1、 中南大学湘雅三医院麻醉科湘雅移植医学研究院麻醉科李世忠教授Professor Li Shi zhongDepatrment of AnesthesiologyThird Xiangya Hospital&XiangyaTransplantation Medical AcademyCentral South University一、循环不稳定因素：1、终末期肝病、晚期肝硬化病人凝血机能紊乱；2、阻断下腔静脉、门静脉置回心血量锐减；3、肝移植较一般手术出血量明显增多；4、某些病人术中需放腹水；5、再灌注综合(RPS)等。二、预防与治疗措施：1、监测凝血机能，补充凝血因子，肝移植术中成份输血十分重
2、要(见后面)；2、完全或大部分阻断下腔静脉时需静脉转 流，避免无肝期血流动力学的明显改变；3、根据失血量(出入量记录+血常规Hb、Hct等)及时适量输血；术前开放两条以上外周静脉通道，加上双腔以上CVP管道；4、放腹水原则：先慢后快，先用血管活性药物后加快输液量，扩容以胶体为主；5、关于RPS见下节。一、监测项目进展 1、ECG；2、IBP；3、SpO2；4、CVP;5、T(鼻咽与肛温)；6、尿量；7、血气分析及血糖；8、ETCO2;9、肝肾功能；10、Swan-Ganz导管(CO、PCWP、SVR、PVR)；11、TEE；12、多谱勒肝肾血流测定；13、凝血机能(TEG、Sonoclot和凝
3、血机能测定仪)；14、术中神经系统监测(BIS和AEP)。二、麻醉深度的调节。手术初始切皮、腹腔探查时需足够麻醉深度；随手术时间延长，特别是无肝期应根据生命体征、双频指数(BIS)、听觉诱发电位(AEP)等调整吸入性麻醉药物，麻醉性镇痛药及肌松药的剂量。一、1983年starzl首先提出无肝期采用静脉静脉转流技术。用于减少无肝期下腔静脉和门静脉阻断期间下肢及内脏淤血，稳定循环及保护肾功能。目前肝移植术特别是背驮式肝移植是否采用静脉转流技术仍有争议，我院从2003年底开始采用MARS人工肝静脉转流(股静脉和颈内或颈外静脉，流量0.5L/min)技术，即有利于稳定无肝期的循环，又起到人工肝的作用。
4、二、静脉静脉转流适应证：1、预计病人术中循环极不稳定，特别是术中需完全阻断下腔静脉，无肝期60min。2、CI2.4，EF18mmHg。3、术前肾功能不全，肝肿瘤过大或累及下腔静脉。4、阻断下腔静脉和门静脉10min内循环剧烈变化。三、体外静脉转流与非体外静脉转流。有人提出无肝期应用体外与非体外静脉转流两种方法。所谓非体外静脉转流即在下腔静脉阻断初始阶段快速输入5001000ml胶体液，间断使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)调至5-8ug/kg/min或泵注去甲肾上腺素(Norepinephrine)0.010.1ug/kg/min。四、改良式体外静脉静脉转流术1、经皮穿刺颈内静脉及
5、股静脉导管置入，连接离心转流泵和变温器，术中仅行股静脉至颈内静脉转流。2、对肝肾综合证(HRS)病人，转流回路中安装血滤或超滤装置，术中行肾替代治疗(RRT)。3、改良技术的核心是：A、体外膜肺氧合治疗(ECMO)；B、连续肾替代治疗(CRRT)；C、体外循环全身热疗(Extracorpereal Whole Body Hyperthermia,EWBH)。一、历史与现状1、历史：大量输血，陈旧血，很少考虑成份输血问题。2、现状：输血量虽较大，但注重新鲜血及凝血因子的补充，原则为“缺什么，补什么”。二、成份输血的重要性1、拟做肝移植手术的病人术前多有凝血因子缺乏、凝血机能紊乱。2、手术时间长，
6、加上无肝期低温及新肝期(肝功能尚未全面启动)等诸因素，凝血因子合成障碍。3、手术出血量大，大量输血导致稀释性血小板减少。4、无肝期低温使凝血酶活性降低，更应注重凝血因子的补充。三、肝移植常需下列成份血及凝血因子 新鲜全血、RBC、血小板(Plt)、新鲜冰冻 血浆(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)、纤维蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原复合物(Prothrombin Complex)、重组活化凝血因子诺其(Nonoseven)。为节约用血，非恶性肿瘤或无腹腔感染病人可采用自体血回输技术。新肝期最初5分钟内某些病人出现短暂低血压及心率减慢，即为RPS。原因：1、全身血液再分布；2、新肝内的冷灌注液；3、酸中毒；4、低钙血症和或高钾血症。有人发现尚与心脏低温导致心肌收缩力减弱有关。RPS防治方法：1、新肝期前纠正电解质紊乱，特别是低钙高钾；2、新肝期前纠正酸中毒，提高碱剩余(BE)值；3、肝血流恢复前放出一定量供肝和门静脉的血液(钾和温度)；4、新肝期前适当提高平均动脉血压；5、尽量缩短无肝期时间；6、短期内在容量充足的前提下仍存在明显低血压时可使用强心药物肾上腺素(Adrenaline)。
