老年人心房颤动诊治课件.ppt

1、老年人心房颤动诊治老年人心房颤动诊治目目 录录 制定背景和意义制定背景和意义 老年人房颤及其治疗原则老年人房颤及其治疗原则 老年房颤特殊患者的处理老年房颤特殊患者的处理房颤房颤是老年人最常见的心律失常之一是老年人最常见的心律失常之一欧美欧美6565岁及以上人群患病率为岁及以上人群患病率为7.2%7.2%，其中，其中8080岁及以上岁及以上5.0-15.0%5.0-15.0%1 1中国中国房颤房颤患病率为患病率为0.60.6，其中，其中8080岁及以上岁及以上7.5%7.5%，估计全国患者约，估计全国患者约8 80000万万2 2老年房颤老年房颤的流行病学的流行病学Go et al.JAMA 2

2、001;285:2370-5总计总计189 189 万患者，其中房颤患者万患者，其中房颤患者 N=17,974N=17,974患病率患病率(%)(%)024681012100100次次/min/min）快心室率（快心室率（100bpm）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率。常用心室率。常用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及胺碘酮等胺碘酮等目标心率目标心率110bpm,达标后症状控制不佳，建议目标下调至达标后症状控制不佳，建议目标下调至80-100bpm快心室率房颤快心室率房颤(100100次次

3、/分分)的的心室率和节律控制药物治疗心室率和节律控制药物治疗血流动力学稳定患者急性期心率控制建议：血流动力学稳定患者急性期心率控制建议：目标心室率目标心室率 110次次/分，达标后症状控制不佳者，进一步控制至分，达标后症状控制不佳者，进一步控制至80100次次/分分无预激综合征、无应用无预激综合征、无应用受体阻滞剂或受体阻滞剂或NDHP-CCB禁忌，静注艾司洛尔或地尔硫卓禁忌，静注艾司洛尔或地尔硫卓伴心衰或左心室功能下降，静注毛花苷伴心衰或左心室功能下降，静注毛花苷C或胺碘酮或胺碘酮失代偿心衰慎用失代偿心衰慎用阻滞剂，心衰不主张使用阻滞剂，心衰不主张使用NDHP-CCB伴预激综合征首选胺碘酮或

4、普罗帕酮，伴预激综合征首选胺碘酮或普罗帕酮，禁用洋地黄类药物、禁用洋地黄类药物、NDHP-CCB、及、及受体阻滞剂受体阻滞剂长期心室率控制建议：长期心室率控制建议：无禁忌症，首选无禁忌症，首选受体阻滞剂受体阻滞剂合并心衰，可服用地高辛及合并心衰，可服用地高辛及受体阻滞剂受体阻滞剂控制不佳者地高辛与控制不佳者地高辛与受体阻滞剂和受体阻滞剂和(或或)CCB根据心率调整剂量，检测心率及血压的变化根据心率调整剂量，检测心率及血压的变化地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制伴预激综合征应用普罗帕酮或胺碘酮伴预激综合征应用普罗帕酮或胺碘酮胺碘酮仅用

5、于其他药物无效或有禁忌症者胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者老年房颤患者常用的室率控制药物老年房颤患者常用的室率控制药物 心室率过快致心衰加重、心绞痛加重、心室率过快致心衰加重、心绞痛加重、或血流动力学不稳定的患者要尽快电复或血流动力学不稳定的患者要尽快电复律律 持续性房颤控制心室率或仍有症状或持续性房颤控制心室率或仍有症状或期望转复者考虑复律治疗期望转复者考虑复律治疗 复律时应进行充分的心室率控制复律时应进行充分的心室率控制 复律前应仔细评估转复窦性心律和长复律前应仔细评估转复窦性心律和长期服药抗心律失常药物的获益期服药抗心律失常药物的获益/风险比风险比 药物复律成功率药物复律成功率 低于

6、电复律低于电复律 常用胺碘酮、普罗帕酮、伊布列特常用胺碘酮、普罗帕酮、伊布列特快速房颤的药物转复快速房颤的药物转复新发房颤（时间新发房颤（时间4833个月个月房颤引起或加重心衰和房颤引起或加重心衰和(或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者明显心慌、焦虑者禁忌证禁忌证洋地黄过量洋地黄过量电解质紊乱，特别是低钾血症电解质紊乱，特别是低钾血症伴有房窦或高度房室传导阻滞，伴有房窦或高度房室传导阻滞，3 3个月内有栓塞史个月内有栓塞史甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染心房血栓心

7、房血栓房颤复律前后的抗凝治疗房颤复律前后的抗凝治疗 房颤复律房颤复律房颤发作房颤发作4848小时小时是是否否肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素房颤发作房颤发作4848小时小时或持续时间不明或持续时间不明房颤发作房颤发作4848小小时伴血流动力学时伴血流动力学不稳定不稳定复律复律普通肝素普通肝素/低分子肝素低分子肝素OAC 3OAC 3周周肝素肝素具卒中具卒中高危风险高危风险无卒中无卒中高危风险高危风险经食道超声经食道超声(TOE)(TOE)OACOAC终生终生无需长期无需长期OACOAC 复律复律OAC 4OAC 4周周评估卒中评估卒中危险因素危险因素高危高危非高危非高危OACOAC终生终生OA

8、COAC停止停止心脏起搏治疗心脏起搏治疗适应证适应证阵发性房颤，转复后出现严重窦停、窦缓、或窦房阻滞，即快慢综合征阵发性房颤，转复后出现严重窦停、窦缓、或窦房阻滞，即快慢综合征持续性房颤伴慢心室率（长持续性房颤伴慢心室率（长R-RR-R间期），并且患者有心率慢引起的乏力、胸间期），并且患者有心率慢引起的乏力、胸闷、气短、黑蒙等症状闷、气短、黑蒙等症状顽固性阵发性房颤发作间歇期或持续性房颤复律后需要应用胺碘酮或索他洛顽固性阵发性房颤发作间歇期或持续性房颤复律后需要应用胺碘酮或索他洛尔等维持窦性心率，但治疗过程中出现药物性缓慢性心律失常伴明显症状尔等维持窦性心率，但治疗过程中出现药物性缓慢性心律失

9、常伴明显症状持续性房颤伴心功能不全需要应用对房室结有抑制作用的药物（如持续性房颤伴心功能不全需要应用对房室结有抑制作用的药物（如受体阻受体阻滞剂、地高辛）治疗而在服药过程中由于慢心室率心衰加重者滞剂、地高辛）治疗而在服药过程中由于慢心室率心衰加重者禁忌证禁忌证心房血栓心房血栓出血性疾病活动期出血性疾病活动期慢性消耗性疾病晚期，预期寿命不超过慢性消耗性疾病晚期，预期寿命不超过1 1年年射频消融射频消融是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为，慢性房颤为50-60%，再次手术可提高一定成功率，再次手术可提高一定成功率单次消融成功率

10、单次消融成功率57%，有经验中心，有经验中心90%，并发症，并发症6%药物控制心室率无效和药物控制心室率无效和/或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量生存质量适应证适应证阵发性房颤，阵发性房颤，ECG ECG表现为典型房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、表现为典型房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，症状明显，2 2种以上抗心律失常药物无效种以上抗心律失常药物无效持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史年龄年龄757575岁和血栓病岁和血栓病史作为主要危险因素，计为

11、史作为主要危险因素，计为2 2分。分。针对针对年龄年龄区别对待：年龄区别对待：年龄65-7465-74岁计岁计1 1分，分，7575岁以上计岁以上计2 2分。分。CHA2DS2VAScCHA2DS2VASc评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADSCHADS具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老年房颤患者中应用年房颤患者中应用CHADSCHADS评分方法。评分方法。危险因素危险因素分值分值充血性心力衰竭充血性心力衰竭1

12、 1高血压高血压1 1年龄年龄 75 751 1糖尿病糖尿病1 1卒中或卒中或TIATIA史史2 2总分总分6 6CHADSCHADS2 2评分和卒中风险评分和卒中风险Gage BF,et al.Circulation 2004;110:2287.CHADS2 1 1年卒中风险年卒中风险6 613.7%13.7%5 512.3%12.3%4 410.9%10.9%3 38.6%8.6%2 24.5%4.5%1 12.2%2.2%0 00.8%0.8%老年房颤抗栓出血风险评估老年房颤抗栓出血风险评估HAS-BLEDHAS-BLED出血风险评分出血风险评分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能

13、异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2积分积分3 3分为高危患者分为高危患者评分为评分为0202分者属于出血低风分者属于出血低风险患者，评分险患者，评分3 3分时提示患分时提示患者出血风险增高。者出血风险增高。不应将不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视评分增高视为抗凝治疗禁忌证为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适行获益

14、风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测始剂量应更低，并加强监测积极改善可纠正的危险因素，积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、如未控制的高血压、INRINR不稳不稳定或停用抗血小板药物定或停用抗血小板药物1 1。1.ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of 1.ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atr

15、ialatrial fibrillation.fibrillation.Leif Friberg,et al.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现的缺血性卒瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现的缺血性卒中风险远高于服用抗凝药物的出血风险中风险远高于服用抗凝药物的出血风险 该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率房颤患者应用华法林的净临床获益房颤患者应用华法林的净临床获益口服

16、抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益口服抗凝药口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益生存获益颅内出血风险颅内出血风险 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 0-2 0-2分分 CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C 3 3分分 HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分分 HAS-BLED 3HAS-BLED 3分分 栓塞性卒中栓塞性卒中 老年患者抗栓治疗方法老年患者抗栓治疗方法危险分层危险分层

17、CHADSCHADS2 2推荐治疗推荐治疗高危高危2 2分分口服华法林口服华法林中危中危1 1分分口服华法林口服华法林或阿司匹林或阿司匹林100mg/d100mg/d（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分，分，75mg/d75mg/d）低危低危0 0分分阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分，分，75mg/d75mg/d）或不用药或不用药推荐推荐INRINR控制目标：控制目标：年龄年龄7575岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优抗

18、血小板药物更优华法林华法林更优更优存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林存在临床使用局限性华法林存在临床使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INRINR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratioOdds ratio2020151510105 51 11.01.02.02.03.03.04.04.05.05.06.06.07.07.08.08.0缺缺

19、血性卒中血性卒中颅内出血颅内出血治疗范围治疗范围1.Fuster V,et al.Circulation 2006;114:e257-e354.2.Oden A,et al.Thromb Res 2006;117:493-499.新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 IIIIII期临床研究期临床研究 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY RE-LY1 1直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AFROCKET-AF2 2阿哌沙班阿哌沙班AVERROESAVERROES3 3 ARISTOTLEARISTOTLE4 41.N Engl J Med

20、2009;361(12):1139-51.2.N Engl J Med 2011;365;883-91.3.Connolly et al,2010.4.N Engl J Med 2011;365(11):981-92.目目 录录 制定背景和意义制定背景和意义 老年人房颤及其治疗原则老年人房颤及其治疗原则 老年房颤特殊患者的处理老年房颤特殊患者的处理1.1.房颤合并冠心病患者的抗栓治疗房颤合并冠心病患者的抗栓治疗单用阿司匹林单用阿司匹林脑卒中低中危风险（脑卒中低中危风险（CHADS2评分评分2分）或不宜用华分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林法林，可单用阿司匹林100mg/d出血高危者（出血高危者

21、（HAS-BLED评分评分3分）推荐剂量分）推荐剂量 阿司阿司匹林匹林75mg/d单用华法林单用华法林老年稳定性冠心病伴房颤患者老年稳定性冠心病伴房颤患者联合用药联合用药ACS患者无论是否有患者无论是否有PCI治疗，都应短期应用（治疗，都应短期应用（1-3个个月）应用月）应用三联抗栓三联抗栓治疗并密切观察出血情况，病情稳治疗并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林定后可单用华法林应用三联药物期间：目标应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，制剂，H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（受体拮抗剂或其他抗酸药），出

22、血高危者（HAS-BLED评分评分3分）分）可用可用75mg/d，若，若INR2.0，尽量不加用血小板糖蛋白，尽量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标法林（目标INR2.0-3.0，年龄，年龄75岁岁1.6-2.5）；加用）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI术后抗栓治疗术后抗栓治疗有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（匹林（100 mg/d

23、）、氯吡格雷（）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。）及华法林。对房颤出血高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗对房颤出血高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程的疗程联合抗栓治疗过程中应增加联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低监测频度，同时适当降低INR的的目标范围（目标范围（1.62.5）2.2.房颤患者房颤患者PCIPCI治疗后的抗栓治疗治疗后的抗栓治疗3.3.房颤合并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗房颤合并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗推荐非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；推荐非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿

24、司匹林；接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始开始使用阿司匹林；使用阿司匹林；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。抗凝治疗抗凝治疗急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝；急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药的时机应根据不同患者的实从早期使用阿司匹林

25、转为口服抗凝药的时机应根据不同患者的实际情况决定，原则是安全、尽早；际情况决定，原则是安全、尽早；严重神经功能缺损或出血风险较高者一般卒中后严重神经功能缺损或出血风险较高者一般卒中后2周左右抗凝；周左右抗凝；小卒中可提前，发病后小卒中可提前，发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝；天病情稳定后即可开始抗凝；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；合并合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。4.4.老年房颤患者围术期的抗栓治疗老年房颤患者围术期的抗栓治疗口服华法林治疗的患者

26、围术期处理口服华法林治疗的患者围术期处理手术或有创操作应暂停华法林，非心脏外科手术前停药手术或有创操作应暂停华法林，非心脏外科手术前停药5 d5 d，术前，术前应使应使INR1.3INR1.5INR1.5可考虑小量应用维生素可考虑小量应用维生素K K1 11-2mg1-2mg，使，使INRINR正常。正常。低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂量华法林。恢复常规剂量华法林。中高危血栓风险者，建议用肝素桥接治疗，一般术前中高危血栓风险者，建议用肝素桥接治疗，一般术前2424小时给予最小时给予最后一剂低分子肝素

27、，静脉应用普通肝素的患者，术前后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患者，术前4h4h停用。停用。需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量维生素需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量维生素K K1 1(2.5-5mg)(2.5-5mg)，输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的，输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。抗凝疗效。口服抗血小板药物患者的围术期处理口服抗血小板药物患者的围术期处理发生心脏事件低危患者，术前发生心脏事件低危患者，术前7d7d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 24 小时充分止血后重新用药；小时充分止血后重新用

28、药；心脏事件高危患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用心脏事件高危患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用5-10d5-10d；CABGCABG手术患者术前可不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷手术患者术前可不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷5-10d5-10d；CABGCABG若术前停用阿司匹林，建议术后若术前停用阿司匹林，建议术后6-48h6-48h重新开始用药。重新开始用药。5.5.老年人围术期新发房颤的治疗老年人围术期新发房颤的治疗处理目标是控制心室率处理目标是控制心室率,血流动力学稳定房颤多数于术后血流动力学稳定房颤多数于术后24h24h自动转复自动转复应注意有无潜在的心肺血管病、药物中

29、毒或代谢紊乱等，围术期还应注应注意有无潜在的心肺血管病、药物中毒或代谢紊乱等，围术期还应注意纠正可能引起房颤的诱因。意纠正可能引起房颤的诱因。非心脏手术中非心脏手术中-受体阻滞剂和受体阻滞剂和NDHP-CCBNDHP-CCB是控制房颤心室率的主要药物。是控制房颤心室率的主要药物。洋地黄类药物仅对有慢性心衰的患者作为一线用药洋地黄类药物仅对有慢性心衰的患者作为一线用药围术期应用围术期应用-受体阻滞剂、胺碘酮预防和受体阻滞剂、胺碘酮预防和/或治疗术后房颤效果明确或治疗术后房颤效果明确症状明显或心室率很难控制的房颤患者中需要房颤复律症状明显或心室率很难控制的房颤患者中需要房颤复律,可直流电转复可直流

30、电转复,亦可应用胺碘酮或伊布利特进行药物转复。亦可应用胺碘酮或伊布利特进行药物转复。心脏术后发生房颤若持续心脏术后发生房颤若持续48h48h以上以上,最好应用肝素类或华法林抗凝治疗最好应用肝素类或华法林抗凝治疗非心脏手术非心脏手术心脏手术心脏手术6.6.老年房颤患者合并慢性心衰的治疗老年房颤患者合并慢性心衰的治疗心室率控制心室率控制受体阻滞剂是一线用药，但须用于血液动力学稳定患者受体阻滞剂是一线用药，但须用于血液动力学稳定患者若效果不佳，加用洋地黄类若效果不佳，加用洋地黄类应根据肾功能调整剂量应根据肾功能调整剂量并监测洋地黄中毒表现及药物浓度并监测洋地黄中毒表现及药物浓度胺碘酮可用于血流动力学

31、不稳定患者的心室率控制胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者的心室率控制非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB如地尔硫卓也可用于心衰伴快速房颤，但因如地尔硫卓也可用于心衰伴快速房颤，但因负性肌力作用，慎用负性肌力作用，慎用节律控制节律控制对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，若药物治疗无反应，可考虑电转复治疗，若药物治疗无反应，可考虑电转复治疗心功能心功能NYHA III,IV级或近级或近1个月出现过失代偿心衰的患者，只个月出现过失代偿心衰的患者，只限于用胺碘酮，不建议用限于用胺碘酮，不建议用类抗心律失常药类抗心律失常药难治性症状性房颤合并心衰的患者可考虑导管消融。难治性症状性房颤合并心衰的患者可考虑导管消融。谢谢 谢！谢！