医学精品课件：2014中国帕金森病治疗指南.ppt

1、20142014中国帕金森病治疗指中国帕金森病治疗指南（第三版）南（第三版）帕金森病帕金森病(Parkinsons Disease)l常见中老年神经系统常见中老年神经系统退行性疾病退行性疾病，黑质多巴胺，黑质多巴胺能神经元进行性退变和能神经元进行性退变和路易小体路易小体形成，纹状体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的姿势平衡障碍的运动症状运动症状和嗅觉减退、便秘、和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等睡眠行为异常和抑郁等非运动症状非运动症状的临床

2、表现的临床表现为显著特征为显著特征l6565岁以上人群总体患病率为岁以上人群总体患病率为1.7%1.7%，并随年龄增，并随年龄增长而升高长而升高中国中国PD指南背景指南背景l中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在学组在20062006年年和和20092009年年分别制定第一、二版帕分别制定第一、二版帕金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病金森病治疗指南，对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要作用l近近5 5来，国内外在该治疗领域有了一些治疗理来，国内外在该治疗领域有了一些治疗理念的更

3、新和治疗方法的进步。为更好地适应其念的更新和治疗方法的进步。为更好地适应其发展及更好地指导临床实践，学组现对中国帕发展及更好地指导临床实践，学组现对中国帕金森病治疗指南第二版进行必要的金森病治疗指南第二版进行必要的修改和更新修改和更新目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 心理疏导心理疏导一、综合治疗一、综合治疗l每一例每一例PDPD患者都可以先后或同时表现出运动症患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗综合治疗l药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理药物、手术、运动疗法、心

4、理疏导及照料护理l药物治疗药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手段，手术治疗手术治疗则是药物治疗的一种有效补充则是药物治疗的一种有效补充l只能改善患者症状，只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无不能阻止病情发展，更无法治愈法治愈；治疗要立足当前，且需要长期管理，；治疗要立足当前，且需要长期管理，以达到以达到长期获益长期获益二、用药原则二、用药原则l有效改善症状、提高工作能力生活质量为有效改善症状、提高工作能力生活质量为目标目标l早期诊断治疗早期诊断治疗可更好改善症状，且可能会达到可更好改善症状，且可能会达到延缓疾病进展效果延缓疾病进展效果l坚持坚持“

5、剂量滴定剂量滴定”以避免产生药物的急性副作以避免产生药物的急性副作用，力求用，力求“尽可能以尽可能以小剂量小剂量达到满意临床效达到满意临床效果果”，避免或降低，避免或降低运动并发症运动并发症(异动症异动症)发生率发生率l药物治疗药物治疗(左旋多巴左旋多巴)时时不能突然停药不能突然停药，以免发，以免发生撤药恶性综合征生撤药恶性综合征二、用药原则二、用药原则l遵循遵循循证医学循证医学证据，也强调证据，也强调个体化个体化特点特点l不同患者用药选择需不同患者用药选择需综合考虑综合考虑疾病特点（震颤疾病特点（震颤还是强直少动为主）和疾病严重程度、有无认还是强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病

6、年龄、就业状况、有无共病、药知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素等因素l尽量避免、推迟或减少尽量避免、推迟或减少药物不良反应药物不良反应和和运动并运动并发症发症目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理PD病程分期病程分期-HOEHN&YAHRl0 0级级:无疾病体征无疾病体征l1 1级级:单侧肢体症状单侧肢体症状l1.51.5级级:单侧肢体躯干症状单侧肢体躯干症状l2 2级级:双侧肢体症状，无平衡障碍双侧肢体症状，无平衡障碍l2.52.

7、5级级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复l3 3级级:轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力立能力l4 4级级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立立l5 5级级:病人限制在轮椅或床上，需人照料病人限制在轮椅或床上，需人照料早早期期中中晚晚期期一、早期一、早期PDPD治疗治疗l一旦发生随着时间推移而渐进性加重，疾病早一旦发生随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段期阶段病程进展病程进展较后期阶段要快较后期阶段要快l一旦早期诊断，应一旦早期诊断，应尽早开始治疗尽早开始治疗，争取，争

8、取掌握疾掌握疾病的修饰时机病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键，对今后整个治疗成败的关键l分为分为非药物治疗非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和对患者的理解、关心与支持）和药物治疗药物治疗一、早期一、早期PDPD治疗治疗l一般初期一般初期多单药多单药治疗，也可采用治疗，也可采用优化小剂量多优化小剂量多种药物（多靶点）种药物（多靶点）联合应用，联合应用，目标目标疗效最佳、疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低维持时间更长而运动并发症发生率最低l药物治疗包括

9、药物治疗包括疾病修饰治疗疾病修饰治疗和和症状性治疗药物症状性治疗药物l疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用的疾病修饰作用一、早期一、早期PDPD治疗治疗l可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑制剂抑制剂和多巴胺受体和多巴胺受体(DR)(DR)激动剂激动剂l司来吉兰司来吉兰+维生素维生素E(DATATOP)E

10、(DATATOP)和和雷沙吉兰雷沙吉兰(ADAGIO)(ADAGIO)试验可能具有延缓疾病进展的作用试验可能具有延缓疾病进展的作用l普拉克索普拉克索CALM-PDCALM-PD研究和罗匹尼罗研究和罗匹尼罗REAL-PETREAL-PET研研究提示其可能具有疾病修饰的作用究提示其可能具有疾病修饰的作用l大剂量大剂量(1200mg/d)(1200mg/d)辅酶辅酶Q10Q10的临床试验也提示的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用其可能具有疾病修饰的作用(一一)首选药物原则首选药物原则早发型患者不伴有智能减退早发型患者不伴有智能减退lDRDR激动剂激动剂/MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂/金刚烷胺

11、金刚烷胺/复复方左旋多巴方左旋多巴/复方左旋多巴复方左旋多巴COMTCOMT抑制剂抑制剂l美国、欧洲美国、欧洲治疗指南首选治疗指南首选l经济原因经济原因：首选金刚烷胺：首选金刚烷胺l特殊工作之需要求特殊工作之需要求显著控制症状显著控制症状或伴认知功能或伴认知功能减退：减退：;小剂量小剂量/+l震颤明显震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索而其他药物疗效欠佳：苯海索(一一)首选药物原则首选药物原则晚发型或有伴智能减退型患者晚发型或有伴智能减退型患者l首选首选复方左旋多巴复方左旋多巴治疗治疗l症状加重疗效减退时可症状加重疗效减退时可添加添加DRDR激动剂、激动剂、MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂COM

12、TCOMT抑制剂抑制剂l尽量尽量不应用抗胆碱能药物不应用抗胆碱能药物(苯海索苯海索)，尤其针对，尤其针对老年男性患者，其副作用较多老年男性患者，其副作用较多(一一)首选药物原则首选药物原则(二二)治疗药物治疗药物-抗胆碱能药抗胆碱能药l国内主要应用国内主要应用苯海索苯海索(1-2mg,TID)(1-2mg,TID)l适用伴有适用伴有震颤震颤患者，对无震颤患者不推荐患者，对无震颤患者不推荐l60=60=60岁患者最好岁患者最好不应用不应用抗胆碱能药抗胆碱能药l狭角型青光眼及前列腺肥大狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用患者禁用(二二)治疗药物治疗药物-金刚烷胺金刚烷胺l国内国内50-100mg50-

13、100mg，2-32-3次次/d/d，末次应在末次应在4pm4pm前服用前服用l对对少动、强直、震颤少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改均有改善作用，并且对改善善异动症异动症有帮助有帮助(C(C级证据级证据)l肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用用，哺乳期妇女禁用(二二)治疗药物治疗药物-复方左旋多巴复方左旋多巴l苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴l初始用量为初始用量为62.5-125mg62.5-125mg，2-32-3次次/d/d，根据病情，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用，而逐渐增

14、加剂量至疗效满意和不出现副作用，餐前餐前1h1h或餐后或餐后1.5h1.5h服药服药l早期早期小剂量小剂量(=400mg/d)(=400mg/d)并不增加异动症发生并不增加异动症发生l常释剂常释剂起效快；起效快；控释剂控释剂维持时间相对长，起效维持时间相对长，起效慢、生物利用度低，慢、生物利用度低，2 2种不同剂型转换需注意种不同剂型转换需注意l活动性活动性消化道溃疡消化道溃疡者慎用，者慎用，狭角型青光眼、精狭角型青光眼、精神病患者神病患者禁用禁用(二二)治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l非麦角类首选，尤其适用于早发型非麦角类首选，尤其适用于早发型PDPD患者初期患者初期l长半衰期能避

15、免对纹状体突触后膜长半衰期能避免对纹状体突触后膜DRDR产生产生“脉脉冲冲”样刺激，预防或减少运动并发症发生样刺激，预防或减少运动并发症发生l从小剂量开始逐渐增加剂量至满意疗效而不出从小剂量开始逐渐增加剂量至满意疗效而不出现副作用现副作用l症状波动和异动症较左旋多巴低，体位性低血症状波动和异动症较左旋多巴低，体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）较左旋多巴高性欲亢进等）较左旋多巴高(二二)治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l麦角类麦角类包括溴隐亭包括溴隐亭/培高利特培高利特/二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭/卡麦角林卡麦角林/麦角乙

16、脲：导致麦角乙脲：导致心脏瓣膜病变和肺心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化胸膜纤维化，目前已经停用，目前已经停用l非麦角类包括非麦角类包括普拉克索普拉克索/罗匹尼罗罗匹尼罗/吡贝地尔吡贝地尔/罗替戈汀罗替戈汀/和阿朴吗啡和阿朴吗啡l吡贝地尔吡贝地尔缓释剂：初始剂量缓释剂：初始剂量50mg,QD50mg,QD；易产生；易产生副反应者可改副反应者可改25mg,BID25mg,BID；第；第2 2周增至周增至50mg,BID50mg,BID，有效剂量为，有效剂量为50mg,TID50mg,TID ；最大剂量；最大剂量250mg/d250mg/d(二二)治疗药物治疗药物-DR-DR激动剂激动剂l普拉克索普拉克索

17、常释剂常释剂：初始剂量为：初始剂量为0.125mg,TID;0.125mg,TID;个个别易产生副反应患者则为别易产生副反应患者则为 1-21-2次次/d;/d;每周增加每周增加0.125mg,TID0.125mg,TID，有效剂量为，有效剂量为0.5-0.75mg,TID0.5-0.75mg,TID，最大剂量不超过最大剂量不超过4.5mg/d4.5mg/dl普拉克索普拉克索缓释剂缓释剂：每日剂量与常释剂相同，为：每日剂量与常释剂相同，为每日每日1 1次服用次服用l剂量转换剂量转换：吡贝地尔：吡贝地尔:普拉克索普拉克索:罗匹尼罗罗匹尼罗:溴溴隐亭隐亭:-:-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭=100:1

18、:5:10:60=100:1:5:10:60(二二)治疗药物治疗药物-MAO-B-MAO-B抑制剂抑制剂l司来吉兰司来吉兰(常释剂和口崩剂常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰和雷沙吉兰l司来吉兰司来吉兰常规剂：常规剂：2.5-5.0mg,BID2.5-5.0mg,BID，早晨、中，早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素，或与维生素E2000UE2000U合用合用(DATATOP(DATATOP方案方案)；口；口崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂，剂量崩剂吸收、作用、安全性均好于常释剂，剂量1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/dl雷沙

19、吉兰雷沙吉兰：1mg,QD,1mg,QD,早晨服用早晨服用l胃溃疡者胃溃疡者慎用，禁与慎用，禁与SSRISSRI合用合用(二二)治疗药物治疗药物-COMT-COMT抑制剂抑制剂lPDPD早期早期首选复方左旋多巴首选复方左旋多巴+COMT+COMT抑制剂如恩他抑制剂如恩他卡朋双多巴片卡朋双多巴片(恩他卡朋恩他卡朋/左旋多巴左旋多巴/卡比多巴卡比多巴复合制剂复合制剂)治疗，可以改善患者症状，且有可治疗，可以改善患者症状，且有可能预防或延迟运动并发症的发生能预防或延迟运动并发症的发生l中晚期中晚期复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡复方左旋多巴疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的

20、作用朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用l药物药物副作用副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等酶升高、腹痛、尿色变黄等(二二)治疗药物治疗药物-COMT-COMT抑制剂抑制剂l恩托卡朋恩托卡朋：100-200mg/100-200mg/次，服用次数与复方左次，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效l托卡朋：托卡朋：100mg,TID100mg,TID，第一剂与复方左旋多巴，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔同

21、服，此后间隔6h6h服用，可以单用，最大剂量服用，可以单用，最大剂量600mg/d600mg/dl托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前功能，尤其在用药之后的前3 3个月个月二、中晚期二、中晚期PDPD治疗治疗l中晚期中晚期PDPD，尤其是晚期，尤其是晚期PDPD临床表现极其复杂临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素动并发症的因素l对中晚期对中晚期PDPD的治疗，一方面要继续力求的治疗，一方面要继续力求改善患改善患者的运动症状者的运动症状；另一方面要妥善处

22、理一些；另一方面要妥善处理一些运动运动并发症和非运动症状并发症和非运动症状(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗l运动并发症（症状波动和异动症）运动并发症（症状波动和异动症）是是PDPD中晚期中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)(DBS)亦有疗效亦有疗效l症状波动症状波动包括剂末恶化、开关现象包括剂末恶化、开关现象l异动症异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍相异动症和肌张力障碍(一一)运动并发症的治疗

23、运动并发症的治疗(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-剂末恶化剂末恶化l不增加不增加复方左旋多巴复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量次数减少每次服药剂量(仍能有效改善运动症状仍能有效改善运动症状为前提为前提)，或适当增加每日总剂量，或适当增加每日总剂量(原有剂量不大原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数，每次服药剂量不变增加服药次数l由常释剂换用由常释剂换用控释剂控释剂以延长左旋多巴作用时间，以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加

24、为较佳选择，剂量需增加20-30%20-30%l避免蛋白饮食避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前餐前1h1h或餐后或餐后1.5h)1.5h)；调整蛋白饮食可能有效；调整蛋白饮食可能有效(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-剂末恶化剂末恶化l加用加用长半衰期长半衰期DRDR激动剂激动剂，其中普拉克索、罗匹，其中普拉克索、罗匹尼罗尼罗(B(B级级)；若已用；若已用DRDR激动剂而疗效减退可尝激动剂而疗效减退可尝试换用另一试换用另一DRDR激动剂激动剂l加用对纹状体产生持续性加用对纹状体产生持续性DADA刺激刺激COMTCOMT抑制剂

25、抑制剂(恩托卡朋恩托卡朋A A级证据，托卡朋级证据，托卡朋B B级证据级证据)l加用加用MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂(雷沙吉兰雷沙吉兰A/A/司来吉兰司来吉兰)l手术治疗手术治疗(丘脑底核丘脑底核STN)STN)行行DBSDBS可获益可获益(C)(C)(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-开关现象开关现象l处理较为困难处理较为困难l可以选用口服可以选用口服DRDR激动剂激动剂l采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DRDR激动激动剂（如麦角乙脲等剂（如麦角乙脲等)(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-异动症异动症

26、(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-剂峰异动症剂峰异动症l减少减少每次复方左旋多巴的剂量每次复方左旋多巴的剂量l若患者是单用复方左旋多巴，可适当若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量减少剂量，同时加用，同时加用DRDR激动剂激动剂，或加，或加COMTCOMT抑制剂抑制剂l加用加用金刚烷胺金刚烷胺(C(C级证据级证据)l加用非典型抗精神病药如加用非典型抗精神病药如氯氮平氯氮平l若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂常释剂，避免控释剂的累积效应，避免控释剂的累积效应(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-双相异动

27、症双相异动症(剂初剂初/剂末异动症剂末异动症)l若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症l加用长半衰期加用长半衰期DRDR激动剂或延长左旋多巴血浆清激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的除半衰期的COMTCOMT抑制剂，可以缓解剂末异动症抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症，也可能有助于改善剂初异动症(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-异动症异动症l微泵持续输注微泵持续输注DRDR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同

28、时改善异动症和症状波动，目前正在试可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果验口服制剂是否能达到同样效果l作用于基底节非作用于基底节非DADA能的腺苷能的腺苷A2AA2A受体拮抗剂等受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展治疗效果的相关临床试验正在开展(一一)运动并发症的治疗运动并发症的治疗运动并发症运动并发症-肌张力障碍肌张力障碍l晨起肌张力障碍晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片睡前加用复方左旋多巴控释片或长效或长效DRDR激动剂，或在起床前服用复方左旋多激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂巴常释剂或水溶剂l“开开”期肌张力障碍期肌张力障碍处理方

29、法同剂峰异动症处理方法同剂峰异动症l手术治疗方式主要为手术治疗方式主要为DBSDBS，可获裨益，可获裨益(二二)姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍的治疗l姿势平衡障碍是姿势平衡障碍是PDPD患者患者摔跤摔跤最常见原因，易在最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生变换体位如转身、起身和弯腰时发生l目前目前缺乏有效缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效药物偶尔奏效l主动主动调整调整身体重心、踏步走、大步走、听口令身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益假想的）等可能有

30、益l必要时使用必要时使用助行器助行器甚至轮椅，做好防护甚至轮椅，做好防护(三三)非运动症状的治疗非运动症状的治疗lPDPD非运动症状涉及许多类型非运动症状涉及许多类型l主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍障碍和睡眠障碍l需给予积极相应的治疗需给予积极相应的治疗(三三)非运动症状非运动症状-精神障碍精神障碍l包括抑郁和包括抑郁和(或或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆l需要甄别精神障碍是由需要甄别精神障碍是由抗抗PDPD病药物诱发病药物诱发，还是，还是由由疾病本身导致疾病本身导致l药物诱发药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱

31、能药、金刚：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、烷胺、MAO-BMAO-B抑制剂、抑制剂、DRDR激动剂激动剂l采取以上措施症状仍存在，在不明显加重采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PDPD运运动症状前提下，可将复动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量方左旋多巴逐步减量l若药物调整效果不理想，则提示可能为若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本疾病本身导致身导致，要考虑对症用药，要考虑对症用药(三三)非运动症状非运动症状-精神障碍精神障碍l幻觉、妄想幻觉、妄想：氯氮平：氯氮平(作用稍强，作用稍强，1-2%1-2%粒细胞粒细胞缺乏症缺乏症)或喹硫平，需监测血细胞计数或喹硫平，需监测血细胞计数l

32、抑郁、焦虑抑郁、焦虑：SSRISSRI或或DRDR激动剂，尤其是普拉克激动剂，尤其是普拉克索可改善运动症状和抑郁症状索可改善运动症状和抑郁症状l激惹激惹：劳拉西泮和地西泮：劳拉西泮和地西泮l认知障碍和痴呆认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯：胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分(三三)非运动症状非运动症状-自主神经功能自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等l便秘便秘：摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和：摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖乳果糖(10-20g/d)(10-20

33、g/d)或其他温和导泻药物能改善或其他温和导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动必利等；停用抗胆碱能药并增加运动l尿频、尿急和急迫性尿失禁尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等和莨菪碱等(三三)非运动症状非运动症状-自主神经功能自主神经功能l逼尿肌无反射者逼尿肌无反射者：胆碱能制剂：胆碱能制剂(需慎用，因会需慎用，因会加重

34、运动症状加重运动症状)l尿潴留尿潴留：间歇性清洁导尿：间歇性清洁导尿(若由前列腺增生肥若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗大引起，严重者必要时可行手术治疗)l体位性低血压体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选从卧位或坐位起立；首选-肾上腺素能激动肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮(三三)非运动症状非运动症状-睡眠障碍睡眠障碍l包括失眠包括失眠

35、(睡眠维持困难睡眠维持困难/又称睡眠破碎又称睡眠破碎)、快、快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡l频繁觉醒频繁觉醒可能使震颤在浅睡眠期再次出现，或可能使震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多者夜尿增多l若与若与夜间夜间PDPD症状相关症状相关，加用左旋多巴控释剂、，加用左旋多巴控释剂、DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂(三三)非运动症状非运动症状-睡眠障碍睡眠障碍l若正服用若正服用司来吉

36、兰或金刚烷胺司来吉兰或金刚烷胺，首先需纠正服，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在烷胺需在4PM4PM前服用；若无明显改善，则需减前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效镇静安眠药量甚至停药，或选用短效镇静安眠药lRBDRBD：睡前给予氯硝西泮，一般：睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg0.5mglEDSEDS可能与可能与PDPD严重程度和认知功能减退有关，严重程度和认知功能减退有关，也可与也可与DRDR激动剂或左旋多巴有关：若在每次服激动剂或左旋多巴有关：若在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量需将用药减量；药后出现嗜睡，提示

37、药物过量需将用药减量；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂也可予左旋多巴控释剂代替常释剂(三三)非运动症状非运动症状-感觉障碍感觉障碍l嗅觉减退嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施，目前尚无明确治疗措施l疼痛或麻木疼痛或麻木：晚期：晚期PDPD患者中常见，可以由疾病患者中常见，可以由疾病或伴随骨关节病变所致；若药物治疗或伴随骨关节病变所致；若药物治疗“开期开期”疼痛或麻木减轻或消失疼痛或麻木减轻或消失“关期关期”复现，则提示复现，则提示由由PDPD所致，可以调整治疗以延长所致，可以调整治疗以延长“开期开期”；反之，则由其他疾病或其他原因引起，

38、可以选反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施择相应的治疗措施l不宁腿综合征不宁腿综合征：入睡前：入睡前2h2h内选用内选用DRDR激动剂激动剂(普普拉克索拉克索)，或给予复方左旋多巴，或给予复方左旋多巴目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理手术治疗手术治疗l早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗疗(中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识)l手术手术可

39、以明显改善运动症状，但不能根治疾病可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量l非原发性非原发性PDPD的帕金森叠加综合征是的帕金森叠加综合征是手术禁忌证手术禁忌证l手术对手术对肢体震颤和肌强直肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯有较好疗效，但对躯体性中轴症状体性中轴症状(姿势平衡障碍姿势平衡障碍)无明显疗效无明显疗效手术治疗手术治疗l包括包括神经核毁损术和神经核毁损术和DBSDBS(相对无创、安全和可相对无创、安全和可调控性调控性)lDBSDBS手术靶点手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘

40、脑底核，其中丘脑底核核和丘脑底核，其中丘脑底核DBSDBS对改善震颤对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著l术前对术前对左旋多巴敏感左旋多巴敏感是丘脑底核是丘脑底核DBSDBS疗效预测疗效预测指标；年龄和病程可估计丘脑底核指标；年龄和病程可估计丘脑底核DBSDBS预后，预后，病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显善更为明显目目 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理康复与运动疗法康复与运动疗法l康复与运动疗法对康复与运动疗法对PD

41、PD症状改善、延缓病程的进症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助展可能有一定帮助l步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练障碍等，均可进行相应康复或运动训练l如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等碍训练、步态训练、姿势平衡训练等l若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期能力，改善运动功能，并能延长药物有效期心理疏导心理疏导l帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可帕金森病

42、患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在以发生在l帕金森病运动症状出现前和出现之后，是影响帕金森病运动症状出现前和出现之后，是影响患者生活质量患者生活质量l的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的病药物治疗的l有效性。有效性。因此，对帕金森病的治疗不仅需要因此，对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的关注改善患者的l运动症状，而且要重视改善患者的抑郁等心理运动症状，而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍，予以有障碍，予以有l效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重，从而达效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重，从而达到更满意的治到更满意的治l疗效果。疗效果。目目

43、 录录l 治疗原则治疗原则l 药物治疗药物治疗l 手术治疗手术治疗l 心理疏导心理疏导l 照料护理照料护理照料护理照料护理l对药物治疗以外，科学护理对维持患者的生活对药物治疗以外，科学护理对维持患者的生活质量也是十分重要的质量也是十分重要的l科学护理往往对于有效控制病情、改善症状起科学护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用到一定的辅助治疗作用l同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生事件的发生结结 语语lPDPD治疗治疗没有绝对的固定模式没有绝对的固定模式(不同患者的症状存不同患者的症状存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异在区

44、别，对治疗敏感度也存在一定差异)l不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同阶段对治疗的需求也不尽相同l指南适用于指南适用于一般规律一般规律，实际应用时需注意详细了，实际应用时需注意详细了解患者病情（严重程度、症状类型等）、治疗反解患者病情（严重程度、症状类型等）、治疗反应情况（是否有效、起效时间、作用维持时间、应情况（是否有效、起效时间、作用维持时间、开期延长和关期缩短时间、副作用或并发症）等开期延长和关期缩短时间、副作用或并发症）等，结合自己治疗经验，结合自己治疗经验，遵循指南，且体现个体化遵循指南，且体现个体化，以期达到更为理想的治疗效果，以期达到更为理想的治疗效果