肺癌的靶区勾画肿瘤学基地讲课课件.ppt

1、肺癌放射治疗靶区的确定肺癌放射治疗靶区的确定朱正飞朱正飞复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院2014-9-222014-9-22何为靶区？何为靶区？何为靶区？何为靶区？何为靶区？何为靶区？GTVGTV与与CTVCTV是临床是临床-解剖解剖概念概念 ITVITV与与PTVPTV包含的是几何包含的是几何概念概念何为靶区？何为靶区？GTVGTV与与CTVCTV是临床是临床-解剖解剖概念概念 ITVITV与与PTVPTV包含的是几何包含的是几何概念概念肺癌的靶区确定肺癌的靶区确定 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,Non-small cell lun

2、g cancer,NSCLC)NSCLC)无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗的靶区确定根治性放疗的靶区确定N N2 2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定手术完全切除后术后放疗靶区确定 小细胞肺癌（小细胞肺癌（Small cell lung cancer,SCLC)Small cell lung cancer,SCLC)局限期局限期SCLCSCLC根治性放疗的靶区确定根治性放疗的靶区确定影响肺癌影响肺癌GTVGTV勾画的因素勾画的因素 肺部肿块和肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界紧密，难以分清边界

3、 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于对于CTCT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一难以统一 CTCT窗宽窗位选择的影响窗宽窗位选择的影响影响肺癌影响肺癌GTVGTV勾画的因素勾画的因素 肺部肿块和肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于对于CTCT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一难以统一 CT

4、CT窗宽窗位选择的影响窗宽窗位选择的影响增强扫描增强扫描CTCT增强扫描对靶区勾画的影响增强扫描对靶区勾画的影响复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题CTCT增强扫描对剂量计算的影响增强扫描对剂量计算的影响CT扫描C+C-勾画组织靶区轮廓C+和C-融合 复制至优化的治疗计划优化的治疗计划杨焕军，等杨焕军，等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7CTCT增强扫描对剂量计算的影响增强扫描对剂量计算的影响杨焕军，等杨焕军，等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7CTCT增强扫描对肺癌靶区勾画及剂量计算的影响增强扫描对肺癌靶

5、区勾画及剂量计算的影响复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题影响肺癌影响肺癌GTVGTV勾画的因素勾画的因素 肺部肿块和肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于对于CTCT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一难以统一 CTCT窗宽窗位选择的影响窗宽窗位选择的影响PETPET扫描扫描PETPET与与CTCT确定肿瘤体积的差异确定肿瘤体积的差异 测量测量21例伴肺不张的病人的

6、肿瘤体积：例伴肺不张的病人的肿瘤体积：VPET VCT 4 4例例 VPET PTVPTVCTCT原因原因PTVPTVPET PET PTV 10 mm有淋巴结转移的有淋巴结转移的127例中有例中有112例（例（88）有直径）有直径10 mm的淋的淋巴结巴结CHEST 2003;123:463N N分期分期：N N转移的转移的CTCT诊断诊断标准：最短径标准：最短径1cm1cm 淋巴结总数有转移无转移2.5为为PET阳性标准阳性标准 所有病人均接受纵隔镜检查，共检查所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结站淋巴结结果：结果：结论：结论：PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。

7、尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。纵隔淋巴结的诊断手段纵隔淋巴结的诊断手段Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:18PETPET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素 对于伴有肺不张和对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 虽然虽然PETPETCTCT对于淋巴结判断的准确性高于单用对于淋巴结判断的准确性高于单用CTCT，但仍但仍有一有一定的假阴性和假阳性率定的假阴性和假阳性率 PE

8、TPET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PETPET图像上的异常图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近区域与肿瘤实际大小最接近 PETPET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CTCT图像图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准

9、确性画的准确性 由于由于PETPET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性可能会影响靶区勾画的准确性J Nucl Med 2005;46:1342-8目的：目的：依据依据PET图像，采用图像，采用4种勾画方法所的出靶区的差异性种勾画方法所的出靶区的差异性材料和方法：材料和方法：25例病理确诊的例病理确诊的NSCLC，治疗体位下行，治疗体位下行CT和和PET检查检查 依据四种方法勾画形成依据四种方法勾画形成4个肿瘤

10、个肿瘤GTV GTVVis 依据依据CT报告，在报告，在PET图像上勾画图像上勾画 GTV2.5 取取SUV=2.5的所形成的区域的所形成的区域 GTV40 取最大取最大SUV的的40%作为界点所勾画的区域作为界点所勾画的区域 GTVbg 按照按照Ithreshold=(0.15 Imean)+Ibackground所取得界点所取得界点值所勾画形成的靶区值所勾画形成的靶区结果：结果：25例病人例病人GTV平均值平均值 GTV40 GTVbg GTVvis GTV2.5 53.6 cm3 94.7 cm3 157.7 cm3 164.6 cm3结论：结论：1）应用不同标准所勾画出的）应用不同标准

11、所勾画出的GTV大小是显著不一致的大小是显著不一致的 2）各单位需要结合自己机器的条件建立自己的勾画标准）各单位需要结合自己机器的条件建立自己的勾画标准J Nucl Med 2005;46:1342-8 不同阈值在最大横断面勾画的体积差异：不同阈值在最大横断面勾画的体积差异：不同阈值对不同阈值对18FFDGFDGPET/CTPET/CT图像中非小细胞肺癌靶区勾画影响的体内试验图像中非小细胞肺癌靶区勾画影响的体内试验 复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;62:98894目的：目的：评价应用评价

12、应用FDG PET的信息来确定的信息来确定NSCLC放疗靶区的准确性放疗靶区的准确性材料和方法：材料和方法：44例患者进入本研究（例患者进入本研究（I期期13例；例；II 10；IIIa 7；IIIb14）放疗的靶区确定依据放疗的靶区确定依据CT和和PET所提供的信息所提供的信息结果：结果：中位随访期为中位随访期为 16个月个月 全组患者的中位生存时间为全组患者的中位生存时间为 21 个月个月 全组中全组中11例（例（25%）患者出现局部复发，仅）患者出现局部复发，仅1例为放射野外的复发。例为放射野外的复发。结论：依据结论：依据FDG PET图像所确定的肿瘤放疗范围是可靠的图像所确定的肿瘤放疗

13、范围是可靠的影响肺癌影响肺癌GTVGTV勾画的因素勾画的因素 肺部肿块和肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于对于CTCT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一难以统一 CTCT窗宽窗位选择的影响窗宽窗位选择的影响什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？窗技术是窗技术是CTCT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一检查中用

14、以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术，包括窗宽（种显示技术，包括窗宽（window widthwindow width）和窗位（）和窗位（window window levellevel）。由于各种组织结构或病变具有不同的）。由于各种组织结构或病变具有不同的CTCT值，因此值，因此欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位，以获得最佳显示的窗宽和窗位，以获得最佳显示 窗宽是窗宽是CTCT图像上显示的图像上显示的CTCT值范围，在此值范围，在此CTCT值范围内的组织和值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。而病

15、变均以不同的模拟灰度显示。而CTCT值高于此范围的组织和值高于此范围的组织和病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差异；反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，异；反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，均以黑影显示，也无灰度差别。增大窗宽，则图像所示均以黑影显示，也无灰度差别。增大窗宽，则图像所示CTCT值值范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之间的灰度差别减少间的灰度差别减少 窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包窗位是窗的中心位置

16、，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包括括CT值范围的值范围的CT值也有差异值也有差异什么是窗位与窗宽？什么是窗位与窗宽？窗位与窗宽窗位与窗宽对肺癌靶区的影响对肺癌靶区的影响CTCT的窗位和窗宽对的窗位和窗宽对GTVGTV的影响的影响模拟的肺结节观察了模拟的肺结节观察了CT的窗位和窗宽变化对其的符合度的窗位和窗宽变化对其的符合度认为肺窗用窗宽认为肺窗用窗宽850HU和窗位和窗位-750HU时，测量的结果和时，测量的结果和实际模拟肿块的大小基本相一致实际模拟肿块的大小基本相一致 Clin Radiol 1993;47:421 本院所采用的条件：本院所采用的条件：窗宽窗宽1600HU和窗位和窗位-60

17、0HU 窗宽窗宽300HU和窗位和窗位20HU Radiother Oncol 2000;S39肺癌肺癌CTVCTV的确定的确定 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,Non-small cell lung cancer,NSCLC)NSCLC)无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定N N2 2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定 小细胞肺癌（小细胞肺癌（Small cell lung cancer,SCLC)Small cell lung canc

18、er,SCLC)局限期局限期SCLCSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定 可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶的亚临床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚临床转移可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVCTV无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定 可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶的亚临床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚临

19、床转移可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTVCTVNSCLCNSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTVCTV的确定的确定 7070例例 腺癌：腺癌：2.69mm2.69mm 鳞癌：鳞癌：1.48mm1.48mm 95%95%覆盖覆盖:腺癌腺癌8mm 8mm 鳞癌鳞癌6mm6mmInt J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24 NSCLCNSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTVCTV的确定的确定中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 2003;25:566-8 4343例例 95%95%覆盖覆盖:腺癌腺癌7mm

20、 7mm 鳞癌鳞癌5mm5mmNSCLCNSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTVCTV的确定的确定Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34 淋巴结直径淋巴结直径2mm,2mm,外放外放3mm3mm边界边界淋巴结直径淋巴结直径2mm2mm，边界，边界适当放大适当放大无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定 可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶的亚临床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚临床转移可能的引流淋巴结区域

21、亚临床转移CTVCTV传统放疗传统放疗亚临床病灶照射亚临床病灶照射50 Gy 纵膈纵膈 同侧肺门同侧肺门 如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区大体肿瘤加量至大体肿瘤加量至60-65 Gy选择性淋巴结照射选择性淋巴结照射传统放疗传统放疗亚临床病灶照射亚临床病灶照射50 Gy 纵膈纵膈 同侧肺门同侧肺门 如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区大体肿瘤加量至大体肿瘤加量至60-65 Gy选

22、择性淋巴结照射选择性淋巴结照射NSCLCNSCLC区域淋巴结转移的概率高区域淋巴结转移的概率高外科手术的研究显示，同侧肺外科手术的研究显示，同侧肺门及纵膈淋巴结清扫或取样非常门及纵膈淋巴结清扫或取样非常重要重要是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTVCTV-选择性淋巴结照射（选择性淋巴结照射（elective nodal elective nodal irradiation,ENI)irradiation,ENI)？常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有必要考虑不可见的亚临床灶必要考虑不可见的亚临床灶 若进行若

23、进行ENIENI，放疗体积增大，毒性反应增大，放疗，放疗体积增大，毒性反应增大，放疗剂量难以提高，得不偿失剂量难以提高，得不偿失 远处转移是远处转移是NSCLCNSCLC放疗后失败的重要原因，部分弱放疗后失败的重要原因，部分弱化了局控的价值化了局控的价值J Clin Oncol 2001;19:127-36 RTOG 9311RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或或外）外）179179例进入本研究例进入本研究 中位随访时间中位随访时间 1616个月个

24、月 3131例出现区域性复发例出现区域性复发 2828例有明确的复发部位记载例有明确的复发部位记载 1414例放射野外例放射野外 1212例放射野内例放射野内 2 2例放射野内和外例放射野内和外 9%9%（14/17914/179）发生在放射野外）发生在放射野外Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-28 N=200例例 III期期 NSCLC 随机分为随机分为 累及野（累及野（IF）或选择性淋巴结照射）或选择性淋巴结照射(ENI)治疗方法：治疗方法：2周期化疗周期化疗+放疗放疗+2周期化疗周期化疗,3DCRT 剂量：剂量：IF：68-74Gy(2Gy

25、/F)Vs.ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIP放射性肺损伤放射性肺损伤17%29%0.044局部失败局部失败41%49%NS淋巴结引流区域淋巴结引流区域7%Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 常规放射治疗常规放射治疗I期期NSCLC的疗效的疗效作者作者时间时间病人数病人数I 所有所有医学医学原因原因年龄年龄(岁岁)放疗剂放疗剂量量(Gy)放疗放疗次数次数5年生年生存率存率局部复发局部复发单独单独 所有所有区域区域复发复发远转远转单独单独 所有所有Noordijk198850 5084%7460

26、2016%Ns 70%026%26%Kaskowitz199353 5382%7363316%42%43%0NS 32%Talon 199060 77NS656030Sandler199077 7778%72603017%#43%43%NSNS NSCheung200092 10277%7252.520Graham199593 10370%676030Dosoretz1992106 15289%7445-751.8-2Krol1996108 10888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141 141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Mor

27、ita1997149 14983%7464.73222%NS 44%0NS 12%Gauden1995347 34764%70502027%Lung Cancer 2003;41:111#：3年生存率年生存率常规放射治疗常规放射治疗I期期NSCLC的疗效的疗效作者作者时间时间病人数病人数I 所有所有医学医学原因原因年龄年龄(岁岁)放疗剂放疗剂量量(Gy)放疗放疗次数次数5年生年生存率存率局部复发局部复发单独单独 所有所有区域区域复发复发远转远转单独单独 所有所有Noordijk198850 5084%74602016%Ns 70%026%26%Kaskowitz199353 5382%7363

28、316%42%43%0NS 32%Talon 199060 77NS656030Sandler199077 7778%72603017%#43%43%NSNS NSCheung200092 10277%7252.520Graham199593 10370%676030Dosoretz1992106 15289%7445-751.8-2Krol1996108 10888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141 141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita1997149 14983%7464.73222%NS 44%0NS 12%Ga

29、uden1995347 34764%70502027%Lung Cancer 2003;41:111#：3年生存率年生存率2年年3年年5年年总生存率总生存率22-72%17-55%6-42%肿瘤特异性生存率肿瘤特异性生存率54-93%22-56%11-43%局部复发率局部复发率20%-70%区域性复发率区域性复发率0%-3%远处转移率远处转移率12%-33%是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTVCTV-选择性淋巴结照射（选择性淋巴结照射（elective nodal elective nodal irradiation,ENI)irradiation,E

30、NI)？无论早期还是局部晚期照射范围策略一致无论早期还是局部晚期照射范围策略一致 照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射肺癌肺癌CTVCTV的确定的确定 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,Non-small cell lung cancer,NSCLC)NSCLC)无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定N N2 2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定 小细胞肺癌（小细胞肺癌（Small cell lung

31、 cancer,SCLC)Small cell lung cancer,SCLC)局限期局限期SCLCSCLC根治性放疗根治性放疗CTVCTV的确定的确定目前证据支持病理目前证据支持病理N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后手术完全切除后需要进行术后放疗需要进行术后放疗2014 NCCN指南指南N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定研究研究入组标准入组标准入组时间入组时间病人数病人数放疗技术放疗技术靶区定义靶区定义SEER2006II-III(T1-4N0-2)根治性切除术无术前放疗1988-20021987N2(1232 PO

32、RT)NANAANITA 2008I-IIIA NSCLC 根治性切除术切缘均阴性1994-2000224N2(116 PORT)化疗:118(48)观察:106(68)45-60Gy2Gy/FxNAScotti绿皮绿皮2010IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术无术前化疗1988-2004175(119 PORT)53Gy(46-66)2Gy/Fx2D/3D术前CT上显示并在大体病理标本上发现肿大的纵隔和同侧肺门淋巴结Lu Y红皮红皮2010III(T1-4N2)根治性切除术切缘均阴性无术前放化疗1998-2005183(104 PORT)50Gy(48-54)1.8-2Gy/Fx

33、72%是3D纵隔和同侧肺门淋巴结区域瘤床(若术中有壁层胸膜累及)Wang LH2011IIIA(T1-3N2)根治性切除术2003-2005221(96 PORT)60Gy/30Fx2D/3D隆突下淋巴结、同侧纵隔和同侧肺门区域Mantovani2012IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术2003-200866 PORT50.4Gy(50-54)1.8-2Gy/Fx均是3D支气管残端、同侧肺门、病理阳性淋巴结以及相邻规定的同侧LN站Shen 2013IIIa-pN2根治性切除2004-200966POCRT69POCT50.4Gy/28Fx均是3D同侧肺门和纵隔(包括隆突下区域)N2

34、N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定研究研究入组标准入组标准入组时间入组时间病人数病人数放疗技术放疗技术靶区定义靶区定义SEER2006II-III(T1-4N0-2)根治性切除术无术前放疗1988-20021987N2(1232 PORT)NANAANITA 2008I-IIIA NSCLC 根治性切除术切缘均阴性1994-2000224N2(116 PORT)化疗:118(48)观察:106(68)45-60Gy2Gy/FxNAScotti绿皮绿皮2010IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术无术前化疗1988-2004175

35、(119 PORT)53Gy(46-66)2Gy/Fx2D/3D术前CT上显示并在大体病理标本上发现肿大的纵隔和同侧肺门淋巴结Lu Y红皮红皮2010III(T1-4N2)根治性切除术切缘均阴性无术前放化疗1998-2005183(104 PORT)50Gy(48-54)1.8-2Gy/Fx72%是3D纵隔和同侧肺门淋巴结区域瘤床(若术中有壁层胸膜累及)Wang LH2011IIIA(T1-3N2)根治性切除术2003-2005221(96 PORT)60Gy/30Fx2D/3D隆突下淋巴结、同侧纵隔和同侧肺门区域Mantovani2012IIIA-IIIB(T1-4N2)根治性切除术2003

36、-200866 PORT50.4Gy(50-54)1.8-2Gy/Fx均是3D支气管残端、同侧肺门、病理阳性淋巴结以及相邻规定的同侧LN站Shen 2013IIIa-pN2根治性切除2004-200966POCRT69POCT50.4Gy/28Fx均是3D同侧肺门和纵隔(包括隆突下区域)N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定Keller S.Mediastinal lymph node dissection.In:Pearson FG(editors),Thoracic Surgery.NewYork:Churchill Livings

37、tone;2002,pp.106172N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定淋巴引流途径淋巴引流途径 A：右肺上尖段和后段。右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流

38、至气管旁淋巴结。沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。Theor Surg 1990;5:19N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率Cancer Radioth 2001;6:725-36 淋巴结淋巴结右上右上右中右中右下右下左上左上左下左下左肺左肺右肺右肺1L1L0.0320.0320.0130.0130.0110.0110.2020.2020.0490.0490.1250.1250.0190.019

39、1R1R0.2340.2340.1570.1570.0660.0660.0500.0500.0580.0580.0540.0540.1520.1522L2L0.0180.0180.0470.0470.0210.0210.1400.1400.0880.0880.1140.1140.0290.0292R2R0.2700.2700.1870.1870.1840.1840.0550.0550.0810.0810.0680.0680.2140.2144L4L0.0180.0180.0470.0470.0210.0210.1500.1500.1220.1220.1360.1360.0290.0294R4R

40、0.2340.2340.1750.1750.1900.1900.0450.0450.0710.0710.0580.0580.2000.2005 50.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0950.0950.0700.0700.0820.0820.0000.0006 60.0000.0000.0000.0000.0000.0000.050.0.050.0.0500.0500.0500.0500.0000.0007 70.1530.1530.1530.1530.2900.2900.1660.1660.2460.2460.2060.2060.1990.1998L8L0.000

41、0.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0050.0300.0300.0170.0170.0000.0008R8R0.0050.0050.0050.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0059L9L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0050.0050.0050.0000.0009R9R0.0050.0050.0050.0050.0200.0200.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0100.01010L10L0.0000.

42、0000.0000.0000.0000.0000.1500.1500.1200.1200.1350.1350.0000.00010R10R0.1370.1370.1050.1050.0870.0870.0120.0120.0310.0310.0220.0220.1090.10911L11L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.5000.5000.5950.5950.5480.5480.0000.00011R11R0.4100.4100.4550.4550.5500.5500.0000.0000.0000.0000.0000.0000.4720.472N2N2期期NSC

43、LCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定各层淋巴结阳性患者百分数各层淋巴结阳性患者百分数Strahlenther Onkol 2002;178:199208N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定本院的靶区建议：根据前述显示的文献数据，以及对本院的靶区建议：根据前述显示的文献数据，以及对72例右例右肺癌患者肺癌患者PET所显示的纵膈淋巴结转移情况确定所显示的纵膈淋巴结转移情况确定复旦大学附属肿瘤医院花永红课题复旦大学附属肿瘤医院花永红课题左肺肺癌：左肺肺癌：1R、1L、2R、2L、3、4R、4L、5、

44、6、7和和10-11L（不包括不包括3A，3P，8，9)右肺肺癌：右肺肺癌：1R、2R、3、4R、7和和10-11R（不包括不包括3A，3P，8，9和和1L，2L)分析分析IIIA(N2)期期NSCLC完全切除术后无术后放疗完全切除术后无术后放疗患者患者按照病人及复发部位分别计算按照病人及复发部位分别计算首次局部区域治疗失败模式首次局部区域治疗失败模式PORT CTV 范围的包括程度范围的包括程度野内复发野外复发野内、外复发局部区域复发：手术局部区域复发：手术残端、同侧肺门、纵残端、同侧肺门、纵隔区域淋巴结（除第隔区域淋巴结（除第一组胸腔内淋巴结）一组胸腔内淋巴结）N2N2期期NSCLCNSC

45、LC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定IIIA(N2IIIA(N2)期期NSCLCNSCLC完全完全切除术切除术后首次局部后首次局部区域复发区域复发规律及规律及其对术后放疗靶区范围的提示其对术后放疗靶区范围的提示复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题Organ Metastasis112(64.7%)LRF 29(16.8%)SLN6(3.5%)1(0.6%)10(5.8%)3(1.7%)LRF(31.2%)12(6.9%)173例患者的首次治疗失败模式例患者的首次治疗失败模式1.总体失败模式总体失败模式入组264例，随访到250例中位随访时间：

46、24月(1295)173例例(69.2%)：首次治疗失败：首次治疗失败119例(69%)：远处转移29例(17%)：局部区域复发25例(14%)：局部区域伴远处转移54例患者的中位局部区域复发时间：11.7月（6.8-16.6）N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全切除后术后放疗CTVCTV确定确定IIIA(N2IIIA(N2)期期NSCLCNSCLC完全完全切除术切除术后首次局部后首次局部区域复发区域复发规律及规律及其对术后放疗靶区范围的提示其对术后放疗靶区范围的提示复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题54例首次局部区域复例首次局部区域复发发48(

47、89%)例野内6(11%)例野内、野外同时复发6例野外复发患者特点：例野外复发患者特点：原发灶位于右侧肺癌均与野内复发同存大部分同时伴器官转移或SLN转移Loc.Pattern of LRFRUL#2R,#4R,#4L,#7RUL#2R,#3a,#6,SLNRUL#2R,#3a,SLNRLL#2R,#5,#6,brain and lung metastasesRLL#2R,#4R,#5,brain,lung and adrenal metastasesRUL#2R,#4R,#5,#7,SLN,vertebral metastasisN2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗手术完全

48、切除后术后放疗CTVCTV确定确定复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题复旦大学附属肿瘤医院冯雯课题左肺肺癌：左肺肺癌：残端，残端，2R、2L、3、4R、4L、5、6、7和和10-11L（不包括（不包括1，3A，3P，8，9)右肺肺癌：右肺肺癌：残端，残端，2R、3、4R、7和和10-11R （不包括（不包括1，2L，4L，3A，3P，5，6，8，9)Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88;1100-7肺癌的靶区确定肺癌的靶区确定 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer,Non-small cell lung cancer,NS

49、CLC)NSCLC)无手术参与的无手术参与的NSCLCNSCLC根治性放疗的靶区确定根治性放疗的靶区确定N2N2期期NSCLCNSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定手术完全切除后术后放疗靶区确定 小细胞肺癌（小细胞肺癌（Small cell lung cancer,SCLC)Small cell lung cancer,SCLC)局限期局限期SCLCSCLC根治性放疗的靶区确定根治性放疗的靶区确定局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的补充中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院中山大学肺癌研究中心中山大学肺癌研究中心陈陈 明明Cancer 2012;118:278-87

50、局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的补充Cancer 2012;118:278-87局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的补充Cancer 2012;118:278-87局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的补充Cancer 2012;118:278-87局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的补充Cancer 2012;118:278-87局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的补充Cancer 2012;118:278-87局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画的补充勾画的