医学精品课件：16骨肿瘤.ppt

1、邵逸夫医院骨科邵逸夫医院骨科方向前方向前v疼痛与压痛疼痛与压痛v局部肿块和肿胀局部肿块和肿胀v局部皮肤局部皮肤v功能障碍功能障碍病变的部位（骺端、病变的部位（骺端、干骺端、骨干）干骺端、骨干）破坏的形状（地图样、破坏的形状（地图样、虫蚀样、渗透浸润样）虫蚀样、渗透浸润样）正常组织的反应带正常组织的反应带提供组织学和组织发提供组织学和组织发生学的参考资料生学的参考资料骨肿瘤侵入骨膜下，引起的骨肿瘤侵入骨膜下，引起的成骨反应成骨反应单纯单纯层状（葱皮样）层状（葱皮样）针状针状袖套状（袖套状（Codman三角）三角）较较X平片有更高平片有更高的分辨率和能展的分辨率和能展示横断面的特点示横断面的特点能

2、更清晰地显示能更清晰地显示骨皮质和骨小梁、骨皮质和骨小梁、软组织侵犯范围软组织侵犯范围 可见区域性血可见区域性血管增多，肿瘤管增多，肿瘤染色染色 ECT临床临床+影像学影像学+病理学病理学o创伤创伤o退行性改变退行性改变o炎症炎症 非特异性炎症非特异性炎症 特异性炎症特异性炎症 o骨肿瘤骨肿瘤 良性良性 恶性恶性 切开活检切开活检细针穿刺活检细针穿刺活检根据肿瘤组织的形态结构，着重在根据肿瘤组织的形态结构，着重在肿瘤细胞的分化类型和其产生的细肿瘤细胞的分化类型和其产生的细胞间物质类型胞间物质类型结合肿瘤的生长特性结合肿瘤的生长特性良性骨肿瘤良性骨肿瘤骨样骨瘤骨样骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨瘤骨瘤软骨

3、瘤软骨瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤瘤样病变瘤样病变孤立性骨囊肿孤立性骨囊肿动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿骨纤维结构不良骨纤维结构不良嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿原发原发骨肉瘤（最常见）骨肉瘤（最常见）软骨肉瘤软骨肉瘤纤维肉瘤纤维肉瘤Ewings肉瘤肉瘤骨髓瘤骨髓瘤转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤 分期分期分级分级部位部位转移转移治疗措施治疗措施1G0T0M0囊内囊内手术手术2G0T1M0边缘或囊内手术、边缘或囊内手术、有效辅助治疗有效辅助治疗3G0T2M0广泛或边缘手术、广泛或边缘手术、有效辅助治疗有效辅助治疗分期分期分级分级部位部位转移转移治疗措施治疗措施IAG1T1M0广泛手术广泛手术

4、IBG1T2M0广泛手术广泛手术IIAG2T1M0根治手术根治手术IIBG2T2M0根治手术根治手术IIIAG1-2T1M1肺转移灶切除肺转移灶切除IIIBG1-2T2M1肺转移灶切除肺转移灶切除v囊内手术囊内手术v边缘手术边缘手术v广泛手术广泛手术v根治手术根治手术疼痛是主要症状疼痛是主要症状服用少量水杨酸服用少量水杨酸类药物即可缓解类药物即可缓解手术治疗，瘤巢手术治疗，瘤巢的去除是关键的去除是关键无痛肿胀为主无痛肿胀为主X线示溶骨破坏、线示溶骨破坏、皮质变薄、其内皮质变薄、其内有斑点状钙化有斑点状钙化手术为主，但术手术为主，但术中宜加辅助治疗中宜加辅助治疗无痛骨性肿块无痛骨性肿块肿瘤包括纤

5、维膜肿瘤包括纤维膜（滑囊）、软骨（滑囊）、软骨帽和瘤骨帽和瘤骨多无症状多无症状X线：干骺端圆线：干骺端圆形或椭圆形界限形或椭圆形界限清楚透亮区，皮清楚透亮区，皮质不同程度膨胀质不同程度膨胀变薄变薄u组织学、生物学行为的一致性组织学、生物学行为的一致性u好发于肢体易于观察肿瘤变化和好发于肢体易于观察肿瘤变化和复发复发u最常见转移部位是肺，易于发现最常见转移部位是肺，易于发现u好发年龄轻，较少考虑其它原因好发年龄轻，较少考虑其它原因引起死亡，能耐受大剂量化疗引起死亡，能耐受大剂量化疗最常见的骨原发恶性肿瘤，约占最常见的骨原发恶性肿瘤，约占1/5传统高位截肢，传统高位截肢，5年生存率仅年生存率仅15

6、%-20%临床症状：渐进性疼痛、患部肿块、关临床症状：渐进性疼痛、患部肿块、关节活动受限节活动受限体征：肿块体征：肿块/压痛压痛/皮肤表面静脉怒张皮肤表面静脉怒张/皮皮温升高等温升高等实验室检查：实验室检查：ESR、ALP升高升高 临床和影像学检查临床和影像学检查活检活检外科分期评估外科分期评估术前化疗术前化疗外科分期再评估外科分期再评估手术和肿瘤坏死率评估手术和肿瘤坏死率评估术后化疗术后化疗1972年年Jaffe报告大剂量氨甲喋呤报告大剂量氨甲喋呤（MTX）及甲酰四氢叶酸钙解救）及甲酰四氢叶酸钙解救（CFR）治疗骨肉瘤）治疗骨肉瘤 顺铂和阿霉素方案顺铂和阿霉素方案1982年年Rosen提出新

7、辅助化疗概念提出新辅助化疗概念 定义定义：在活检证实骨肉瘤后立即进行化疗，并：在活检证实骨肉瘤后立即进行化疗，并根据术前化疗效果指导术后化疗方案的修正根据术前化疗效果指导术后化疗方案的修正v强调术前化疗的重要性强调术前化疗的重要性v切除的肿瘤作肿瘤坏死率检查切除的肿瘤作肿瘤坏死率检查v根据肿瘤坏死率高低，决定术后化疗方案根据肿瘤坏死率高低，决定术后化疗方案概念的更新：突出了化疗的作用，提高了化疗概念的更新：突出了化疗的作用，提高了化疗的地位，纠正了以往只注重手术治疗，而认为的地位，纠正了以往只注重手术治疗，而认为化疗仅是一种辅助治疗的错误概念化疗仅是一种辅助治疗的错误概念只有在正确理解的前提下

8、，才能在实际临床工只有在正确理解的前提下，才能在实际临床工作中，根据具体情况决定合理的治疗方案作中，根据具体情况决定合理的治疗方案术前充分化疗可以尽快、有效扑灭微小术前充分化疗可以尽快、有效扑灭微小转移灶，提高生存率转移灶，提高生存率化疗后原发瘤坏死、缩小、瘤周反应性化疗后原发瘤坏死、缩小、瘤周反应性水肿消退，为保肢提供更为安全的切缘水肿消退，为保肢提供更为安全的切缘切除范围缩小，保留更多肌肉等软组织，切除范围缩小，保留更多肌肉等软组织，尽可能保留患肢功能尽可能保留患肢功能局部手术条件改善，可扩大保肢率局部手术条件改善，可扩大保肢率化疗期间有充分时间准备假体化疗期间有充分时间准备假体在肿瘤切除

9、前绝大部分肿瘤细胞处在肿瘤切除前绝大部分肿瘤细胞处于静止期，对化疗不敏感于静止期，对化疗不敏感瘤荷大产生耐药瘤株的机会增高，瘤荷大产生耐药瘤株的机会增高，继后发生转移对治疗带来困难继后发生转移对治疗带来困难一旦术前化疗无效，会耽误病情一旦术前化疗无效，会耽误病情术前化疗增加术后并发症术前化疗增加术后并发症肿瘤切除后能使残留细胞进入增殖肿瘤切除后能使残留细胞进入增殖周期，提高对化疗药物的敏感性周期，提高对化疗药物的敏感性对于拟保肢病例：强调术前化疗对于拟保肢病例：强调术前化疗+决定性手术决定性手术+术后化疗术后化疗对于截肢病例：不强调术前化疗，对于截肢病例：不强调术前化疗，截肢截肢+术后化疗术后

10、化疗肿瘤能够彻底切除肿瘤能够彻底切除肿瘤的复发率不高于截肢术肿瘤的复发率不高于截肢术功能不能低于截肢术后安装假肢功能不能低于截肢术后安装假肢患者要求患者要求有条件有条件愿意配合保肢术愿意配合保肢术医生具有足够丰富的经验医生具有足够丰富的经验v切记：切记：千万不要只见患肢，不见患千万不要只见患肢，不见患者者Enneking分期分期IIA期，对化疗反应期，对化疗反应好的好的IIB期，主要神经、血管未受期，主要神经、血管未受累累全身情况及局部软组织条件允许，全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛切除可以达到广泛切除无转移病灶或转移病灶可以治愈无转移病灶或转移病灶可以治愈患者有强烈保肢愿望患者有强

11、烈保肢愿望经济上能够承受综合治疗经济上能够承受综合治疗瘤骨灭活再植瘤骨灭活再植自体或异体骨移植自体或异体骨移植人工假体置换人工假体置换复合人工关节置换复合人工关节置换体外灭活再植体外灭活再植酒精酒精放疗放疗冷冻冷冻煮沸煮沸体内原位灭活体内原位灭活微波微波放疗放疗n优点优点手术简便、费用低廉、无需考虑骨手术简便、费用低廉、无需考虑骨匹配，适合于我国国情及年轻、预匹配，适合于我国国情及年轻、预计生存期限长者计生存期限长者灭活肿瘤细胞可发挥免疫作用灭活肿瘤细胞可发挥免疫作用p缺点缺点 易发生病理性骨折易发生病理性骨折 开胸切除转移瘤指证：开胸切除转移瘤指证：1)原发病灶无局部复发原发病灶无局部复发2

12、)无肺外的远处转移无肺外的远处转移3)肺内转移病灶较孤立而非全肺播散肺内转移病灶较孤立而非全肺播散4)病变局限于一侧肺内病变局限于一侧肺内5)病变切除后残留肺足够维持生存需病变切除后残留肺足够维持生存需求求仅次于肺、肝，是癌症远处转移仅次于肺、肝，是癌症远处转移的第的第3好发器官好发器官发生率是骨原发恶性肿瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的3540倍倍癌性疼痛、病理性骨折、脊髓压癌性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等严重影响患者的迫、高钙血症等严重影响患者的生存质量生存质量全身治疗全身治疗化疗和内分泌治疗化疗和内分泌治疗骨吸收抑制剂的应用骨吸收抑制剂的应用放射性核素治疗放射性核素治疗局部治疗局部治疗放射治疗放射治疗手术治疗手术治疗 让我们共同让我们共同让我们共同努力，为开努力，为开努力，为开创骨科事业创骨科事业创骨科事业的新纪元！的新纪元！的新纪元！