肺部视触叩听课件.ppt

1、Physical Examination of the Chest肺部视诊肺部视诊 视诊方法视诊方法 视诊内容视诊内容呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸深度呼吸深度呼吸节律呼吸节律视诊方法视诊方法呼吸运动呼吸运动 腹式呼吸：男性、儿童腹式呼吸：男性、儿童 胸式呼吸胸式呼吸:女性女性（一）呼吸运动类型（一）呼吸运动类型 呼吸运动类型呼吸运动类型:呼吸运动类型的改变呼吸运动类型的改变胸式胸式 腹式腹式 肺、胸膜以及胸壁疾病肺、胸膜以及胸壁疾病 腹式腹式 胸式胸式 腹水、肝脾肿大腹水、肝脾肿大、妊娠后期妊娠后期 呼吸减弱或消失呼吸减弱或消失 局限性呼吸运动减弱或消失局限性呼吸运动减弱或消失 见于大

2、叶肺炎、肺结核、肺脓肿、见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。及局限性胸膜增厚或粘连等。一侧呼吸运动减弱或消失一侧呼吸运动减弱或消失 见于一侧的大量胸积液、气胸、广见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失双侧呼吸运动减弱或消失 见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中中枢神经病变枢神经病变等。等。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强大叶性肺炎

3、、胸膜炎大叶性肺炎、胸膜炎 肋骨骨折肋骨骨折 异常发现异常发现 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱大量腹水、肝脾极度肿大大量腹水、肝脾极度肿大腹腔巨大肿瘤、妊娠后期腹腔巨大肿瘤、妊娠后期异常发现异常发现 呼吸运动增强呼吸运动增强 双侧呼吸运动增强双侧呼吸运动增强 见于酸中毒大呼吸。见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动增强单侧呼吸运动增强 见于代偿性肺气肿等。见于代偿性肺气肿等。呼吸运动呼吸运动（二）呼吸困难（二）呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难:见于气管异物和上呼吸道肿瘤见于气管异物和上呼吸道肿瘤 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难:见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿见于支气管阻塞和阻塞

4、性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 见于肺部大面积疾病：炎症见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸大量气胸、大量胸腔积液等大量胸腔积液等“三凹征三凹征”:锁骨上窝锁骨上窝 胸骨上窝胸骨上窝 肋间隙肋间隙吸气性呼吸困难上呼吸道部分阻塞上呼吸道部分阻塞三凹征三凹征three depression sign可见吸气动作时间延可见吸气动作时间延长，出现长，出现“三凹征三凹征”，吸气时充盈明显之颈静吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。脉急速萎陷等。呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 呼气时间延长呼气时肋间隙膨出，呼气时间延长呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等。颈静脉怒张等。意义：支气管哮喘意义：支气管哮

5、喘 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 广泛性肺部病变，呼吸面积减少广泛性肺部病变，呼吸面积减少 吸气和呼气均感费力吸气和呼气均感费力 呼吸频率亦增加呼吸频率亦增加 呼吸困难的体位呼吸困难的体位 因其病因不同而因其病因不同而不同。常见的有不同。常见的有端坐呼吸，转卧端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平或折身呼吸和平卧呼吸三种。其卧呼吸三种。其可能的病因见下可能的病因见下表。表。端坐呼吸的患者端坐呼吸的患者 正常成人静息状态下，呼吸频率为正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次分，与脉搏的比率为次分，与脉搏的比率为1：4。体温每升高体温每升高1呼吸增加呼吸增加4次。次。新生儿呼吸频率约新生儿呼吸频

6、率约44次分，随年次分，随年龄增加而减少。龄增加而减少。呼吸频率呼吸频率 呼吸过速呼吸过速 呼吸频率大于呼吸频率大于20次次/分称为呼吸过分称为呼吸过速。速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。或胸腔积气等。呼吸频率大于呼吸频率大于35次次/分，则应考虑分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。呼吸过缓呼吸过缓 呼吸频率小于呼吸频率小于12次分称为呼吸次分称为呼吸过缓。过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药征、吗啡等麻醉

7、药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。呼吸增快呼吸增快 2424次次/分分 见于发热、贫血、甲亢、心见于发热、贫血、甲亢、心衰衰、胸水、气胸、胸水、气胸等等呼吸过缓呼吸过缓 12 吸，呼吸，呼/吸吸 2 2：1 1 异常：异常：潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne(Cheyne-Stokes)-Stokes)：见于脑炎见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等脑膜炎、颅内压增高等 间停呼吸间停呼吸(Biots(Biots)叹息样呼吸叹息样呼吸：见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等 呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸潮式呼吸（CheyneCheyne-Sto

8、kess-Stokess呼吸）呼吸）一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。呼吸。其周期可达其周期可达30秒到秒到2分钟，呼吸暂分钟，呼吸暂停时间为停时间为5到到30秒。秒。间停呼吸间停呼吸（BiotsBiots呼吸）呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。始的间停呼吸。这两种周期性呼吸都是由于呼吸中这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停

9、，此后缺馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，氧严重，CO2潴留到一定程度，才潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。弱或停止。这两种呼吸节律异常多见于中枢神这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终

10、前。发生在临终前。双吸气双吸气（抽泣样呼吸）（抽泣样呼吸）表现为一次呼吸周期中有连续两次表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。主要见于颅内压增高和脑疝前期。抑制性呼吸抑制性呼吸 呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气动作突然中断，呼吸一般较正常浅动作突然中断，呼吸一般较正常浅而快，患者多有痛苦表情。而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸叹息样呼吸 表现为一段正常的呼吸中插入一次表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。深大的呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症、精神紧张等功能见于神经官能症、精神

11、紧张等功能性疾病。性疾病。肺部触诊肺部触诊 触诊内容触诊内容 胸廓扩张度胸廓扩张度触觉语颤触觉语颤胸膜摩擦感胸膜摩擦感即呼吸时的胸廓动度。即呼吸时的胸廓动度。于胸廓前下部检查易获得，因该处于胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。胸廓呼吸时动度较大。胸廓扩张度胸廓扩张度胸廓扩张度胸廓扩张度 异常：异常：单侧扩张度降低：单侧扩张度降低：一侧一侧胸腔积液、气胸、肺不张等胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低：双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹 注意对称注意对称 方法方法 胸廓扩张度胸廓扩张度胸廓扩张度检查方法胸廓扩张度检查方法胸廓扩张度语音震颤语

12、音震颤（触觉语颤（触觉语颤,语颤）语颤）语音震颤是当被检查语音震颤是当被检查者发出声音时，声波者发出声音时，声波自喉部沿气管、支气自喉部沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，管及肺泡传至胸壁，所引起共鸣的振动，所引起共鸣的振动，可由检查者的手触动可由检查者的手触动及，又称及，又称触觉震颤触觉震颤或或语颤语颤。触觉语颤（语颤）触觉语颤（语颤）形成机制形成机制：被检查者发出的语音声波，被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为用手掌可触及，称为触觉触觉语颤（或语音震颤）语颤（或语音震颤）触觉语颤（语颤）触觉语颤

13、（语颤）两手掌或尺侧量缘两手掌或尺侧量缘 被检查者用同等强度被检查者用同等强度“一一”或或“啊啊”，两手，两手交替对比交替对比 前壁前壁侧壁侧壁后背后背 注意有无单侧、双侧或局注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失部的增强减弱或消失 检查方法：检查方法：方法：方法：1.1.手掌腹侧手掌腹侧 2.2.手掌尺侧手掌尺侧语 颤 Tactle fremitus顺顺 序序 上上 下下 内内 外外语 颤先上后下，先前后背，左右交替。先上后下，先前后背，左右交替。1.1.正常人语音震颤正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况肥瘦、胸廓发育情况等有关。等有关。一般说，女性的声

14、音一般说，女性的声音较弱而音调高，语颤较弱而音调高，语颤则较男性弱；成人较则较男性弱；成人较儿童强；肥胖者较瘦儿童强；肥胖者较瘦者弱。者弱。语颤的强弱语颤的强弱主要取决于主要取决于气管、支气气管、支气管是否通畅管是否通畅和胸壁、肺和胸壁、肺组织的传导组织的传导是否良好两是否良好两个条件。个条件。影响语颤的因素影响语颤的因素 在同一个人，右上胸及右肩胛间区在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。支气管粗短且直。前胸上部较下部强，因为上部距声前胸上部较下部强，因为上部距声带

15、近。带近。后胸下部较后胸上部强，因为后胸后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。上部骨骼肌肉较多且厚。影响语颤的因素影响语颤的因素正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、2.2.语颤的病理变化语颤的病理变化 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 ：肺泡含气量过多，如肺气肿；肺泡含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液、积气；大量胸腔积液、积气；严重的胸膜肥厚粘连；严重的胸膜肥厚粘连；胸壁皮下气肿。胸壁皮下气肿。语颤增强语颤增强 主要见于：主要见于：肺泡内炎症浸润形成肺组织实变，肺

16、泡内炎症浸润形成肺组织实变，如肺炎的实变期及肺梗塞；如肺炎的实变期及肺梗塞；肺组织内有靠近胸壁的大空洞，肺组织内有靠近胸壁的大空洞，声波在空洞内可产生共鸣，空洞周声波在空洞内可产生共鸣，空洞周围有炎症浸润，并与胸壁相连，有围有炎症浸润，并与胸壁相连，有利于声波传导，使语颤增强。见于利于声波传导，使语颤增强。见于肺结核空洞、肺脓肿空洞等。肺结核空洞、肺脓肿空洞等。Pneumonia Pleural EffusionPneumothorax胸膜摩擦感胸膜摩擦感 正常正常：无胸膜摩擦感无胸膜摩擦感 异常异常:胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到 两层皮革相互摩

17、擦的感觉两层皮革相互摩擦的感觉 触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音 三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等 呼气及吸气时均可呼气及吸气时均可触及触及胸膜摩擦感胸膜摩擦感，但有时只能在吸气但有时只能在吸气相触及。胸廓的下相触及。胸廓的下前侧最易触及，因前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。动度最大的区域。胸积液增多时，两层胸膜分离，则胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。摩擦感消失。摩擦

18、感最易触动摩擦感最易触动及和听到的部位及和听到的部位胸膜摩擦感检查方法胸膜摩擦感检查方法 两层膜中只两层膜中只有壁层胸膜有壁层胸膜上有痛觉感上有痛觉感受器，只有受器，只有当病变累及当病变累及壁层胸膜时壁层胸膜时才有胸痛。才有胸痛。双手掌置于被检查者双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检应嘱其咳嗽后，再检查一次。查一次。3.Percussion正常胸部叩诊音三、叩诊三、叩诊 用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。和直接叩诊法。叩诊方法将在实验课上学习，并进

19、叩诊方法将在实验课上学习，并进行练习。行练习。叩诊方法叩诊方法 一一.叩诊方法叩诊方法:间接叩诊间接叩诊:(1)(1)左手中指做扳指左手中指做扳指 (2)(2)右手中指叩指锤右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端叩击左手中指第二指节前端 (3)(3)叩诊时应以腕叩诊时应以腕.掌关节的活动为主掌关节的活动为主 (4)(4)叩击动作要灵活叩击动作要灵活.下迅速下迅速.富有弹性富有弹性 (5)(5)每次扣击每次扣击2323下下,在同一部位可叩打在同一部位可叩打2323次次 直接叩诊直接叩诊:二二.叩诊注意事项叩诊注意事项 1.1.病人的体位病人的体位:2.2.对医生的要求对医生的要求(1)(1)扳

20、指放法扳指放法(2)(2)检查顺序检查顺序 (3)(3)对比检查对比检查 直接叩诊直接叩诊：拳头拳头 指掌、手指并拢以指尖指掌、手指并拢以指尖叩 诊 手 法1.叩诊板：叩诊板：中指第一、中指第一、二指关节二指关节2.叩诊锤：叩诊锤：中指指端中指指端间接叩诊肺部叩诊肺部叩诊体位：体位：坐位或仰卧位坐位或仰卧位 叩诊顺序：叩诊顺序：先前胸先前胸再后背，先上再后背，先上后下，左右对比后下，左右对比 叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下 板指板指与肋间与肋间平行平行 叩诊背部时叩诊背部时 板指可板指可与脊柱平行与脊柱平行 叩诊的方法与顺序叩诊的方法与顺序 上上 下下 内

21、内 外外顺 序Order of percussion 影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素 叩诊力量叩诊力量 胸壁厚度胸壁厚度 胸腔内介质胸腔内介质 肺泡内含气量肺泡内含气量 肺组织弹性和张力肺组织弹性和张力影响胸部叩诊音的因素影响胸部叩诊音的因素 1.1.胸壁组织的厚度胸壁组织的厚度 皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。叩诊音则较清。2.2.胸壁骨骼的改变胸壁骨骼的改变 肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作

22、用增强，可使叩诊产生的振共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。进行定界叩诊。3.3.胸腔积液胸腔积液 影响叩诊振动的传导，因而叩诊音影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。变浊。4.4.胸泡内的含气量、张力及肺胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音泡弹性的改变均可影响叩诊音 如深吸气时，肺泡的张力增加，如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的音调低深呼气时，则叩诊音的音调低.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 1.正常肺部的叩诊音为正常肺部的叩诊音为清音清音。清音清音系肺泡有规则的共

23、鸣振动而形系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。持续时间较长。清音清音的强弱和音调高低与肺脏的含的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。的影响。2.胸部叩诊音的生理变异胸部叩诊音的生理变异 肺上叶体积较下叶小，含气量少，肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。上部较胸下部稍浊。右上叶较左上叶小，且位置低，故右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。左前第左前第3、4肋间

24、靠近心脏处，因受肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。心脏的影响故较右侧浊。右前胸第右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈诊音呈浊音浊音-相对浊音；相对浊音；浊音的声音短、声调高、响度弱浊音的声音短、声调高、响度弱。第第6肋骨以下的肝区则呈肋骨以下的肝区则呈实音实音-绝对绝对浊音；浊音；实音为高度的浊音实音为高度的浊音-最浊的浊音最浊的浊音。后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。其叩诊音较前胸浊。前胸左下胃泡区（前胸左下胃泡区（Traube鼓音鼓音区）的叩诊音呈区）的叩诊音呈鼓音鼓音；鼓音为一种音响较强，持续时间鼓音为一种音响较强，持续

25、时间较长的乐性音。较长的乐性音。前胸左下接近胃泡区的叩诊音前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，音调较高，近似鼓音近似鼓音。老年人有老年性肺气肿，其胸老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈部的叩诊音可呈过清音过清音-长清音。长清音。正常胸部叩诊音响及其生理变异正常胸部叩诊音响及其生理变异1.正常肺部叩诊音响正常肺部叩诊音响-清音清音2.正常肺部叩诊音生理变异正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊）右上比左上浊（4）背较前浊；）背较前浊；（5）右下近肝处浊；）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。）左前下近胃泡处鼓。胸部叩

26、诊音的分类胸部叩诊音的分类性质性质音调音调音响音响 时间时间正常分布正常分布异常出现异常出现清音清音正常叩诊音正常叩诊音鼓音鼓音胃泡区胃泡区气胸、肺内气胸、肺内大空洞大空洞过清音过清音介于上述两者之介于上述两者之间间肺气肿肺气肿浊音浊音与肺重叠的与肺重叠的实质脏器实质脏器肺组织含气减肺组织含气减少（肺炎等）少（肺炎等）实音实音实质脏器表实质脏器表面面胸腔积液、胸腔积液、胸膜增厚等胸膜增厚等 清音清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音实音（FlatFlat）:Muscles and Bones Muscles and Bones 浊音浊音（DullDull）:

27、over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）:over Stomachover Stomach 正常叩诊音分布-前胸 清音清音（ResonanceResonance）:LungLung 实音实音（FlatFlat）:Spinous Spinous Process Process and Scapulaand Scapula正常叩诊音分布-背部正常的胸部叩诊音正常的胸部叩诊音1.1.肺部叩诊音肺部叩诊音清音清音 2.2.肺组织覆盖心脏，肝脏肺组织覆盖心脏，肝脏 等实质脏器部位等实质脏器部位浊音浊音 3.3.左下胸部

28、左下胸部鼓音鼓音 4.4.心脏、肝脏心脏、肝脏实音实音 肺部定界叩诊肺部定界叩诊 肺上界叩诊肺上界叩诊肺前界叩诊肺前界叩诊肺下界叩诊肺下界叩诊肺下界移动范围肺下界移动范围肺的定界叩诊肺的定界叩诊 在正常人的肺尖部叩诊，可叩出在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约一条清音带，宽约46 cm，此清，此清音带即为肺上界，又称音带即为肺上界，又称Kronig峡。峡。右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。肉较发达，故右侧较左侧窄。1.1.肺上界肺上界 肺上界叩诊肺上界叩诊 正常肺尖上缘：正常肺尖上缘：锁骨上锁骨上4 46 6厘米厘米 一侧肺上界缩小：

29、一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核见于肺尖部结核 一侧肺上界增大：一侧肺上界增大：见于肺气肿见于肺气肿 叩诊方法叩诊方法 肺上界肺上界KronigKronig峡，前峡，前KronigKronig峡，后峡，后 肺上界缩小或消肺上界缩小或消失，见于肺尖部失，见于肺尖部位的结核、肿瘤位的结核、肿瘤（因含气量减少）（因含气量减少）和肺尖胸膜增厚。和肺尖胸膜增厚。肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。和气胸（单侧）。KronigKronig峡缩小，右峡缩小，右肺前界叩诊肺前界叩诊 叩诊方法叩诊方法 正常肺前界正常肺前界 左肺：胸骨旁线左肺：胸骨旁线46 肋间隙肋间隙 右

30、肺：胸骨右缘右肺：胸骨右缘2.2.肺前界肺前界 正常人的肺前正常人的肺前界相当于心脏界相当于心脏的 绝 对 浊 音的 绝 对 浊 音（实音）界。（实音）界。肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第第46肋间与胸骨旁线相重叠。肋间与胸骨旁线相重叠。左、右肺前界之间的浊音区扩大，左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。瘤及肺门淋巴结极度肿大。左、右肺左、右肺前界之间的前界之间的浊音区缩小，浊音区缩小，见于肺气肿。见于肺气肿。正常肺下界正常肺下界

31、：锁骨中线锁骨中线第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线第第8肋间隙肋间隙 肩胛下角线肩胛下角线第第10肋间隙肋间隙 脊柱旁线则脊柱旁线则-第第11胸椎棘突水平胸椎棘突水平肺下界叩诊肺下界叩诊 肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法肺下界叩诊方法 自上而下沿各垂直自上而下沿各垂直线线进行叩诊线线进行叩诊 由清音变为浊音由清音变为浊音处为肺下界处为肺下界项目项目锁骨中线锁骨中线腋中线腋中线肩胛线肩胛线肺下界肺下界6 6肋肋8 8肋肋1010肋肋胸膜胸膜8 8肋肋1010肋肋1111肋肋锁中六锁中六 腋中八腋中八 肩胛线肩胛线 十肋叉十肋叉肺下界改变肺下界改变 生理情况生理情况：体型、妊娠。体型、妊

32、娠。肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；妊娠后期可升高一肋间隙妊娠后期可升高一肋间隙 病理情况病理情况：两侧肺下界下降：两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气见于肺不张、肺纤维化、气 腹、腹水、腹腔巨大肿块、腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等肝脾肿大等肺下界移动度肺下界移动度 正常范围正常范围：约为约为6 68 8厘米厘米 意义：意义：一侧移动度减少：一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺

33、炎肺纤维化、胸膜粘连、肺炎 双侧移动度减少：双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿肺气肿 叩诊方法：叩诊方法：肺下界的移动范围肺下界的移动范围肺下界的移动范肺下界的移动范围即膈肌的移动围即膈肌的移动范围。范围。正常两侧肺下界正常两侧肺下界上下移动范围：上下移动范围：深呼吸时肺下界向上、向下各移动深呼吸时肺下界向上、向下各移动34cm；正常人肺下界移动的范围；正常人肺下界移动的范围为为68 cm。肺 底 活 动 度 测量记号之间的距离测量记号之间的距离 正常值：正常值：6-8(3-5)cm6-8(3-5)cm肺 底 活 动 度 肺下界的移动肺下界的移动范围小于

34、范围小于4cm4cm为为肺下界移动度减肺下界移动度减弱弱，见于：，见于：肺组织弹性减肺组织弹性减弱，如肺气肿等；弱，如肺气肿等；肺组织水肿和肺组织水肿和炎症；炎症；1 1 平静呼吸时肺下界平静呼吸时肺下界2 2 深吸气时肺下界深吸气时肺下界3 3 深呼气时肺下界深呼气时肺下界 肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；张等；局部胸膜粘连；局部胸膜粘连；大量腹水，腹腔巨大肿物；大量腹水，腹腔巨大肿物；膈粘连、膈麻痹；膈粘连、膈麻痹；胸腔大量积液或积气以及广泛胸胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。移动范

35、围出不能叩出。胸部的异常叩诊音胸部的异常叩诊音 正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。音。异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改变。壁的病理改变。异常叩诊音的性质和范围取决于病异常叩诊音的性质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。变的性质、大小和深浅。一般认为：一般认为：深部病变深部病变距胸部表面距胸部表面5cm以上；以上；小范围病灶小范围病灶直径小于直径小于3cm；小量胸腔积液小量胸腔积液小于小于300ml，常不，常不能发现叩诊音的改变。能发现叩诊音的改变。异常叩诊音有：异常叩

36、诊音有：肺部异常叩诊音肺部异常叩诊音 1 1病理性浊音：病理性浊音：肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的 肺脓肿等肺脓肿等 2 2病理性实音：病理性实音：胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等 肺部异常叩诊音肺部异常叩诊音3 3病理性鼓音病理性鼓音 （1 1）肺内较大空洞（一般肺内较大空洞（一般大于大于3 34cm4cm，且靠近，且靠近 胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤 或囊肿破溃后所形成的空腔或囊肿破溃后所形成的空腔 （2

37、2）气胸气胸 4 4过清音：过清音：又称过度反响又称过度反响 见于肺气肿者见于肺气肿者 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小机理：肺泡含气量多，肺泡张力小 鼓音鼓音 见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。洞，或囊肿形成的空腔。空腔的直径若大于空腔的直径若大于34 cm且靠且靠近胸壁则可叩出鼓音。近胸壁则可叩出鼓音。亦见于气胸。亦见于气胸。鼓音区鼓音区过清音过清音 过清音是一种音过清音是一种音响较强而音调较响较强而音调较低带有某些鼓音低带有某些鼓音性质的叩诊音，性质的叩诊音，常出现于肺张力常出现于肺张力减弱而含气量增减弱而含气量增多时，如肺气肿多时，如肺气肿等。

38、等。肺气肿患者肺气肿患者中等量胸腔积液的胸部叩诊音中等量胸腔积液的胸部叩诊音 中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、粘连者，取坐位时，在积液区叩诊粘连者，取坐位时，在积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音。显，多呈实音。中等量的胸腔积液是指中等量的胸腔积液是指500ml500ml以上，以上，在在X X线透视下液面在前第二肋间以线透视下液面在前第二肋间以下，在此之上为大量积液。下，在此之上为大量积液。积液上界呈一弓形线，该线的最积液上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下

39、方下降，腋后线上，由此向内下方下降，称称Damoiseau曲线。曲线。Damoiseau曲线的形成，一般认曲线的形成，一般认为系由于胸腔侧的腔隙较大，且为系由于胸腔侧的腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体该处的肺组织离肺门较远，液体受的阻力最小之故。受的阻力最小之故。Grocco三角区系由三角区系由Damoiseau曲曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线为第一条线，第二条线为肺下界线为第一条线，第二条线为脊柱，底线为健侧的肺下界。脊柱，底线为健侧的肺下界。其大小因积液量的多少而定。其大小因积液量的多少而定。Grocco三角的产生是因患侧积液三角的产生是因患

40、侧积液将纵隔推移向健侧和积液充盈的胸将纵隔推移向健侧和积液充盈的胸膜窦向健侧移动所致。膜窦向健侧移动所致。5.Abnormal sound Special areas on percussion in moderate hydrothoraxDamoiseaus curveGarlands triangle area(tympanitic dullness)Groccos triangle area(dullness)四四.听诊（听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。熟练掌握。(一一)听诊注意的几个问题听诊注意的几个问题

41、1.听诊体位听诊体位 2.听诊顺序：听诊顺序：(1)由肺尖开始，自上而下。由肺尖开始，自上而下。(2)前胸前胸 侧胸侧胸 背部背部 (3)左右对比，上下对比。左右对比，上下对比。3.呼吸运动：呼吸运动：4.听诊环境：听诊环境：直接将胸端放在皮肤上听诊；直接将胸端放在皮肤上听诊；皮肤汗液多时应擦净；皮肤汗液多时应擦净；室内温暖，安静。室内温暖，安静。(二二)肺部听诊音肺部听诊音 概念概念：呼吸时，气流进出呼吸道及呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为声音为。肺部听诊音肺部听诊音 正常呼

42、吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 附加音附加音 罗音罗音:(湿罗音、干罗音湿罗音、干罗音)听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音(三三)正常呼吸音正常呼吸音 肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds)支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds)支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds)支气管呼吸音支气管呼吸音机理机理:支气管湍流支气管湍流特点特点:呼气呼气强高长 “ha-ha”部位部位:喉喉、胸骨上窝胸骨上窝 背部背部 C C6 6、7 7T T1 1、2 2 肺泡呼吸音肺泡呼吸音机理机理:肺泡弹性的变化肺泡弹

43、性的变化 气流的变化气流的变化特点特点:吸气吸气长长强强高高 “fu-fu”部位部位:大部分肺野大部分肺野 影响肺泡呼吸音的因素：影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅呼吸深浅 肺组织的弹性肺组织的弹性 胸壁的厚薄胸壁的厚薄 年龄年龄 性别性别 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音bronchoresicular breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点特点 吸气音与似肺泡呼吸音吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同吸气相与呼气相大致相同 部位部位 胸骨旁胸骨旁1 1、2 2肋间肋间 肩胛间区肩胛间

44、区3 3、4 4胸椎胸椎(四四)异常呼吸音（病理性呼吸音）异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常性质变性质变化化(1)肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限：胸廓活动受限：呼吸肌疾病：呼吸肌疾病：支气管阻塞：支气管阻塞：肺部疾病：肺部疾病：胸膜疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：腹腔疾病：呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹肺泡弹 、(2)肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 运动后运动后 代谢亢进代谢亢进 严重贫血严重贫血 酸中毒酸中毒 部分肺疾部分肺疾呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹肺泡弹(3)呼气音延长呼气音延长 机理机理:肺泡弹性肺泡弹性降低降低 小气道狭窄小

45、气道狭窄 意义：意义：哮喘、肺气肿哮喘、肺气肿 (4)断续性呼吸音断续性呼吸音（齿轮呼吸音）（齿轮呼吸音）机理：机理：小的炎症灶或小支气管狭窄小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇吸气音不连续、短促不规则间歇现现象。象。意义：意义：肺炎、肺尖结核肺炎、肺尖结核 （注意：（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）与断续性肌肉收缩附加音鉴别）(5)粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅气流进出不畅 一种杂乱或不清晰一种杂乱或不清晰意义：意义：支气管炎、肺炎的早期支气管炎、肺炎的早期 2.异常支气管呼吸音

46、异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为支气管呼吸音，则为（管状呼吸音）管状呼吸音）支气管与病变部位相通支气管与病变部位相通。肺组织实变肺组织实变 （强弱与病变大小、部位、深浅有关）（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：意义：大叶性肺炎实变期、肺结核大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔肺内大空腔 意义：意义：肺脓肿，肺结核空洞肺脓肿，肺结核空洞 （3）压迫性肺不张压迫性肺不张 意义：意义：大量胸腔积液的上部大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征伊瓦氏征左肩胛下角左肩胛下角 叩浊，语颤增强。叩浊，语颤增强。3.异常支气管肺泡呼吸异常支气管肺泡呼吸机理：机理：

47、实变范围小与正常组织掺杂实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖实变部位深被正常组织遮盖意义：意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张炎的初期、压迫性肺不张(五五)罗音罗音（rale)干罗音干罗音 (rhonchi)湿罗音湿罗音(moist rale)干性啰音干性啰音 持续时间较长的乐性附加音。持续时间较长的乐性附加音。(1)机理机理 (2)分类分类 哨笛音哨笛音 鼾音鼾音 Mech.of Rhonchi机制机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音(哮鸣音)呼气相哮鸣呼气相哮鸣 哨笛音哨笛音(Whee

48、ze)(Wheeze)鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous)音调音调 高高 低低性质性质 乐音性乐音性 鼾鼾 声声部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管干 啰 音 的 分 类sonorousonorous s sibilantsibilant inspinsp exp.exp.（3）特点特点&持续时间较长持续时间较长&音调较高音调较高&吸、呼均可听到，以呼气为著吸、呼均可听到，以呼气为著&性质、强度、部位及数量易变换性质、强度、部位及数量易变换 双侧性双侧性:1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎2.2.支气管哮喘支气管哮喘3.3.心源性哮喘

49、心源性哮喘 局限性局限性:1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肿瘤肿瘤 临 床 意 义 2.湿湿啰啰音（水泡音）音（水泡音）(1)机理机理（2）分类）分类大水泡音大水泡音 coarsecoarse 中水泡音中水泡音 mediummedium 小水泡音小水泡音 finefine 捻发音捻发音 crepitus 机制：机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂

50、音裂音湿 罗 音Mech.of Moist Ralesbubble soundsbubble soundscracklescrackles1.1.断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 2.2.吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 3.3.部位比较固定和局限部位比较固定和局限 4.4.大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 5.5.咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分按支气管口径的大小和腔内渗出物按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为的多少分为:1.1.捻发音捻发音1.1.