肠外营养药物的特点及其规范调配课件.ppt

1、肠外营养药物的特点肠外营养药物的特点及其规范调配及其规范调配一、静脉营养药物的特点一、静脉营养药物的特点二、影响肠外营养液稳定性因素二、影响肠外营养液稳定性因素三、全静脉营养液的配置操作规程三、全静脉营养液的配置操作规程人体所必需的营养素：人体所必需的营养素：一、静脉营养药物的特点碳水化合物 脂肪 蛋白质 维生素 矿物质 （常量元素+微量元素）水 葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 维生素 矿物质、电解质及微量元素 水 营养类营养类制剂制剂 体重下降体重下降 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 肠粘膜屏障的改变肠粘膜屏障的改变 并发症增加并发症增加 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 住院时间延长住院时间延长 心肌功

2、能改变心肌功能改变 治疗费用增加治疗费用增加 免疫功能下降免疫功能下降 死亡率上升死亡率上升 药代动力学改变药代动力学改变 营养的重要性营养的重要性 营养不仅是供给能量，尚有营养不仅是供给能量，尚有免疫调节、减轻氧化应激、降免疫调节、减轻氧化应激、降低炎症反应、维护胃肠功能和低炎症反应、维护胃肠功能和结构，改善患者的生存率等作结构，改善患者的生存率等作用。用。因此，有人建议将因此，有人建议将“营养支营养支持持”改为改为“营养治疗营养治疗”。但也。但也有认为有认为“治疗治疗”的范畴有限。的范畴有限。2009年美国肠外肠内营养学年美国肠外肠内营养学会指南就用了会指南就用了“营养支持治营养支持治疗疗

3、”。营养不良的发生营养不良的发生 营养不良常指的是起因于营养不良常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的，但也损耗营养素所造成的，但也可能包含由于暴饮暴食或过可能包含由于暴饮暴食或过度地摄入特定的营养素而造度地摄入特定的营养素而造成的营养过剩。成的营养过剩。营养不良继发于一些心理营养不良继发于一些心理与疾病的原因。住院病人尤与疾病的原因。住院病人尤其危重病人经常发生营养不其危重病人经常发生营养不良，住院病人营养不良发生良，住院病人营养不良发生率可达率可达30%-50%。营养不良于许多医疗问题营养不良于许多医疗问题有关。有关。营养不良的后果营养不良的后果营

4、养诊疗营养诊疗营养筛查营养筛查为发现和分为发现和分类有营养风险的病人。类有营养风险的病人。通过营养筛查和评定，识别患者有通过营养筛查和评定，识别患者有否存在营养风向。否存在营养风向。营养评定营养评定评估营养状评估营养状态，发现存在营养不良态，发现存在营养不良风险的病人。风险的病人。营养干预营养干预对营养上存在对营养上存在的问题进行相应改进的对的问题进行相应改进的对策。策。欧洲肠外肠内营养学会指南（欧洲肠外肠内营养学会指南（ESPEN）中华医学会肠外肠内营养学分会指南（中华医学会肠外肠内营养学分会指南（CSPEN）中国医师协会营养医师专业委员会中国医师协会营养医师专业委员会指南主要来源美国肠外肠

5、内营养学会指南（美国肠外肠内营养学会指南（ASPEN）早期营养干预是早期治疗的一部分 肠内营养（enteral nutrition，EN）：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其其他各种营养素的营养支持方式。决定于时间长短、精神状态和胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种。EN肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）060501020304经静脉途径供应所需要的营养要素，包括经静脉途径供应所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。基酸、维生素、电解质及微量元素。作为手术前后及危

6、重患者的作为手术前后及危重患者的营养支持在我国目前仍是主营养支持在我国目前仍是主要营养支持方式。要营养支持方式。分 全 肠 外 营 养（分 全 肠 外 营 养（t o t a l parenteral nutrition，TNP 全部营养从肠外供给）全部营养从肠外供给）和部分补充肠外营养。和部分补充肠外营养。给药途径：周围静脉和中心静脉。给药途径：周围静脉和中心静脉。不同系统的不同系统的PN：多瓶串输，隔膜：多瓶串输，隔膜袋，全营养混合液（袋，全营养混合液（TNA）或全合）或全合一（一（All-in-One）。）。适应症：胃肠道瘘、短肠综合适应症：胃肠道瘘、短肠综合征、肾衰竭、大面积烧伤、严征

7、、肾衰竭、大面积烧伤、严重的创伤、感染、急性胰腺炎重的创伤、感染、急性胰腺炎等；另有些作为辅助治疗。等；另有些作为辅助治疗。PNTPN即不经口也不经胃管或胃即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养肠造口，而是经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营液来供应患者所需要的全部营养物质。养物质。TPN处方主要包括葡萄糖、处方主要包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。电解质及微量元素等成分。全胃肠外营养（TPN）糖糖 类类 主要热能来源，每克葡主要热能来源，每克葡糖 糖 代 谢 可 产 热 量糖 糖 代 谢 可 产 热 量4.1KCal。TPN处方

8、中含处方中含量为量为5%25%。对于创伤应激和糖尿病对于创伤应激和糖尿病患者行患者行TPN支持时需加用支持时需加用外源胰岛素，一般用量外源胰岛素，一般用量48克：克：1IU胰岛素。胰岛素。高浓度（高浓度（25%，50%）葡糖糖渗透压高，对静脉葡糖糖渗透压高，对静脉壁刺激大，不能经周围静壁刺激大，不能经周围静脉输入。利用限度脉输入。利用限度5mg/（kgmin）。）。脂肪乳脂肪乳 高能物质，每克氧化高能物质，每克氧化产 热产 热 9.3 K C a l，20%30%的非蛋白的非蛋白热量，应激状态可达热量，应激状态可达5 0%。颗 粒 直 径。颗 粒 直 径 0.6m，几乎无渗透压，几乎无渗透压并

9、发症，脂肪乳剂最大并发症，脂肪乳剂最大用量为用量为2 g/（kgd）。）。鱼油（鱼油（-3脂肪酸）：脂肪酸）：具有调节免疫功能、减具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。板聚集等功能。氨基酸氨基酸 是肠外营养的唯一氮是肠外营养的唯一氮源，成人的氨基酸基础源，成人的氨基酸基础需要量（需要量（0.81.0 g/（kgd）。人体所需）。人体所需氨基酸可分为必需、半氨基酸可分为必需、半必需和非必需氨基酸三必需和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮类。为使人体保持正氮平衡，所输氨基酸输液平衡，所输氨基酸输液中必须含有各一定比例中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需的复方

10、制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氨基酸与必需氨基酸总氮之比为氮之比为2:1或或3:1。TPN推荐推荐0.61.5 g/（kgd），最大剂量，最大剂量2 g/（kgd）。热量与。热量与氮 之 比（热 氮 比）为氮 之 比（热 氮 比）为（10050）：）：1。谷氨酰胺谷氨酰胺 在组织中含量丰富，在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二水溶性差，目前应用二肽

11、物质（丙氨酰肽物质（丙氨酰-谷氨酰谷氨酰胺）。渗 透 压：胺）。渗 透 压：921mOsmol/L，pH：5.46.0。维生素维生素 在体内作为辅酶或辅在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代谢过基的组成成分参与代谢过程，使机体各有关生化反程，使机体各有关生化反应能正常进行。应能正常进行。分脂溶性和水溶性两分脂溶性和水溶性两大类。机体无水溶性维生大类。机体无水溶性维生素储备：短期禁食（素储备：短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生周）不会产生脂溶性维生素。现在常用于素。现在常用于TPN的多的多数为复合维生素制剂。数为复合维生素制剂。电解质电解质 最常用的有最常用的有10%KCL和和10%NaCl。成

12、人每天。成人每天输入量分别为输入量分别为Na+40160mmol，K+60100mmol。微量元素微量元素 长期长期TPN支持的患者可支持的患者可因微量元素的摄入不足因微量元素的摄入不足而导致机体不适。现在而导致机体不适。现在使用的一般为多种微量使用的一般为多种微量元素的复合制剂。元素的复合制剂。TNA的优势全部营养物质经混合后同时均匀的输入体内，最接近生理条件，有利于更好的代谢和利用，发挥节氮作用。高浓度葡萄糖被稀释后可周围静脉输注，避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂输入过快产生不良反应。各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。“三升”袋壁薄质软，在大气

13、挤压下形成全封闭输液系统，减少了气栓的发生。无菌操作混合调配，避免微生物的污染。患者每天所有营养“一袋式”输注，减轻护士工作量。二、影响肠外营养液稳定性的因素电解质及微量元素电解质及微量元素葡萄糖与葡萄糖与pH调配顺序调配顺序温度与时间温度与时间包装容器包装容器其他药物其他药物其他其他nTNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚。n阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。n当Na+K+150mmol/L时导致脂肪乳剂破乳。n当Ca2+1.7mmol/L、Mg2+3.4mmol/L时可引起脂肪乳立即破乳和沉淀。电解质与微

14、量元素电解质与微量元素1磷制剂和钙制剂的配伍磷制剂和钙制剂的配伍 为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与钙离子结合，形成不溶于水的磷酸钙沉淀，从而氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与钙离子结合，形成不溶于水的磷酸钙沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙磷量。可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙磷量。因此，磷制剂和钙制剂应先经充分稀释之后才能混合。因此，磷制剂和钙制剂应先经充分稀释之后才能混合。葡萄糖与葡萄糖与pH2TPN中含葡萄糖5%25

15、%时，脂肪乳剂至少在24h内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。葡萄糖浓度达50%时，几乎所有脂肪颗粒军凝聚，一部分颗粒表层受破坏，且颗粒间的空隙消失葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡又必须在适合的浓度范围3.3%23%，最好15%。n当pH 5.0时，脂肪微粒将发生聚集、变色n原因：由于pH下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性（TNA pH最佳范围在56）。葡萄糖为酸性液体，其pH为3.55.5，而脂肪乳剂的pH在8.0左右，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH的极速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。由于脂肪乳粒表面磷脂带负电荷，电解质中一价或二价离子与之结合并中和，致

16、使颗粒聚集或合并，导致乳剂破坏，故电解质与脂肪乳不能直接混合。葡萄糖与氨基酸混合后，最后加入脂肪乳。调配顺序调配顺序3温度升高，脂粒的运动增强，其相互碰撞机会增多，易发生集聚。有研究发现，TNA液在室温（1826）下36h稳定，但在室温下48h或35下12h脂粒开始聚集和融合，在4下冷藏72h或于室温下放置48h，则会出现脂肪微粒破坏。放置的温度和时间放置的温度和时间4n聚氯乙烯（PVC）袋可释放出增塑剂，它对脂肪微粒有破坏作用，但在室温24h内，其释放量很少，不致引起有害作用。nPVC容器对某些药物有吸附作用。n乙烯乙酸酯袋对脂肪乳剂的稳定性无影响，但其价格较高。包装容器的影响包装容器的影响

17、5氨基酸的作用u氨基酸分子因其结构特点能接受或释放氢离子，形成正或负分子，因而具有缓冲和调节pH的作用。u氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。其他药物影响其他药物影响6有报道，对二合一（含糖或氨基酸）肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B、碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和浑浊等。另一实验，对三合一（含糖、氨基酸和脂肪乳剂）肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的不相容与二合一是不同的，表明在一

18、个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的通道中投给其他药物。如必须经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%灭菌盐水冲洗输液管道。其他其他7在患者所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。在患者所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如：过多的光热可以启动不相容的发生，病人的体温及例如：

19、过多的光热可以启动不相容的发生，病人的体温及pH值较值较肠外营养液高时，不相容性发生的几率也增加。肠外营养液高时，不相容性发生的几率也增加。三、全静脉营养液的配置操作规程TNA的质量要求的质量要求TPN规范化的处方设计规范化的处方设计的基本要求的基本要求 pH值应调节在体液缓冲能力值应调节在体液缓冲能力范围内，健康人细胞外液的范围内，健康人细胞外液的pH值为值为7.4。适当的渗透浓度，。适当的渗透浓度，血浆渗透浓度是由血浆中的各血浆渗透浓度是由血浆中的各种粒子产生的一种多溶剂的吸种粒子产生的一种多溶剂的吸附力，一般为附力，一般为280320mOsm/L，若输液，若输液的渗透浓度过高，可引起静脉

20、的渗透浓度过高，可引起静脉炎及静脉栓塞。炎及静脉栓塞。必须无菌，无致热源。不溶必须无菌，无致热源。不溶性微粒不能超过国家规定。性微粒不能超过国家规定。无毒性，不能含有可引起过无毒性，不能含有可引起过敏反应的异性蛋白。敏反应的异性蛋白。每个处方液体总量每个处方液体总量1500ml，但但3000ml。混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%23%。pH值维持在值维持在5.06.0，氨基酸浓，氨基酸浓度度2.5%。电解质浓度不过量，电解质浓度不过量，Na+100mmol/L、K+50mmol/L，Ca2+1.7mmol/L，Mg2+3.4mmol/L。PPT模板下载： PPT模板

21、下载： LOGO第三层面第一层面第二层面TPN处方审核处方审核审查审查TPN处方配伍禁忌处方配伍禁忌脂肪乳安全性、脂肪乳安全性、pH、渗透压、渗透压审查审查TPN处方合理性、经济学、处方合理性、经济学、糖脂比、热脂比糖脂比、热脂比根据患者个体化审核根据患者个体化审核体重、疾病、输注途径体重、疾病、输注途径PPT模板： PPT课件： 一般一袋TPN中包含了患者一天所需的营养成分，患者一天只需一袋TPN就足够。如处方中出现多份TPN处方则应通知医生更改。2、完整性审查 一般每份TPN处方中都包含有糖、脂肪乳、氨基酸、胰岛素等成分，如果缺失，则应与医生联系确认是病人真的不需要还是处方错误。3、TPN

22、处方的合理性审核 TPN中葡萄糖浓度是否过高 糖脂比是否合理 氨基酸选择是否合理 丙氨酰谷氨酰胺浓度是否合理 维生素是否重复使用 阳离子浓度是否过高 常规更衣、洗手。配置前将所有物品准备齐全，避免因人员走动而增加污染的机会。用75%乙醇擦拭层流台表面。严格检查EVA营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管带是否密闭、有无破损。设备：需要水平层流台创造局部百级净化环境。环境：温度应控制在1 8 2 6 ，湿 度 为40%65%。压差：混合调配间气流定向流动应有持续新风送入，并维持正压差，每天检查一次记录。为了防止注射器中产生沉淀，对微量元素、水溶性维生素、脂溶性维生素、磷酸盐溶液剂、其他电解质

23、溶液的注射器分别单独使用并标注清楚，且根据药品选用合适型号的注射器。调配前准备调配前准备无菌要求无菌要求注射器要求注射器要求 重力法 真空法 全控法TPN调配方法为保证混合液中物质的稳定性和相容性，混合调配顺序极为重要。全静脉营养液的配置操作规程：按一定顺序混合配制，才能保证混合液中物质的稳定性和相容性。TPN调配总原则以及调配顺序混合调配顺序一水溶性维生素溶解后加入葡萄糖输液中，但此过程中需注意避光。混合调配顺序二混合调配顺序三钙剂和磷酸盐应分别加到不同的溶液中稀释，以免出现磷酸钙沉淀。将磷酸盐、胰岛素加入其它葡萄糖溶液中，并充分震荡混匀。混合调配顺序四混合调配顺序五最后将脂肪乳液混入静脉营

24、养输液袋后，边注入边晃动营养袋，充分混匀。将袋子中多余的空气排出后关闭输液管夹，套上无菌帽。混合调配顺序六将电解质溶液分别加入葡萄糖及氨基酸液内：将不含磷酸盐的电解质（如 N a+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入葡萄糖、葡萄糖氯化钠溶液中，充分混匀，避免局部浓度过高。将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中，脂肪乳剂有保护维生素免受因紫外线照射而发生降解的作用。将脂溶性 维 生 素（如维他利匹）溶解到水溶性维生素（如水乐维他）中充分混匀后加入到脂肪乳中混匀。将葡萄糖和氨基酸混合到营养袋中：关闭营养袋的所有管夹，分别将输液管连接到葡萄糖和氨基酸中，悬挂在水平层流台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待

25、溶液全部流入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。充分混匀。调配好的TNA袋上贴上并注明病区、床号、姓名等的标签。签名后，传出配置间，由成品间药师检查核对。药师应仔细检查有无变色、浑浊、沉淀、渗漏等现象出现，如有及时处理。核对结束后，将静脉输液袋包装后放入最上层，避免挤压。按科室进行摆放，置于送药专用车。由专职工人送至各病区，与护士进行交接签名。病区在24h内使用完毕，避免阳光直射。TPN复核配送TPN稳定性 静脉营养液是细菌的良好培养基，TPN必须现配现用，室温输注应在24h输注完毕。如暂不输注可放置4冷藏箱内。输注前，室温下预热1小时。TNA输入途径 外周血管：肠外喂养的预期时间小于2周。中心

26、血管：肠外喂养的预期时间大于2周，可用作置管的外周静脉不足，有限制进液量的特殊需要，能进行中央静脉置管的操作TPN输注速度 应该从低速少量15ml/(kgh)开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防止时快时慢的滴注。严格遵守无菌操作技术的要求，所有操作均应在水平层流台上进行，保持处于“开放窗口”物品与高效过滤器之间无任何物品遮挡。不宜在普通病房调配TNA。为保证混合液中物质的稳定性和相容性，混合调配顺序极为重要钙剂和磷酸盐必须分别加在不同溶液中稀释。在混合调配时，不宜将电解质、微量元素与脂肪乳剂直接混合防止注射器中产生沉淀每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相得分离。严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与营养液同时或混合使用。不加脂肪乳的静脉营养输液袋要注意避光。全营养混合液应现用现配，暂不输注时，可保存4冰箱内，于输注0.51h取出待输（使用前贮存时间应小于24h，24h后可见沉淀生成）。使用前应观察TNA液是否出现沉淀或其他。每袋“三合一”营养液留取样本3天。总结：总结：