医学精品课件：第03讲 霍乱（2015-6-23）.ppt

1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院霍乱（霍乱（cholera）俞云松俞云松浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院病原体：霍乱弧菌病原体：霍乱弧菌八八次世界性大流行次世界性大流行甲类传染病甲类传染病国际检疫传染病国际检疫传染病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院病 原 学（etiology）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院革兰染色阴性革兰染色阴性菌体末端（极端）有鞭毛菌体末端（极端）有鞭毛其中其中O139血清型有荚膜血清型有荚膜悬滴镜检呈穿梭状运动悬滴镜检呈

2、穿梭状运动粪便涂片呈鱼群排列粪便涂片呈鱼群排列碱性环境中增殖快碱性环境中增殖快 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院菌体（）抗原菌体（）抗原特异性高，是霍乱特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有霍乱弧菌所共有浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌 非非O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌 不典型不典型O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院根据表现型的不同，分为两个生物型：根据表现型的不同，分

3、为两个生物型：v古典生物型（古典生物型（classical biotype）v埃尔托生物型（埃尔托生物型（El-Tor biotype）根据根据O抗原的不同，进一步分为：抗原的不同，进一步分为：v小川型（小川型（ogawa）含）含A与与B抗原抗原v稻叶型（稻叶型（inaba）含）含A、C抗原抗原v彦岛型（彦岛型（hikojema）含）含A、B与与C三种抗原三种抗原浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院不与不与O1群的多价血清发生凝集反应群的多价血清发生凝集反应包括包括O2、O3O138等等200以上个血清型，一以上个血清型，一般无致病性般无致病性其中的其中的O139血清型具有

4、特殊性：血清型具有特殊性：v1992年在孟加拉发现的新血清型年在孟加拉发现的新血清型v有与有与O1群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻群相同的毒素基因，能引起流行性腹泻浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院可与可与O1群的多价血清发生凝集反应群的多价血清发生凝集反应不产生肠毒素，无致病性不产生肠毒素，无致病性 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院流行株非流行株等群霍乱弧菌非无致病性群霍乱弧菌不典型流行株埃尔托生物型流行株古典生物型群霍乱弧菌霍乱弧菌1391382111OOOOOO浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院对热、干燥、酸及一般消毒

5、剂均敏感对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感v干燥干燥2小时或加热小时或加热5510分钟，弧菌死亡分钟，弧菌死亡v煮沸，立即死亡煮沸，立即死亡v在正常胃酸中，存活在正常胃酸中，存活4分钟分钟 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院自然环境中存活时间较长自然环境中存活时间较长v河水、井水中，埃尔托生物型存活河水、井水中，埃尔托生物型存活13周周v当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长v当外环境合适，甚至可存活当外环境合适，甚至可存活1年以上年以上 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院型毒素型毒素内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫内

6、毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分的主要成分型毒素型毒素外毒素，即霍乱肠毒素外毒素，即霍乱肠毒素v是霍乱弧菌繁殖时产生的代谢产物是霍乱弧菌繁殖时产生的代谢产物v是形成霍乱腹泻症状的关键物质是形成霍乱腹泻症状的关键物质型毒素在发病作用上意义不大型毒素在发病作用上意义不大 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院流 行 病 学（epidemiology）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院第一第一六次大流行（六次大流行（18171923）：古典生物型）：古典生物型第七次大流行（第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加

7、拉等地由年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍血清型引起霍乱流行，并波及周围国家（第八次大流行）乱流行，并波及周围国家（第八次大流行）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院年代浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院非洲国家暴发霍乱疫情造成非洲国家暴发霍乱疫情造成200多人死亡多人死亡2005-08-12 11:26更新更新 来源：新华网来源：新华网浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 2005 2005年年8 8月月2525日，一名染上霍乱的女子在布隆迪首都日，一名染上霍乱的女子在布隆迪首都布琼布拉的无国界医生组织中心等待治疗。近几周

8、以来，布琼布拉的无国界医生组织中心等待治疗。近几周以来，已有两人死于在布琼布拉爆发的霍乱，已有两人死于在布琼布拉爆发的霍乱，127127人患病。人患病。新华社新华社/法新法新浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院带菌者带菌者病人病人v排菌时间：排菌时间：5日，最长日，最长2周周v重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。弧菌，是重要的传染源。浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院被霍乱弧菌污染的水源或食物被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触日常的生活接触浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院

9、附属邵逸夫医院普遍易感普遍易感隐性感染者多，显性感染者少隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院热带地区：全年发病热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期我国：夏秋季流行，高峰期79月月地理特点地理特点:分布在沿江沿海分布在沿江沿海浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院发 病 机 制（pathogenic mechanism）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院发病与否取决于：发病与否取决于：v机体胃酸分泌程度机体胃酸分泌程度v霍乱弧

10、菌的数量和致病力霍乱弧菌的数量和致病力浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院霍乱弧菌突破胃酸屏障，霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠进入小肠在小肠的碱性环境下大量繁殖，在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素并产生霍乱肠毒素穿过肠粘膜的粘液层穿过肠粘膜的粘液层浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 霍乱肠毒素（也称霍乱霍乱肠毒素（也称霍乱原，原，choleragen）在发病）在发病机制中起关键作用。机制中起关键作用。Figure The bacterium produces a toxin（left）that is the cause of the chol

11、era.The toxin molecule is composed of several parts,one of which（coloured blue）penetrates the cell membrane（yellow）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院霍乱肠毒素由霍乱肠毒素由1个个A亚单位和亚单位和5个个B亚单位组成亚单位组成B亚单位与肠粘膜上皮细胞的受体亚单位与肠粘膜上皮细胞的受体GM1结合结合（A）Cholera toxin approaching target cell surface.（B）Binding of B subunits to oligos

12、accharide of GM1 ganglioside.（C）Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit（black）to cell surface.浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院A亚单位移至细胞内并水解成亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段片段A1片段催化从片段催化从NAD转移出转移出ADPribose至至G蛋白蛋白（E）Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione,freeing A1 and

13、 A2.（F）Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.（D）Entry of A subunit.浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院G蛋白的蛋白的ADPribose化抑制其化抑制其GTP酶活性酶活性AC持续活化，持续活化，ATP不断转变为不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。抑制绒毛细胞对氯化物的酸氢盐。抑制绒毛细胞对氯化物的正常吸收。正常吸收。（G）ADP-ribosylation of G protein,inhibiting action o

14、f GTPase and“locking”adenylate cyclase in“on”mode.第二信使第二信使浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的度为血中浓度的25倍。见下表：倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钠钾钾氯化物氯化物碳酸氢盐碳酸氢盐病人粪便成分病人粪便成分135 1510045正常血浆含量正常血浆含

15、量136 1483.8 5.098 10624 32浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤干，实质性脏器缩小皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠胃肠道的浆膜层干粘，肠粘膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体内充满米泔水样液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死小管上皮有浊肿、变性及坏死浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院临 床 表 现（clinical manifestation）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院潜伏期：潜伏期：1-31-3日日突

16、然起病突然起病临床表现与感染菌型相关临床表现与感染菌型相关古典生物型与古典生物型与O139O139型症状较重型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型埃尔托生物型所致者常为轻型浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院一一泻吐期泻吐期二二脱水虚脱期脱水虚脱期三三恢复及反应期恢复及反应期 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院持续数小时或持续数小时或12日日先泻后吐先泻后吐一般无发热（一般无发热（O139例外）例外）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院v量多次频量多次频黄色水样便黄色水样便米泔水样便米泔水样便血水样便血水样便v无粪臭无粪臭v少有腹痛

17、少有腹痛浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院v不伴恶心不伴恶心v喷射性呕吐喷射性呕吐v呕吐物初为胃内容呕吐物初为胃内容物，后为水样物，后为水样浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院1、脱水、脱水皮肤弹性差皮肤弹性差眼窝凹陷眼窝凹陷声音嘶哑声音嘶哑尿量减少尿量减少浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院舟状腹舟状腹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院2、循环衰竭、循环衰竭血压下降

18、血压下降 意识障碍意识障碍浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒呼吸深长，可有意识障碍。呼吸深长，可有意识障碍。4、肌肉痉挛、肌肉痉挛痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。5、低血钾、低血钾肌张力减低，腱反射消失肌张力减低，腱反射消失鼓肠鼓肠心律失常心律失常浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院少数病人有反应性低热少数病人有反应性低热浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院症状较重症状较重腹痛比较常见腹痛比较常见可并发菌血症等肠道外感染可并发菌血症等肠道外感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江

19、大学医学院附属邵逸夫医院肾功能衰竭肾功能衰竭急性肺水肿、心衰急性肺水肿、心衰浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院表现表现 轻型轻型 中型中型 重型重型 大便次数大便次数10次以下次以下1020次次20次以上次以上脱水（体重脱水（体重%）5%以下以下5%10%10%以上以上神志神志清清不安或呆滞不安或呆滞烦躁，昏迷烦躁，昏迷皮肤皮肤稍干稍干干燥，弹性差干燥，弹性差干皱弹性消失干皱弹性消失口唇口唇稍干稍干干燥，发绀干燥，发绀极干，青紫极干，青紫前囟、眼窝前囟、眼窝稍陷稍陷明显下凹明显下凹深凹目不可闭深凹目不可闭肌肉痉挛肌肉痉挛无无有有多多脉搏脉搏正常正常稍细，快稍细，快细速或摸

20、不到细速或摸不到血压血压正常正常129.3 kPa1.040浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。亡率很高。浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院符合以下其中一项符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性有泻吐症状，粪便培养阳性流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4 4倍以倍以上增长上增长无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后无泻吐症状，粪便培养

21、阳性，且在粪检前后5 5日日内曾有腹泻表现，并有密切接触史内曾有腹泻表现，并有密切接触史浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院符合以下其中一项符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐流行期间有明显接触史，且出现泻吐 症状，不能以其他原因解释者症状，不能以其他原因解释者浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院其他弧菌感染其他弧菌感染产毒素性大肠杆菌感染产毒素性大肠杆菌感染沙门菌肠炎沙门菌肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院

22、浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院红细胞及血红蛋白增高红细胞及血红蛋白增高白细胞白细胞10109/L以上，分类计数中性粒细以上，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多胞和单核细胞增多 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院血清钠、钾、氯降低血清钠、钾、氯降低HCO3 下降下降浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。大便常规：可见粘液和少许红、白细胞。涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院动力试验：悬滴镜检见弧菌

23、穿梭活动动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动制动试验制动试验：与：与O1群或群或O139抗血清发生凝抗血清发生凝集反应集反应 增菌培养：增菌培养：确定致病菌型别确定致病菌型别浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院抗凝集素抗体双份血清滴度抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，倍以上升高，有诊断意义有诊断意义主要用于：主要用于：v流行病学的追溯诊断流行病学的追溯诊断v粪便培养阴性可疑病人的诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院严格隔离严格隔离及时补液及时补液辅以抗菌和对症治疗辅以

24、抗菌和对症治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院上报疫情上报疫情按甲类传染病隔离按甲类传染病隔离症状消失后，隔日粪便培养，连续症状消失后，隔日粪便培养，连续两次培养阴性，可解除隔离两次培养阴性，可解除隔离浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院补液原则v早期、迅速、足量早期、迅速、足量v先盐后糖，先快后慢先盐后糖，先快后慢v纠酸补钙，纠酸补钙，见尿补钾见尿补钾浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院液体种类：液体种类：541液（最合适）液（最合适）腹泻治疗液腹泻治疗液 2 1溶液溶液 林格乳酸钠溶液林格乳酸钠溶液 浙江大学医学院附属邵逸夫

25、医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的浓度的25倍。倍。剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、541溶液及血浆中浓度对比（溶液及血浆中浓度对比（mmol/L）489913134541溶液溶液4510015135 病人粪便成分病人粪便成分碳酸氢盐碳酸氢盐氯化物氯化物钾钾钠钠浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 输液量输液量：根据失水程度。头：根据失水程度。头24小时用量：小时用

26、量：成人成人（ml）儿童儿童（ml/kg）含钠液量含钠液量（ml/kg）轻型轻型300040001201506080中型中型4000800015020080100重型重型800012000200250100120浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院纠正休克期：纠正休克期：4080ml/分分维持血压期：维持血压期：2030ml/分分纠正脱水期：纠正脱水期：510ml/分分维持输液期：维持输液期：35ml/分分浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）配方：）配方：v葡萄糖葡萄糖20g20gv氯化钠氯化钠3.5g3.5gv碳酸

27、氢钠碳酸氢钠2.5g2.5gv氯化钾氯化钾1.5g1.5gv溶于溶于1000ml1000ml可饮用水内可饮用水内浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院原理：原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收带动水的吸收 带动电解质吸收带动电解质吸收 尤其适用于：尤其适用于：年老体弱、心肺功能不良以及需要及时补钾的病人年老体弱、心肺功能不良以及需要及时补钾的病人浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院抗菌药物：抗菌药物：v多西环素多西环素v喹诺酮类喹诺酮类v复方磺胺甲基异噁唑复方磺胺甲基异噁唑（O139O139不敏感）不敏感）（目的（目的减少腹

28、泻量，缩短泻吐期及排菌期）减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院抑制肠粘膜分泌药：抑制肠粘膜分泌药：v氯丙嗪氯丙嗪v黄连素黄连素v消炎痛消炎痛v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院纠正酸中毒纠正酸中毒纠正低血钾纠正低血钾纠正休克纠正休克治疗肺水肿治疗肺水肿 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院建立、健全腹泻病门诊建立、健全腹泻病门诊隔离病人隔离病人浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院改善环境卫生改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理加强饮水消毒和食品管理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院流行时接种菌苗流行时接种菌苗浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院