医学精品课件：队列研究（11临床）.ppt

1、第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社又称分析性研究（又称分析性研究（analytical study），），它是进一步在有选择的人群中观察可疑病它是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与疾病和健康状况之间关联的一种研究因与疾病和健康状况之间关联的一种研究方法。方法。队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 目的都是检验病因假设，估计危险因素的作用程度目的都是检验病因假设，估计危险因素的作用程度

2、第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社是将一个范围明确的人群按是否暴露于是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异，从而判追踪各组的结局并比较其差异，从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法程度大小的一种观察性研究方法第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社N目标人群目标人群代表性代表性样本样本YE时间顺序时间顺序 暴露暴露结局结局YN第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社指研究对

3、象曾经接触过某些因素或具指研究对象曾经接触过某些因素或具备某些特征，这些因素或特征称为暴备某些特征，这些因素或特征称为暴露因素露因素 例如：接触过某种化学物质，具备性别、年龄或职例如：接触过某种化学物质，具备性别、年龄或职业的某种特征等业的某种特征等第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社又称危险因子，泛指能引起某特定不良结又称危险因子，泛指能引起某特定不良结局（局（outcome）（如疾病）发生，或使其）（如疾病）发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素生活方式、环境和遗传等多方面的因素第第6

4、6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 cohort原意是指古罗马军团中的一个分队。流行病学借用该词原意是指古罗马军团中的一个分队。流行病学借用该词表示表示。特定时期内出生的一组人群。特定时期内出生的一组人群。泛指具有某种共同暴露或经历的一组人群；反泛指具有某种共同暴露或经历的一组人群；反之之则称非暴露队列。无论是暴露队列还是非暴露队列，都必须则称非暴露队列。无论是暴露队列还是非暴露队列，都必须是在研究开始时没有出现研究结局，但有可能出现该结局的人。是在研究开始时没有出现研究结局，但有可能出现该结局的人。研究对象同时（某一固定时间或一个研究对象同时（某一固定时间或一个短时期之内）

5、进入队列、没有新成员的加入并且直至观察终止短时期之内）进入队列、没有新成员的加入并且直至观察终止基本没有成员的退出，即在观察期内队列保持着相对固定。基本没有成员的退出，即在观察期内队列保持着相对固定。观察中原有的队列成员可以不断观察中原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入，队列成员在不断变化。退出，新的观察对象可以随时加入，队列成员在不断变化。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社固定队列固定队列 Fixed Cohort研究开始研究开始研究结束研究结束出现结局出现结局未出现结局未出现结局第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社动态队列动

6、态队列 Dynamic Cohort研究开始研究开始研究结束研究结束出现结局出现结局失访失访第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 暴露是客观存在的，而不是人为给予的，暴露是客观存在的，而不是人为给予的，且不施加任何干预措施且不施加任何干预措施 设立单独的、由未暴露人群组成的对照组，用设立单独的、由未暴露人群组成的对照组，用来与暴露组进行比较，观察各自的发病结局来与暴露组进行比较，观察各自的发病结局 已知研究对象暴露或未暴露已知研究对象暴露或未暴露于某因素，再追踪是否发病，研究方向是前瞻性的于某因素，再追踪是否发病，研究方向是前瞻性的 结局发生在确切数结局发生在确切数目的

7、暴露人群中，因此能准确计算出结局的发生率，估计目的暴露人群中，因此能准确计算出结局的发生率，估计暴露人群发生某结局的危险程度暴露人群发生某结局的危险程度第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社检验病因假设检验病因假设描述疾病的自然史描述疾病的自然史评价预防措施效果评价预防措施效果新药的上市后监测新药的上市后监测第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社前瞻性队列研究前瞻性队列研究(prospective cohort study)历史性队列研究历史性队列研究(historical cohort study）双向性队列研究双向性队列研究(ambispecti

8、ve cohort study)第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社也称同时性或即时性队列研究，研究对象也称同时性或即时性队列研究，研究对象的分组根据研究开始时研究对象的暴露状的分组根据研究开始时研究对象的暴露状况而定。此时结局尚未出现，需要追踪观况而定。此时结局尚未出现，需要追踪观察一定时间才能得到，其性质是前瞻性的察一定时间才能得到，其性质是前瞻性的 前瞻性队列研究是队列研究的基本形式前瞻性队列研究是队列研究的基本形式 该方法可以直接获得暴露与结局的第一手资料，因而信该方法可以直接获得暴露与结局的第一手资料，因而信息准确，不易产生信息偏倚。但因该研究需长时间随访，息

9、准确，不易产生信息偏倚。但因该研究需长时间随访，费时、费力，在应用的广度方面受到了限制。费时、费力，在应用的广度方面受到了限制。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社也称非同时性或回顾性队列研究，研究对也称非同时性或回顾性队列研究，研究对象的分组是根据研究开始时已掌握的研究象的分组是根据研究开始时已掌握的研究对象的既往暴露资料而做出，研究开始时对象的既往暴露资料而做出，研究开始时结局已经出现，并可从历史资料中获得结局已经出现，并可从历史资料中获得 虽然收集暴露资料和判断结局在同时完成，但性质为前虽然收集暴露资料和判断结局在同时完成，但性质为前瞻性的瞻性的 资料收集和分析可

10、在较短时间内完成，若有完整的历史资料收集和分析可在较短时间内完成，若有完整的历史记录，可达到事半功倍的效果记录，可达到事半功倍的效果第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社也称混合性队列研究。有时，历史资料积累也称混合性队列研究。有时，历史资料积累的时间太短达不到疾病的潜隐期，需继续观的时间太短达不到疾病的潜隐期，需继续观察一段时间以满足研究的要求。这种在历史察一段时间以满足研究的要求。这种在历史性队列研究之后继续观察一段时间的研究称性队列研究之后继续观察一段时间的研究称双向性队列研究。双向性队列研究。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社时间顺序时间

11、顺序 过去过去 现在现在 将来将来 历史性队列历史性队列双向性队列双向性队列前瞻性队列前瞻性队列前瞻性收集资料前瞻性收集资料第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定在描述性研究和病例对照研究的基础上确定 混杂因素混杂因素 人口学特征等人口学特征等 暴露水平、暴露时间、暴露方式暴露水平、暴露时间、暴露方式 性质性质：定性、定量定性、定量 方法：敏感、精确、简单、可靠（访谈、实验方法：敏感、精确、简单、可靠（访谈、实验室检查、查阅记录）室检查、查阅记录）第第6 6版版 预防医学预

12、防医学人民卫生出版社人民卫生出版社结局（结局（outcome）是研究队列中预期结果）是研究队列中预期结果事件，是队列研究的观察终点，对其判断事件，是队列研究的观察终点，对其判断应有严格而统一的标准。应有严格而统一的标准。发病或死亡发病或死亡 血清指标血清指标 分子标志的变化分子标志的变化 定性或定量定性或定量第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 一次研究可有多个结局一次研究可有多个结局吸烟吸烟慢性慢性支气支气管炎管炎冠心冠心病病结局的测量结局的测量 采用国际或国内通用的标准采用国际或国内通用的标准第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 有足够符合条

13、件的研究对象有足够符合条件的研究对象 领导重视、群众支持领导重视、群众支持 医疗条件较好，交通较便利医疗条件较好，交通较便利 发病率较高发病率较高 有代表性有代表性研究现场研究现场第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 从目标人群中抽出的具有代表性的人从目标人群中抽出的具有代表性的人 未患所研究疾病未患所研究疾病 分为暴露人群和非暴露人群分为暴露人群和非暴露人群研究人群研究人群第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社由于生活或工作的原因，使得一部分人暴由于生活或工作的原因，使得一部分人暴露于某种特殊因素。研究该特殊因素的致病作用时，只能露于某种特殊因素

14、。研究该特殊因素的致病作用时，只能以该因素的特殊暴露人群为研究对象。以该因素的特殊暴露人群为研究对象。研究的暴露因素是一般人群经常接触的因素，研究的暴露因素是一般人群经常接触的因素，如生活嗜好、饮食习惯、遗传特征等，可从某行政区域或如生活嗜好、饮食习惯、遗传特征等，可从某行政区域或地理区域范围内的全体人群中获得暴露组。地理区域范围内的全体人群中获得暴露组。如医学会会员，工会会员，机关、社会团如医学会会员，工会会员，机关、社会团体、学校或部队成员等。选择这些人中的暴露者进入暴露体、学校或部队成员等。选择这些人中的暴露者进入暴露组，优点是可以利用他们的组织系统收集随访资料。组，优点是可以利用他们的

15、组织系统收集随访资料。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机样本，即除研究因素之外，其它与结局有关的因素在暴露样本，即除研究因素之外，其它与结局有关的因素在暴露组与非暴露组间皆应均衡可比组与非暴露组间皆应均衡可比研究人群内部如果包含暴露与非暴露两种人群，研究人群内部如果包含暴露与非暴露两种人群，就可将其中暴露于所研究因素的人作为暴露组，非暴露者就可将其中暴露于所研究因素的人作为暴露组，非暴露者作为对照组。内对照与暴露组来自同一人群，较易实现比作为对照组。内对照与暴露组来自

16、同一人群，较易实现比较组间的均衡。较组间的均衡。当选择特殊暴露人群做暴露组时，该人群内部往当选择特殊暴露人群做暴露组时，该人群内部往往找不出非暴露者，常需在该人群之外寻找对照组。使用往找不出非暴露者，常需在该人群之外寻找对照组。使用外对照时要格外注意比较组间的可比性问题。外对照时要格外注意比较组间的可比性问题。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社以该地区全人群的发病（或死亡）资料以该地区全人群的发病（或死亡）资料与暴露组进行比较。免去了选择、随访对照组的工作，与暴露组进行比较。免去了选择、随访对照组的工作，节省人力、物力；资料比较粗糙，人群可比性差，对节省人力、物力；资

17、料比较粗糙，人群可比性差，对照中可能包含有暴露人群。照中可能包含有暴露人群。或叫多种对照，从上述对照形式中选择两或叫多种对照，从上述对照形式中选择两组或两组以上对照，以加强结果的说服力；但增加了组或两组以上对照，以加强结果的说服力；但增加了研究的工作量。研究的工作量。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 抽样方法抽样方法 暴露组与非暴露组的比例暴露组与非暴露组的比例 失访率失访率第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率p0 暴露人群与对照人群疾病发病率之差暴露人群与对照人群

18、疾病发病率之差P1-P0 第一类错误概率第一类错误概率 把握度把握度1-第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社201200111112PPPPPPZPPZNP：两个发病率的平均值：两个发病率的平均值P1：暴露组预期发病率：暴露组预期发病率P0：对照组预期发病率：对照组预期发病率样本大小的估计：样本大小的估计：查表查表 公式计算（公式计算（条件：条件：第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 已知已知 p p0 0=0.007=0.007，RR=2.5RR=2.5，=0.05=0.05，=0.1=0.1 计算样本量计算样本量 根据上述条件根据上述条件 Z

19、=1.96，Z=1.282，q0=0.993 p1=p0RR=0.0175，q1=0.9825 代入公式得 N=2310 考虑到失访，实际上每组需扩大考虑到失访，实际上每组需扩大10%10%，即，即25412541人人第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 基线资料基线资料 随访随访第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社收集研究对象目前对研究因素的收集研究对象目前对研究因素的暴露情况，据此划分暴露组与非暴露组，或不同暴露水平暴露情况，据此划分暴露组与非暴露组，或不同暴露水平的比较组的比较组与疾病有关的其它变量在比较组与疾病有关的其它变量在比较组间应该

20、实现均衡，队列研究需收集该类资料，并在分组过间应该实现均衡，队列研究需收集该类资料，并在分组过程中对其在组间的均衡性加以充分考虑程中对其在组间的均衡性加以充分考虑年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人口、人口迁移等情况口、人口迁移等情况第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社基线资料收集方式基线资料收集方式查阅医院、工厂、单位及个人查阅医院、工厂、单位及个人健康保险的记录或档案健康保险的记录或档案环境调查与检查环境调查与检查访问研究对象或其他能够提供访问研究对象或其他能够提供信息的人信息的人体格检查和实验室检查体格检查和实验室检查第第6

21、 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社随访资料收集方式随访资料收集方式面谈面谈环境与疾病的监测及有关记录环境与疾病的监测及有关记录电话访问电话访问自填问卷自填问卷定期体检定期体检 随访对象与方法随访对象与方法 随访内容随访内容第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 观察终点（研究对象出现了预期的结果；未达到观察观察终点（研究对象出现了预期的结果；未达到观察终点而脱离随访的情况称为失访）终点而脱离随访的情况称为失访）观察终止时间（整个研究工作截止的时间观察终止时间（整个研究工作截止的时间,终止时间应终止时间应该以潜伏期或潜隐期为依据，在此原则上尽量缩短观该以

22、潜伏期或潜隐期为依据，在此原则上尽量缩短观察期，以节约人力、物力，减少失访）察期，以节约人力、物力，减少失访）随访间隔随访间隔 随访者随访者第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 资料的基本整理模式资料的基本整理模式 率的计算率的计算 效应的估计效应的估计第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例病例非病例非病例合计合计暴露组暴露组aba+b=n1非暴露组非暴露组cdc+d=n0合计合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t暴露组发病率暴露组发病率=a/n1非暴露组发病率非暴露组发病率=c/n0表表3-7 队列研究资料归纳整理表队列研究资料归纳整

23、理表第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 累积发病率累积发病率 发病密度发病密度 标化死亡比标化死亡比第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 变化范围：变化范围：01 适用条件：样本大适用条件：样本大 人口稳定人口稳定 整齐的资料（固定队列）整齐的资料（固定队列）报告时必须注明时间长短报告时必须注明时间长短 累积发病率累积发病率(cumulative incidence)CI=观察期内发病（或死亡）人数观察期内发病（或死亡）人数观察开始时的人口数观察开始时的人口数第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 发病密度发病密度(inc

24、idence density)变化范围变化范围 0 适用条件适用条件 观察时间长观察时间长 人口不稳定人口不稳定 存在失访存在失访 资料很整齐资料很整齐ID=观察期内发病（或死亡）人数观察期内发病（或死亡）人数观察人时观察人时观察人时数观察人时数=观察人数观察人数观察时间观察时间第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社当遇到结局发生率低、暴露组人数少，达不到计算发生率要求的情当遇到结局发生率低、暴露组人数少，达不到计算发生率要求的情况时，可以将全人口发病（死亡）率作为标准，算出该暴露人群的况时，可以将全人口发病（死亡）率作为标准，算出该暴露人群的理论（预期）发病（死亡）人数

25、。将暴露组实际发病（死亡）人数理论（预期）发病（死亡）人数。将暴露组实际发病（死亡）人数做分子，理论发病人数做分母计算比值，即得标化发病（死亡）比。做分子，理论发病人数做分母计算比值，即得标化发病（死亡）比。变化范围变化范围 0 适用条件适用条件 结局事件的发生率低结局事件的发生率低 不宜直接计算率时不宜直接计算率时 标化死亡比标化死亡比 (standardized mortality ratio，SMR)第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 SMR=1 研究人群某病发病（死亡）危险研究人群某病发病（死亡）危险=标准人群标准人群 SMR1 研究人群某病发病（死亡）危险研

26、究人群某病发病（死亡）危险标准人标准人 群，是标群，是标准人群的准人群的SMR倍倍 SMR1 研究人群某病发病（死亡）危险研究人群某病发病（死亡）危险标准人群标准人群 被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍群的多少倍第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 相对危险度相对危险度 归因危险度归因危险度 归因危险度百分比归因危险度百分比 人群归因危险度人群归因危险度 人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 010ncnaIIRRe 意义意义 暴露组暴露组发病或死

27、亡的危险是发病或死亡的危险是对照组对照组的多少倍的多少倍 RR值值，暴露的效应，暴露的效应，暴露与结局关联强度，暴露与结局关联强度暴露暴露组率组率非暴露非暴露组率组率第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社意义意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍倍心血管疾病心血管疾病170.321.7表表3-8 吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR肺癌肺癌疾病疾病296.7550.12吸烟者吸烟者4.69非吸烟者非吸烟者10

28、.7RR（1/10万人年）万人年）第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社表表3-9 RR与关联强度与关联强度很强很强100.1强强3.09.90.10.3中中1.52.90.40.6弱弱1.21.40.70.8 无无1.01.10.91.0关联强度关联强度RR第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社lnRR的的95%CI 反自然对数即为反自然对数即为RR95%CI Woolf法法dcbaRRVar1111lnRRVarRRln96.1ln第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 意义意义暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发暴露人

29、群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量生数量AR值值，暴露因素消除后所减少的疾病数量，暴露因素消除后所减少的疾病数量ca或或1000RRIIIRRAR010nnIIARe第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 意义意义RR 吸烟对肺癌的吸烟对肺癌的病因学病因学意义较大意义较大AR 戒烟对心血管疾病的预防作用较大戒烟对心血管疾病的预防作用较大 即即公共卫生意义公共卫生意义较大较大 表表3-10 RR与与AR的区别的区别心血管疾病心血管疾病肺癌肺癌疾病疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸烟者非吸烟者吸烟者吸烟者（1/

30、10万人年）万人年）第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 意义意义 暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占 全部发病或死亡的百分比全部发病或死亡的百分比 RR 或或%100%0eIIIeAR%1001%RRAR第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 意义意义暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小率的大小PAR值值，暴露因素消除后所减少的疾病数量，暴露因素消除后所减少的疾病数量 PAR=ItI0 It：总人群率：总人群率Io：非暴露组率：非暴露组率第第6 6版

31、版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 意义意义 PAR占总人群全部发病（或死亡）的百分比占总人群全部发病（或死亡）的百分比%100%0ttIIIPAR%100111%RRPRRPPARee或或 Pe：总人群的暴露比例：总人群的暴露比例第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率 直接估计危险度直接估计危险度 符合时间顺序，验证病因的能力较强符合时间顺序，验证病因的能力较强 获得一种暴露与多种结局的关系获得一种暴露与多种结局的关系 收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚 可研究疾病的自然史可研究疾病的自然史第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 不适于发病率很低的疾病的病因研究不适于发病率很低的疾病的病因研究 易发生失访偏倚易发生失访偏倚 耗时，耗人力、物力、财力耗时，耗人力、物力、财力 设计要求严密，资料的收集和分析难度较大设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度分析难度