血液透析的并发症及处理2014课件.pptx

1、 急性并发症急性并发症远期并发症远期并发症低血压低血压恶心、呕吐恶心、呕吐肌肉痉挛肌肉痉挛头痛头痛胸背痛胸背痛瘙痒瘙痒发热发热高血压高血压失衡综合症失衡综合症癫痫发作癫痫发作首次使用综合症首次使用综合症心律失常心律失常急性左心衰急性左心衰出血出血空气栓塞空气栓塞溶血溶血电解质紊乱电解质紊乱心血管系统心血管系统肾性贫血肾性贫血肾肾性骨病性骨病营养不良营养不良淀粉样变淀粉样变麻醉意外麻醉意外出血出血气胸、血气胸气胸、血气胸损伤临近组织器官损伤临近组织器官局部皮肤感染、导管源性感染局部皮肤感染、导管源性感染导管破裂、堵塞导管破裂、堵塞其他其他l颈内颈内/股股/锁骨下静脉双腔导管锁骨下静脉双腔导管 血

2、栓形成、感染、出血等血栓形成、感染、出血等l内瘘内瘘 假性动脉瘤、血栓形成、感染、出血假性动脉瘤、血栓形成、感染、出血l直穿直穿 假性动脉瘤假性动脉瘤、血流量不足、出血、疼痛血流量不足、出血、疼痛有效血容量减少有效血容量减少 血管血管调节功能调节功能失常失常心心源性及源性及透析膜生物相容性透析膜生物相容性差差全身全身状态不良状态不良 贫血贫血、感染、感染 u生物相容性广义上讲，透析膜的生物相容性是生物相容性广义上讲，透析膜的生物相容性是指建立指建立体外循环体外循环对患者直接引起的一系列反应对患者直接引起的一系列反应，其中其中血膜反应是决定血膜反应是决定生物相容性生物相容性的最重要方面的最重要方

3、面。u狭义狭义上讲上讲，生物相容性，生物相容性指血液和透析膜间的指血液和透析膜间的相相互作用，若互作用，若反应轻微反应轻微，患者，患者可耐受时可耐受时，此，此膜材膜材料为生物料为生物相容相容;若若反应严重反应严重，影响，影响患者的健康患者的健康或对患者有害时，则为生物不相容或对患者有害时，则为生物不相容。先驱：先驱：头晕目眩头晕目眩,视物昏花或有黑蒙视物昏花或有黑蒙,心悸心悸,脉脉数数,哈欠连连等症状哈欠连连等症状。典型：冷汗、呕吐典型：冷汗、呕吐重者：重者：颜面颜面苍白苍白,大汗大汗,额头冷汗额头冷汗,恶心呕吐恶心呕吐,腹痛腹痛,胸痛胸痛,抽撞甚至意识丧失抽撞甚至意识丧失 采用采用去枕头低脚

4、高位去枕头低脚高位,吸氧。吸氧。减慢减慢除水速度或停止除水除水速度或停止除水 减慢减慢血流量血流量 生理盐水生理盐水 100 500100 500mL,iVmL,iV 快速点滴快速点滴;和和(或或)给予给予高渗液高渗液,如如 10 10%氯化钠氯化钠20mL,iv 20mL,iv 注射或注射或 50%50%葡萄葡萄糖糖 100 100 mL,ivmL,iv注射。注射。症状症状持续不缓解持续不缓解,血压仍不恢复血压仍不恢复,给予升压药。给予升压药。必要必要时考虑生理盐水回血时考虑生理盐水回血,停止血透。停止血透。初次初次血透或诱导期血透除水不宜过快。血透或诱导期血透除水不宜过快。透析透析间期体重

5、增加较多时间期体重增加较多时(5%)(5%)避免一次大量避免一次大量除水除水,可选用单纯超滤。可选用单纯超滤。除除水速度设定避免过快水速度设定避免过快,参考患者基础体重值。参考患者基础体重值。避免基础体重以下的除水避免基础体重以下的除水 原则上透析前不服用降压药原则上透析前不服用降压药,或减量降压药。或减量降压药。注意及时改善贫血。注意及时改善贫血。透析时避免突然坐起或站立透析时避免突然坐起或站立,使血液下流使血液下流,脑脑心缺血心缺血,血压下降。血压下降。1.1.透析过程中低血压透析过程中低血压 2.2.失衡综合征。失衡综合征。3.3.高血压脑病。高血压脑病。4.4.少数病人因透析液中毒少数

6、病人因透析液中毒,急性溶血急性溶血,热源反应热源反应首先按低血压处理首先按低血压处理(见上见上 )对症处理对症处理、止吐、止吐头偏一侧，防止误吸头偏一侧，防止误吸避免低血压避免低血压严格处理严格处理透析液透析液积极治疗病因：积极治疗病因：治疗治疗高血压高血压、消化道消化道疾患疾患 低血压低血压低血容量低血容量超滤速度过快超滤速度过快低钠透析液低钠透析液电解质紊乱电解质紊乱、酸碱平衡酸碱平衡失调失调 例：低镁、钙、例：低镁、钙、钾血症钾血症高渗液高渗液1010%氯化钠氯化钠注射注射或或50%50%葡萄糖葡萄糖注射注射补液补液,如如生理盐水生理盐水局部热敷局部热敷、局部按摩局部按摩 控制体重增长控

7、制体重增长适当提高透析液钠浓度适当提高透析液钠浓度锻炼锻炼纠正电解质纠正电解质失衡失衡综合征综合征高血压高血压使用低使用低钠钠或高或高钠钠透析液透析液,或醋酸盐透析液或醋酸盐透析液等等脑血管意外脑血管意外针对病因针对病因止痛对症止痛对症低钠透析低钠透析早期降低血流速度早期降低血流速度心绞痛心绞痛低血压低血压透析失衡综合征透析失衡综合征溶血溶血空气栓塞空气栓塞心包炎心包炎对因治疗对因治疗对症止痛对症止痛去除诱因、消除病因去除诱因、消除病因选择生物相容性好的透析器选择生物相容性好的透析器加强观察加强观察1.1.药物副作用如肝素、醋酸盐透析液、透析材药物副作用如肝素、醋酸盐透析液、透析材料、消毒药料

8、、消毒药(环氧乙烧环氧乙烧)创可贴及其他药物。创可贴及其他药物。2.2.尿毒症毒素蓄积。尿毒症毒素蓄积。3.3.汗腺功能萎缩汗腺功能萎缩,出汗减少。出汗减少。4.4.钙代谢异常钙代谢异常,钙在皮肤沉着钙在皮肤沉着 5.5.其他疾患其他疾患,如皮炎、肝炎等。如皮炎、肝炎等。对症治疗服用抗过敏药对症治疗服用抗过敏药 外用含镇静剂药物外用含镇静剂药物选择可以清除中分子、大分子物质的透析器。选择可以清除中分子、大分子物质的透析器。使用碳酸氢盐透析液。使用碳酸氢盐透析液。血液透析血液透析配合血液滤过配合血液滤过(一月一次一月一次 )。选择选择高压蒸气或高压蒸气或 射线消毒的透析器。射线消毒的透析器。更换

9、更换抗凝药抗凝药,使用小分子肝素使用小分子肝素,或其他抗凝方法。或其他抗凝方法。充分充分血液透析血液透析(一周三次一周三次,每次每次 4 4h)h)。局部局部皮肤冷水清洗皮肤冷水清洗,避免使用刺激性香皂等。避免使用刺激性香皂等。使用使用低温透析液低温透析液,有助于缓解透析中皮肤癌痒。有助于缓解透析中皮肤癌痒。1.1.感染性发热主要是由于透析器污染和透析液污染感染性发热主要是由于透析器污染和透析液污染导致细菌、病毒等病原体感染。导致细菌、病毒等病原体感染。2.2.非感染性发热比较常见。非感染性发热比较常见。(1)(1)残余福尔马林透析器或透析管道复用时残余福尔马林透析器或透析管道复用时,福尔马福

10、尔马林未冲洗干净林未冲洗干净,导致血透开始一小时内导致血透开始一小时内,出现寒战发出现寒战发热。热。(2)(2)变性蛋白透析器或透析管道内残留的纤维蛋白变性蛋白透析器或透析管道内残留的纤维蛋白变性变性,引起发热引起发热,一般透析开始一小时内出现。一般透析开始一小时内出现。(3)(3)透析液温度过高透析液温度过高,也可以引起发热。也可以引起发热。(4)(4)透析液温度过低或单纯超滤透析液温度过低或单纯超滤,特别是特别是 室内室内气温较低时容易引起寒战气温较低时容易引起寒战 (5(5)透析诱导期也可有低热透析诱导期也可有低热(3737.5 (3737.5 )。(6)(6)其他如过敏反应其他如过敏反

11、应,输血、输蛋白等。输血、输蛋白等。(7)(7)超滤过多也可以引起脱水热。超滤过多也可以引起脱水热。(8(8)透析液葡萄糖浓度过高透析液葡萄糖浓度过高 1.1.对症处理：给予肾上腺皮质激素,或抗过敏 药,或解热镇痛药2.2.对因治疗 l加强水处理系统消毒和检测，使用一次性管道加强水处理系统消毒和检测，使用一次性管道和透析器和透析器l护士护士严格严格无菌操作无菌操作l正确正确设定透析液的温度设定透析液的温度 l指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体清洁指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体清洁1.1.透析间期水分和盐分控制透析间期水分和盐分控制不良不良 2.2.肾素肾素分泌分泌过多过多 3 3.由于

12、透析由于透析中中钠钠浓度高浓度高 4 4.精神精神因素因素 5.EPO 5.EPO使用使用 6.6.透析对降压药的清除透析对降压药的清除 7.7.硬水综合征硬水综合征 8.8.失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生给予降压药心痛定给予降压药心痛定 、开开博通博通 症状症状显著时显著时(高肾素型高肾素型)减慢除水量减慢除水量,降低降低血流量血流量镇静剂镇静剂调整调整EPOEPO用量用量控制基础血压控制基础血压提高依从性提高依从性控制控制干体重干体重（也也称称“目标体重目标体重”，即水在，即水在正常平衡条件下正常平衡条件下的体重的体重,表明患者既没有水潴留表明患者既没有水潴留,也没有脱水时的体重

13、也没有脱水时的体重,也就是也就是血液透析结束时希望达到的血液透析结束时希望达到的体重）体重）避免过多过快超滤避免过多过快超滤采用低钠透析采用低钠透析避免血红蛋白值增长过快避免血红蛋白值增长过快 失衡失衡综合征综合征(DisequiliumDisequilium syndronesyndrone)是指血液是指血液透析治疗中或终止后的数小时内透析治疗中或终止后的数小时内,由于血液中由于血液中的电解质的电解质 Na+Na+、BUN BUN 程度高程度高 ,透析使血液中透析使血液中上述物质清除快上述物质清除快,脑细胞内的上述物质清除相脑细胞内的上述物质清除相对缓慢对缓慢,导致血液与脑组织间的溶质浓度差

14、导致血液与脑组织间的溶质浓度差,水分进入脑组织内水分进入脑组织内,形成脑水肿、脑压升高而形成脑水肿、脑压升高而出现的一时性中枢神经系统症状为主的出现的一时性中枢神经系统症状为主的症候群症候群。由于由于血透时血透时,血液的晶体渗透压迅速降低血液的晶体渗透压迅速降低,脑实脑实质和脑脊液中尿素氮等尿毒症毒素清除相对缓质和脑脊液中尿素氮等尿毒症毒素清除相对缓慢慢,渗透压的急剧下降渗透压的急剧下降,导致脑血流缓慢导致脑血流缓慢,血液与脑血液与脑组织中渗透压的不平衡组织中渗透压的不平衡,水分移至脑组织内水分移至脑组织内,产产生脑水肿及脑脊液压力偏高生脑水肿及脑脊液压力偏高。多见于：多见于：首次首次透析透析

15、、透透前血肌酐和血尿素很前血肌酐和血尿素很高高快速快速清除毒素清除毒素(如高效透析如高效透析)透析间隔时间太长透析间隔时间太长轻者头痛轻者头痛,恶心呕吐恶心呕吐,烦躁不安烦躁不安,血压升高血压升高。重重者短时间视力模糊或视物不清者短时间视力模糊或视物不清,肌肉痊孪或肌肉痊孪或扑翼样震颤扑翼样震颤,定向力减弱定向力减弱,嗜睡危重者全身嗜睡危重者全身痉挛痉挛,意识障碍意识障碍,昏迷昏迷,癫痫癫痫样大发作样大发作,甚至危及生命甚至危及生命。大多数大多数失衡综合征患者可以缓解失衡综合征患者可以缓解,最迟透析结最迟透析结束后束后 24 24h h 内症状消失内症状消失,不留有后遗症是其特征不留有后遗症是

16、其特征之一。脑电图显示弥漫性慢波。之一。脑电图显示弥漫性慢波。吸吸氧氧高高糖推注糖推注滴滴入甘露醇入甘露醇严重者停止透析严重者停止透析对症，保持呼吸道通畅等抢救措施对症，保持呼吸道通畅等抢救措施日常日常预防透析间期严格限制水分和盐分预防透析间期严格限制水分和盐分,控制体重控制体重增长增长早期透析早期透析合理充分合理充分诱导诱导透析透析使用高使用高钠钠透析液透析液控制血流量，由小到大控制血流量，由小到大 首次首次使用综合征是血透时使用新的透析器发使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群生的一组症候群。可分为可分为过敏反应过敏反应型型 首次首次使用使用综合征综合征非特异性非特异性型型首次首

17、次使用综合征使用综合征原因原因对对环环氧乙氧乙皖皖或某些膜材料过敏或某些膜材料过敏临床临床表现血透开始数分钟表现血透开始数分钟,个别至个别至3030min min 内内突发呼吸困难突发呼吸困难，濒死感、全身发热、甚至濒死感、全身发热、甚至心跳骤停。病情轻微者仅表现为皮肤心跳骤停。病情轻微者仅表现为皮肤 痛痒、痛痒、等麻摩、咳嗽、流涕、流泪等麻摩、咳嗽、流涕、流泪,或腹痛腹泻或腹痛腹泻 已经发生过甲型反应的血透患者已经发生过甲型反应的血透患者,改用改用 射线消射线消毒的透析器毒的透析器 紧急紧急处理根据患者情况不同处理根据患者情况不同,轻者给予对症治轻者给予对症治疗疗,如给予抗组如给予抗组胺胺药

18、药,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,同时继续同时继续血透密切观察呼吸、心率、血压血透密切观察呼吸、心率、血压情况情况反应反应严重者立即停止血透严重者立即停止血透,体外循环体外循环的血液不的血液不再回输再回输,同时给予对症治疗同时给予对症治疗 u原因原因不明不明 u临床临床表现乙型比甲型血透时常见表现乙型比甲型血透时常见,但是不严重但是不严重,主要表现为透析开始几分钟内甚至一小时内胸主要表现为透析开始几分钟内甚至一小时内胸痛痛,伴或不伴背痛。伴或不伴背痛。吸氧吸氧预防心肌缺血预防心肌缺血一般不需要停止透析一般不需要停止透析初次使用透析器前初次使用透析器前,用生理盐水充分冲洗用生理盐水充分冲洗透析透

19、析器器使用与机体生物相容性好的使用与机体生物相容性好的透析器透析器控制血流速度控制血流速度加强水加强水处理处理系统消毒与监测系统消毒与监测主要是由于血清钾、钙的主要是由于血清钾、钙的变化变化其次其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所少所致致在在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。提高提高透析液钾的浓度，减少其透析液钾的浓度，减少其变动变动、纠正纠正酸中毒酸中毒；防止急速除水招致防止急速除水招致低血压；低血压；对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物脉药物；正在使用洋地黄的病例，必

20、须相对地提高正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。的原因及时准确地给予有效的处理。动静脉流量过大动静脉流量过大透析不充分透析不充分水水钠控制不合理钠控制不合理透析中低氧血症透析中低氧血症贫血贫血合并心脏器质性疾病合并心脏器质性疾病合理控制体重，调整干体重合理控制体重，调整干体重控制输液量或增加透析次数控制输液量或增加透析次数控制钠浓度控制钠浓度积极纠正贫血积极纠正贫血加强健康教育加强健康教育血小板质量血小板

21、质量下降下降高血压高血压 透析中使用抗凝剂如肝素透析中使用抗凝剂如肝素 根据根据出血部位不同出血部位不同,采用不同止血方法。采用不同止血方法。如果鼻腔出血如果鼻腔出血,可令患者抬头可令患者抬头,鼻额间冷水敷鼻额间冷水敷,凡士林纱条或明胶海绵塞人鼻腔压迫凡士林纱条或明胶海绵塞人鼻腔压迫止血止血。具有具有出血倾向的病人出血倾向的病人,减少肝素用量减少肝素用量 使用使用小分子肝素或元肝素小分子肝素或元肝素透析透析体外体外肝素化采用硫酸鱼精蛋白与肝素肝素化采用硫酸鱼精蛋白与肝素中和中和动脉穿刺针动脉穿刺针脱落脱落管路管路接口松开或脱落接口松开或脱落等等立即立即夹闭静脉血路管，停止夹闭静脉血路管，停止血泵血泵采取采取左侧卧位，头低足左侧卧位，头低足高位高位吸吸氧，采用面罩或气管氧，采用面罩或气管插管插管右心房右心房穿刺抽穿刺抽气气气体气体未抽出前禁止未抽出前禁止心脏按心脏按压压注射注射脱水剂及地塞米松以减轻脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿脑水肿用用高压氧舱高压氧舱治疗治疗 千万避免空气回血！千万避免空气回血！透析液温度过高消毒液残留血泵或管道对红细胞的机械损伤透析液低渗透析用水氯、氯氨或硝酸盐含量过高立即停止透析立即停止透析吸氧、对症吸氧、对症保暖保暖处理后继续血液透析处理后继续血液透析严格检测透析液温度、浓度加强水处理严格执行透析液的消毒液残留检测，选用对人体无害的消毒液进行消毒