胰岛素泵的应用(协和赵维纲)课件.ppt

1、PUMCH1基础量的建立和调整Basal RatesPUMCH2 调节空腹状态脂肪、碳水化合物、蛋白调节空腹状态脂肪、碳水化合物、蛋白质的合成和利用质的合成和利用 约占胰岛素全天总量的约占胰岛素全天总量的40-50%（正常（正常人）人）60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量患者需要在黎明时增加胰岛素用量PUMCH3建立基础量的方法建立基础量的方法1 从用泵前胰岛素剂量估计从用泵前胰岛素剂量估计 75%原剂量开始原剂量开始 逐渐增加至原剂量的逐渐增加至原剂量的8085%其中，一半用做基础量（其中，一半用做基础量（basal rates），），一半用做餐前大剂量（一半用做餐前大剂量（bolus）青春

2、期前的儿童，因为生长发育，需要青春期前的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，摄入更多热量，60%用于用于bolus，40%用于用于basal rates。PUMCH4建立基础量的方法建立基础量的方法2 按实际体重计算按实际体重计算 血糖控制满意时，给予血糖控制满意时，给予0.1-0.2u/kg 血糖控制很差时，给予血糖控制很差时，给予0.22u/kg 方法方法1与方法与方法2计算的基础量不同时，选计算的基础量不同时，选择较低的那个数值。择较低的那个数值。PUMCH5血糖控制的目标（血糖控制的目标（mg/dl）既往病史既往病史餐前血餐前血糖糖餐后餐后2小小时血糖时血糖睡前血睡前血糖糖无低血糖发

3、作无低血糖发作70-150140-18080-150无症状低血糖无症状低血糖及心血管疾病及心血管疾病80-160160-200100-160最近有严重低最近有严重低血糖发作血糖发作100-200180-220120-200PUMCH6调整基础量的原则调整基础量的原则 每次每次0.1u/hr 黎明现象明显时，可将基础量加倍，特黎明现象明显时，可将基础量加倍，特别是别是5Am7Am 常从划分常从划分4个时间段开始个时间段开始PUMCH7举例举例7Am10pm0.6u/hr10pm3Am0.4u/hr3Am5Am0.6u/hr5Am7Am0.8u/hrPUMCH8以下情况需要调整基础量以下情况需要调

4、整基础量 体重的显著变化体重的显著变化:增加或下降增加或下降5-10%以以上上 活动量的显著变化活动量的显著变化 低热量饮食低热量饮食(减肥减肥):basal rates10%-30%妊娠妊娠:3Am basal rates；黎明时；黎明时23倍（与倍（与3Am basal rates 比较）比较）PUMCH9 应激状态期间：通常需要增加应激状态期间：通常需要增加basal rates 月经：月经前月经：月经前basal rates，月经后可，月经后可能能 basal rates 合并其他影响胰岛素作用的药：强的松合并其他影响胰岛素作用的药：强的松 增加增加basal ratesPUMCH10

5、餐前大剂量和追加量的给予PUMCH11 开始泵治疗时，开始泵治疗时，40-50%basal rates 50-60%bolus 三餐前平均分配；三餐前平均分配；依据餐后依据餐后2小时血糖调整；小时血糖调整；餐前血糖受餐前血糖受basal rates和和bolus的共同的共同影响。影响。PUMCH12碳水化合物碳水化合物/胰岛素比例胰岛素比例 计算公式每天碳水化合物（克数）计算公式每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量全天胰岛素总量 含义：含义：1u胰岛素所利用的碳水化合物的胰岛素所利用的碳水化合物的克数克数 由每个人的胰岛素敏感性决定由每个人的胰岛素敏感性决定 一般为一般为10-15g/1u，超

6、重或肥胖可达，超重或肥胖可达5g/1u，消瘦者为，消瘦者为20g/1uPUMCH13Bolus的应用时间的应用时间 餐前餐前30分钟测血糖分钟测血糖血糖达标血糖达标给予给予bolus后后30分钟进餐分钟进餐血糖过低血糖过低给予给予bolus后立即进餐，并首先吃食后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分物中碳水化合物的部分血糖过高血糖过高150mg/dl，给予，给予bolus后后45分分钟进餐钟进餐200mg/dl，给予，给予bolus后后60分分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分部分PUMCH14胰岛素降血糖系数胰岛素降血糖系数 计算公式计算公式1500/全天全

7、天Ins总量总量 意义：每意义：每1u胰岛素大约可降低的血糖胰岛素大约可降低的血糖（mg/dl）受以下因素影响：受以下因素影响：DKA、肾功能衰竭、使用糖、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动皮质激素、体重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982PUMCH15Ins用量用量Ins敏感指数敏感指数25u/day高：高：1u60mg/dl50u/day中：中：1u30mg/dl75u/day低：低：1u20mg/dlPUMCH16胰岛素追加剂量胰岛素追加剂量 计算公式（实际血糖计算公式（实际血糖-目标血糖目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数

8、胰岛素降血糖系数 应用：调节餐前过高或过低血糖时的应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖；纠正餐后的高血糖PUMCH17使用胰岛素泵的日常管理PUMCH18（一）生病期间的注意事项PUMCH19 继续使用胰岛素：特别是继续使用胰岛素：特别是basal rates；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录尿酮体每天一次，并作好记录PUMCH20 血糖血糖200mg/dl，并且不能进食：如，并且不能进食：如果尿果尿Ket（

9、-），每），每4小时给一次胰岛素追小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），），每每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体的饮料以消除酮体PUMCH21 平时作一些准备（为生病期间）：医生平时作一些准备（为生病期间）：医生的电话号码、血糖试纸、尿酮体试纸、的电话号码、血糖试纸、尿酮体试纸、含糖饮料等。含糖饮料等。有以下危险信号时打电话给医生或者及有以下危险信号时打电话给医生或者及时送医院就诊：持续恶心、超过时送医院就诊：持续恶心、超过4-

10、6小时小时一次的呕吐、中等至大量的尿酮体、给一次的呕吐、中等至大量的尿酮体、给予予2次胰岛素追加量仍不能控制血糖。次胰岛素追加量仍不能控制血糖。PUMCH22（二）计算碳水化合物PUMCH23 食物消化和吸收的速度不同食物消化和吸收的速度不同 对血糖对血糖的影响也不相同的影响也不相同 正常人进餐后正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定碳水化合物的量决定 高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢，下次餐前或睡前血糖恢复正常复正常PUMCH24为了减少高血糖指数的食物对血为了减少高血糖指数

11、的食物对血糖的影响糖的影响 选择低的血糖指数的食物选择低的血糖指数的食物 高血糖指数的食物与脂肪同服高血糖指数的食物与脂肪同服 生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收吸收 用用Bolus后延长进餐时间后延长进餐时间PUMCH25良好的血糖控制和强化良好的血糖控制和强化Ins治治疗会导致体重增加疗会导致体重增加 伴随血糖控制的改善，葡萄糖不再从尿伴随血糖控制的改善，葡萄糖不再从尿中丢失中丢失 Ins剂量相对固定，低血糖出现的可能性剂量相对固定，低血糖出现的可能性增加，会吃更多的食物纠正低血糖增加，会吃更多的食物纠正低血糖 对对Ins和饮食管理的自信会导致甜食和喜

12、和饮食管理的自信会导致甜食和喜爱食物的进餐增多爱食物的进餐增多PUMCH26预防措施预防措施 如果血糖高，减少饮食的摄入如果血糖高，减少饮食的摄入 规律运动，胰岛素泵可有效减少运动后规律运动，胰岛素泵可有效减少运动后的低血糖的低血糖 减少酒精和脂肪的摄入，这些食物易储减少酒精和脂肪的摄入，这些食物易储存能量而营养价值小存能量而营养价值小 经常称体重经常称体重PUMCH27（三）特殊问题PUMCH28早餐后血糖升高早餐后血糖升高原因原因解决方法解决方法黎明现象：升糖激素黎明现象：升糖激素 Ins抵抗抵抗basal ratesIns/C比值，比值，bolus早餐含碳水化合物的食物早餐含碳水化合物的

13、食物过多过多适当适当bolus，并且给予，并且给予bolus后至少后至少30分钟或更分钟或更长时间以后进餐长时间以后进餐PUMCH29零食后的零食后的bolus过量过量 零食的组成以脂肪、蛋白质为主零食的组成以脂肪、蛋白质为主 其中的碳水化合物没有想象的那么多其中的碳水化合物没有想象的那么多 一般只需要一般只需要2.53.5u的额外的额外bolusPUMCH30饮酒饮酒 纯酒精不引起血糖的升高纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需饮酒不需要额外的要额外的bolus 饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹

14、饮酒。饮酒。饮酒时小心计算饮酒时小心计算bolus用量用量PUMCH31（四）自我监测（四）自我监测PUMCH32 血糖血糖 Basal rates Bolus Ins追加量追加量 低血糖低血糖 运动：时间，强度运动：时间，强度PUMCH33随诊随诊 第一个月：每周二次把记录给医生看第一个月：每周二次把记录给医生看 之后，随着血糖的平稳，改为每周一次之后，随着血糖的平稳，改为每周一次至每月一次至每月一次PUMCH34胰岛素泵与运动胰岛素泵与运动PUMCH35运动时的注意事项运动时的注意事项 估计临床情况：代谢状态、心血管系统估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况的功能、并发症的

15、情况 合理的运动计划：强度、持续时间、频合理的运动计划：强度、持续时间、频率率 血糖自我监测的重要性血糖自我监测的重要性 认识立即出现和延迟出现的低血糖认识立即出现和延迟出现的低血糖PUMCH36 酮症的危险因素酮症的危险因素 Ins的调整的调整 补充液体的重要性补充液体的重要性 补充碳水化合物的必要补充碳水化合物的必要 预防受伤预防受伤PUMCH37剂量调整剂量调整情况情况对策对策如果在早餐前或者正餐如果在早餐前或者正餐前前4-6小时运动小时运动50%basal rates（有（有时在运动前时在运动前30-60分钟分钟前开始前开始如果暂时停泵，时间不如果暂时停泵，时间不要超过要超过2小时小时

16、停泵超过停泵超过2-4小时，需要小时，需要额外皮下注射胰岛素额外皮下注射胰岛素如果餐后如果餐后1-3小时内运动小时内运动 bolus短时间的剧烈活动短时间的剧烈活动不必调整不必调整Ins用量用量PUMCH38冬季运动注意事项冬季运动注意事项 保证胰岛素泵的适当温度保证胰岛素泵的适当温度 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身持体温消耗更多的热卡以及活动本身 适当减少适当减少basal rates 和和 bolusPUMCH39酮症酸中毒的预防酮症酸中毒的预防PUMCH40DKA的预防措施的预防措施 教育：泵的维护和检查教育：泵的维护

17、和检查 规律的血糖监测可以发现意外的高血糖规律的血糖监测可以发现意外的高血糖 发现高血糖后积极采取措施发现高血糖后积极采取措施PUMCH41难以解释的高血糖的可能原因难以解释的高血糖的可能原因 泵输出部位的阻塞或泄漏？泵输出部位的阻塞或泄漏？储液槽中胰岛素的剩余量储液槽中胰岛素的剩余量 胰岛素：过期？超出温度范围？胰岛素：过期？超出温度范围？皮肤的穿刺点：皮下出血？皮肤的穿刺点：皮下出血？泵的不适当的设置？泵的不适当的设置？泵的报警系统障碍？泵的报警系统障碍？PUMCH42低血糖及其预防低血糖及其预防PUMCH43从从DCCT中可以看到中可以看到 低血糖在强化治疗组（低血糖在强化治疗组（CSI

18、I和和MDI）中）中发生率为发生率为62次次/人人.年，高于常规治疗组年，高于常规治疗组 控制接近正常的血糖会增加低血糖的危控制接近正常的血糖会增加低血糖的危险性险性 55%严重低血糖发生在睡眠时严重低血糖发生在睡眠时PUMCH44预防措施预防措施1型糖尿病，对型糖尿病，对Ins敏敏感，夜间感，夜间Ins需要量小需要量小夜间夜间 basal rates既往有严重低血糖发既往有严重低血糖发作作血糖控制目标血糖控制目标PUMCH45提高糖尿病控制水平提高糖尿病控制水平:减少低血糖的发生率减少低血糖的发生率13813822222626393936360 05050100100150150PrePre

19、CSIICSII1 yr1 yr2 yr2 yr3 yr3 yr4 yr4 yr-用泵治疗用泵治疗-Bode et al:Diabetes Care 1996;19:324-7N=55PUMCH46血糖控制的目标（血糖控制的目标（mg/dl）既往病史既往病史餐前血餐前血糖糖餐后餐后2小小时血糖时血糖睡前血睡前血糖糖无低血糖发作无低血糖发作70-150140-18080-150无症状低血糖无症状低血糖及心血管疾病及心血管疾病80-160160-200100-160最近有严重低最近有严重低血糖发作血糖发作100-200180-220120-200PUMCH47在妊娠妇女中的应在妊娠妇女中的应用用P

20、UMCH48妊娠期间最佳的血糖控制可以使妊娠期间最佳的血糖控制可以使 妊娠成功妊娠成功 健康的宝宝健康的宝宝PUMCH49妊娠期间的血糖目标妊娠期间的血糖目标空腹血糖空腹血糖6090mg/dl餐前和睡前血糖餐前和睡前血糖6090mg/dl餐后餐后1小时血糖小时血糖120140mg/dl2Am6pm60mg/dlGHbA1C接近接近6%PUMCH50不良血糖控制的危害不良血糖控制的危害 胚胎早期：先天异常胚胎早期：先天异常 中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等PUMCH51Ins剂量的调整剂量的调整时间时间原因原因变化变化前三个月前三个月恶心、呕吐，恶心、呕吐，夜间低血糖夜间低血糖Ins用量用量妊娠后期妊娠后期胎盘分泌的对胎盘分泌的对抗抗Ins激素激素Ins用量用量（加（加倍）倍）PUMCH52全天全天Ins需要量的参考值需要量的参考值孕期孕期U/kg 实际体重实际体重孕前孕前0.6618周周0.71826周周0.82636周周0.936周周分娩分娩1.0分娩后分娩后0.6