素（葡萄糖短效胰岛素（葡萄糖:胰岛素比例为胰岛素比例为2.52.5g g4g4g：1u1u）氯化钾氯化钾(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）l5 5GSGS或或5 5GNS500ml+Novolin R 8uGNS500ml+Novolin R 8u1010u u+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mll1010GS500ml+No

19、volin R 16uGS500ml+Novolin R 16u20u+1020u+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量l基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加病急性并发症的危险性增加l术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 24 4mg/kgmg/kg，儿童每分儿童每分钟钟5 5mg/kgmg/kg4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量l通常情况每通常情况每3 34 4克葡萄糖需要胰岛素克葡萄糖需要胰岛素1 1u ul肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激肝脏疾病、肥胖者

20、、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.06.08.08.0mmol/Lmmol/L，餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.08.010.0 10.0 mmol/Lmmol/Ll调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素l注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况l有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术二）中、大型手

21、术1 1监测指标监测指标l血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监测一小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）次，以后逐渐减少监测次数）l电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）l乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALA）3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养l每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水

22、化合物)摄人量不少于摄人量不少于200200g gl肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例质比例l术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKl能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食l不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4 4胰岛素应用胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注或泵注，小时持续静脉滴注或泵注，直至能进食改为皮下注射直至能进食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗5 5防止感染防止感染l加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等