重度哮喘诊治和机械通气课件讲义.ppt

1、上海市浦东新区公利医院急诊科上海市浦东新区公利医院急诊科第二军医大学上海浦东公利临床医学院急诊科第二军医大学上海浦东公利临床医学院急诊科郭东风郭东风q重症哮喘发作约占住院哮喘病人的重症哮喘发作约占住院哮喘病人的1010，病死率高达，病死率高达9-389-38，是临，是临床医师面临的一个难题床医师面临的一个难题q相关术语相关术语 哮喘持续状态哮喘持续状态 Status Status asthmaticusasthmaticus 潜在致死性哮喘潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthmaPotentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘 Se

2、vere acute intractable asthmaSevere acute intractable asthma 突发致死性哮喘突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthmaSudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘 Sudden Sudden asphyxicasphyxic asthma asthma概概 况况1.1.致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在2.2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.3.因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.4.对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏

3、”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高5.5.病人的情绪过度紧张病人的情绪过度紧张6.6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重症哮喘发作的常见原因重症哮喘发作的常见原因气道阻力气道阻力 呼吸做功呼吸做功 各种诱因各种诱因气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄气道狭窄V/QV/Q失调失调低氧血症低氧血症耗氧量耗氧量 CO2 CO2 产生产生 呼吸衰竭呼吸

4、衰竭 致命性心律失常致命性心律失常反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压重症哮喘发作时的病理生理重症哮喘发作时的病理生理 支气管高反应性 平滑肌增生/体积增大 炎症介质释放增多 炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道重塑气道重塑 细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生哮喘时的气道形态学改变哮喘时的气道形态学改变上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚气道平滑肌 Figure 2-4.Lung taken at autopsy from a patient who died of as

5、thma.Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped air.Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen.(Courtesy of Webb Waring Institute,Denver,CO.)Taking your breath away.Left:A normal lung is clear.Right:the molecule IL-13 may trigger mucus prod

6、uction and airway tightening,as shown in a patient who died of an asthma attack.CREDITS:(LEFT)WARNOCK ET AL.,PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE,1996;(RIGHT)MARTHA WARNOCK 重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现n极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；n昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；极重者哮鸣音消失；n辅助检查包括

7、辅助检查包括X X线、心电图、血气。线、心电图、血气。三凹征三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度轻度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重症重症正常正常 危重危重 q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸频率呼吸频率3030次次/分，心率分，心率120120次次/分分,有明显的有明显的“三凹征三凹征”，两肺哮鸣音响，两肺哮鸣音响 亮；亮；q 常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（pulspuls paradoxusparadoxus

8、pulmonalepulmonale)”)”q 常规应用常规应用 2 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓 解，解，PEFPEF预计值的预计值的5050；q 吸空气时动脉血气分析结果：吸空气时动脉血气分析结果：P P O2O2 60 mmHg,P60 mmHg,P CO2CO2 45 mmHg,S45 mmHg,S O2O2 90%90%q 急性心肌缺血急性心肌缺血/充血性心力衰竭充血性心力衰竭q 慢性阻塞性肺病的急性加重期慢性阻塞性肺病的急性加重期q 上气道阻塞（上气道阻塞（UAOUAO）/气道异物气道异物q 肺栓塞肺栓塞q 气胸气胸q

9、哮喘合并肺炎哮喘合并肺炎需与重需与重症症哮喘发作相鉴别的疾病哮喘发作相鉴别的疾病 I I 型型 II II 型型 名名 称称 缓发持续型缓发持续型 突发急进型突发急进型 比比 例例 较常见较常见 较少见较少见 易发人群易发人群 女性、各年龄组女性、各年龄组 男性、青年男性、青年 病病 史史 长期哮喘控制不良长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻哮喘症状较轻 气道慢性炎症气道慢性炎症 明显明显 不明显不明显 支气管痉挛支气管痉挛 不明显不明显 明显明显 首选药物首选药物 大剂量激素大剂量激素 2激动剂激动剂 机械通气机械通气 数天数天 24h致死哮喘发作的类型致死哮喘发作的类型支气管哮喘急性发作时病情严

10、重程度的分级支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重症重症危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及三凹征及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音

11、散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/minPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低(一一)常规治疗方法常规治疗方法哮喘急性

12、发作的程序化治疗哮喘急性发作的程序化治疗初始治疗初始治疗 吸入快速起效吸入快速起效 2 2激动剂（常用雾化疗法），第激动剂（常用雾化疗法），第1 1小时内每小时内每2020分钟用一次分钟用一次 吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%90%（儿童（儿童95%95%）有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。予全身性皮质激素。联合应用其他平喘药物（茶碱类联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）抗胆碱类等）初始检查和评估初始检查和评估 病史病史体格检查、体格检查、PEFPEF或或FEVFE

13、V1 1、血氧饱和度、血氧饱和度、动脉血气（重症急发者）动脉血气（重症急发者）中度发作中度发作（表现：表现：开始治疗后有所改善，仍开始治疗后有所改善，仍有中度症状有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌哮鸣音和辅助呼吸肌动用动用PEFPEF达达 606080%80%预计值或个人预计值或个人最佳值）最佳值）吸入短效吸入短效 2 2激动剂和抗胆碱能药激动剂和抗胆碱能药物（物（1 1次次/小时）小时）考虑全身性使用皮质激素考虑全身性使用皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）抗胆碱类等）重症发作重症发作（表现：表现：在初始治疗后无改善在初始治疗后无改善在休息时有重症在休息时有

14、重症气促和喘息气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF60%PEF90%(%90%(儿童儿童95%)95%)全身性皮质激素全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用考虑使用次选的平喘药物（注射用 2 2激动剂激动剂硫硫酸镁等）酸镁等）（治疗（治疗1-3小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准 最后一次吸入药物后最后一次吸入药物后的作用能维持的作用能维持6060分钟以分钟以上上 无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常 PEFPEF70%70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱和度90

15、%90%（儿童（儿童95%95%）部分改善的标准部分改善的标准 轻至中度气促和喘息轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人或哮喘死亡的高危病人 体检：哮鸣音体检：哮鸣音辅助辅助呼吸肌动用呼吸肌动用胸骨上窝胸骨上窝凹陷凹陷 PEF PEF70%70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善 无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准 严重气促和喘息严重气促和喘息嗜睡或嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危意识模糊或哮喘死亡的高危病人病人 满肺高调哮鸣音或哮满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡鸣音消失伴肺泡 呼吸音明呼吸音明显减弱显减弱辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌动用三三 凹征，凹征，PEF PEF 30%30%或无或无法检测，

16、法检测，PaCOPaCO2 24545，PaOPaO2 26060（治疗（治疗1-3小时后）小时后）回家处理回家处理继续规律吸入继续规律吸入 2 2激动剂考虑口激动剂考虑口服皮质激素递减服皮质激素递减疗法疗法指导正确用药指导正确用药（尤其是吸入药（尤其是吸入药物的使用方法）物的使用方法）建立随访和长期建立随访和长期治疗的计划治疗的计划 住院治疗住院治疗吸入短效吸入短效 2 2激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1 1次次/2/2小时）小时）吸氧吸氧全身性皮质激素全身性皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱抗胆碱类等）类等）考虑使用次选平喘药物（注射用考虑

17、使用次选平喘药物（注射用 2 2激动剂激动剂硫酸）硫酸）监测临床表现监测临床表现PEFPEF血氧饱和度及血茶血氧饱和度及血茶碱浓度碱浓度 防治并发症防治并发症 入住入住ICUICU治疗治疗（同住院治疗）（同住院治疗）密切观察病情变密切观察病情变化化意识清楚者可以意识清楚者可以试用无创正压通气试用无创正压通气考虑气管插管和机考虑气管插管和机械通气（参考有关械通气（参考有关章节）章节）6-126-12小时后无改善小时后无改善 达到哮喘的控制时间:Woolcock,ERS 2000100%改善改善年年月月日日周周无夜间症状无夜间症状PEF amFEV1气道高反气道高反应应 不需使用短效不需使用短效

18、2 2激动剂激动剂重症哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重症哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病哮喘病人人 饮水饮水 1200 400 1200 400 尿尿 1000 3001000 300 食物中水食物中水 1000 250 1000 250 粪粪 500 100500 100 内生氧化水内生氧化水 300 50 300 50 呼出气呼出气 500 1300500 1300 汗液汗液 500 1000500 1000合计合计 2500 700 2500 27002

19、500 700 2500 27001.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水q 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入q 皮下或静脉用药（尽量少用）皮下或静脉用药（尽量少用）q 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入q MDIMDI储雾罐（储雾罐（spacer)spacer)3.3.2 2 受体激动剂受体激动剂q 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用q 就诊前过量使用就诊前过量使用 2 2受体激动剂，心率受体激动剂，心率120120次次/分者分者 不宜再使用不宜再使用q

20、 静脉注射静脉注射 2 2受体激动剂可能引起严重的低钾，应受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐及时补充钾盐q 最好作心电监护最好作心电监护 应用应用 2 2受体激动剂的注意事项受体激动剂的注意事项负荷剂量：负荷剂量：维持剂量：维持剂量：注意事项：注意事项：1.1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激动剂联用时可能增

21、加受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害心律失常和对心肌的损害4.4.茶碱类茶碱类5.5.抗胆碱药抗胆碱药 降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩性支气管收缩 溴化异丙托品溴化异丙托品250-500ug250-500ug加入加入2ml2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每日蒸馏水中氧气雾化吸入，每日3 34 4次，可与次，可与22激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。作用机理作用机理:1:1、多环节抗炎多环节抗炎 2 2、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿减少微血管渗漏，减轻粘

22、膜水肿 3 3、增强增强 2 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4 4、稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 5 5、抗过敏等抗过敏等使用原则使用原则:1:1、早期早期 2 2、足量足量 3 3、静脉给药静脉给药 4 4、短程、短程制剂选择：制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考首选 6.6.糖皮质激素糖皮质激素p 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大激素量不可过大p 有下列情况之一者，所需激素量较大：有下列情况之一者，所需激素量较大：（1 1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者）以前较长时间应用激素或

23、正在应用激素者 （2 2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项P0.01(与治疗前相比与治疗前相比)FEV1改善率改善率()*Haskell et al,1983显然大剂量显然大剂量(125 mg(125 mg，每，每6 6小时一次小时一次)更适用于严重哮喘发作更适用于严重哮喘发作甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力2525例哮喘持续状态病人随机分组，例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每每6 6小时

24、一次，连用小时一次，连用3 3天）天）15 mg-40 mg-125 mg 15 mg-40 mg-125 mg 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时，组第一天治疗结束时，FEV1 FEV1就有显著改善就有显著改善 40 mg 40 mg组在第二天治疗中，组在第二天治疗中，FEV1 FEV1有显著改善有显著改善 15 mg 15 mg组在第三天治疗结束，组在第三天治疗结束，FEV1 FEV1有显著改善有显著改善q 达峰快，达峰快，1515分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度q 起效迅速，起效迅速，1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱q HPAH

25、PA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响无显著影响q 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重症哮喘发作的优点甲强龙治疗重症哮喘发作的优点7.7.纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡8.8.控制感染控制感染重症哮喘发作易于并发感染的原因：重症哮喘发作易于并发感染的原因：1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制

26、了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：抗生素的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用(二二)非常规治疗方法非常规治疗方法使用方法：使用方法：1.1.盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1mg1mg加入加入5005001000ml1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每

27、日葡萄糖液内静脉滴注，每日1 12 2次次2.2.异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 12mg2mg加入加入500ml500ml液体静滴。液体静滴。注意事项：注意事项：1.1.滴速滴速15153030滴滴/min,/min,密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压2.2.严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用3.3.以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用4.4.忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍适应证：适应证：年龄年龄5050岁，无心血管疾病的患者。岁，无心血管疾病的患者。1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注

28、作用机理：作用机理：1.1.与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛2.2.减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛3.3.抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应4.4.镇静作用等镇静作用等使用方法：使用方法：1.1.25%MgSO4 5ml25%MgSO4 5ml加入加入40ml40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中缓慢静脉注射2.2.25%MgSO4 10ml 25%MgSO4 10ml 加入葡萄

29、糖液加入葡萄糖液250250500ml500ml内静脉滴注，每分钟内静脉滴注，每分钟30304040滴滴注意事项：注意事项：1.1.静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低2.2.可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡2.2.硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注为新型吸入麻醉剂为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以使用方法：以1.5%-2%1.5%-2%浓度与氧气一起吸入浓度与氧气一起吸入作用机理：作用机理：1.1.松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及

30、气道松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力阻力2.2.抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾机呼吸拮抗的矛盾3.3.降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 3.异氟醚吸入异氟醚吸入作用机理：作用机理：1.1.氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少2.2.氦气能

31、增加二氧化碳的弥散和排出氦气能增加二氧化碳的弥散和排出3.3.氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：使用方法：通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min12L/min，根据低氧血，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%25%-40%之间。之间。4.4.吸入氦吸入氦(He)-(He)-氧氧(O(O2 2)混合气体混合气体重重 症症 哮哮 喘喘 发发 作作 的的 治治 疗疗(三三)并发症的治疗并发症的治疗诊断：诊断：1.1.重症哮喘发作病人虽经积极治疗但

32、临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，重症哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者2.2.头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿3.3.坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第3 36 6肋间出现肋间出现HammanHamman氏征者氏征者治疗：治疗：1.1.自发性气胸自发性气胸2.2.纵隔气肿纵隔气肿3.3.迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样活瓣样”效应效应气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿痰栓形成机理：痰栓形成机理：1.1.气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状

33、细胞增多，气道气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；内分泌物增多；2.2.哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 3.3.哮喘重症发作时，脱水使痰液粘稠哮喘重症发作时，脱水使痰液粘稠 4.4.气道阻塞易继发细菌感染气道阻塞易继发细菌感染 2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道诊断：诊断：重症发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气重症发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑

34、及本征。治疗：治疗：1.1.纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2.2.拍打背部拍打背部3.3.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量4.4.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染5.5.已建立人工气道的病人应作好气道的湿化已建立人工气道的病人应作好气道的湿化6.6.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BALBAL）2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘

35、膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。成，并可能阻塞哮喘病人的气道。常见原因：常见原因：1.1.治疗不及时治疗不及时2.2.糖皮质激素用量不足糖皮质激素用量不足3.3.气道感染未控制气道感染未控制4.4.脱水和粘液痰栓阻塞气道脱水和粘液痰栓阻塞气道5.5.呼吸中枢受抑制（缺氧、呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等)6.6.未给予氧疗或吸氧浓度过高未给予氧疗或吸氧浓度过高7.7.并发张力性气胸、急性肺

36、水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭机械通气的目的：机械通气的目的：1.1.纠正缺氧和二氧化碳滁留纠正缺氧和二氧化碳滁留2.2.避免呼吸肌衰竭避免呼吸肌衰竭3.3.减低耗氧量减低耗氧量4.4.清除气道分泌物清除气道分泌物5.5.维持生命，为病因治疗赢得时间维持生命，为病因治疗赢得时间3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭重重 症症 哮哮 喘喘 发发 作作 的的 治治 疗疗 无创机械通气（无创机械通气（NIMVNIMV）NIMVNIMV在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确应用，在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确

37、应用，能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮喘。有人认为，普遍应用于急性哮喘。有人认为，NIMVNIMV应用不当延误及时插管也应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用可能增加病死率。强调在使用NIMVNIMV的同时，应做好插管通气的各的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。种准备，以应付意外。非侵入性正压通气非侵入性正压通气(NIPPV(NIPPV)由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口

38、早应用鼻或口(鼻鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机的辅助通行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡气，则更为安全。现提倡CPAPCPAP联合压力支持通气（联合压力支持通气（PSVPSV）。其方法为：起始）。其方法为：起始CPAPCPAP水水平为平为0 0，PSVPSV为为10cm H10cm H2 2O O。患者逐渐适应后，调节。患者逐渐适应后，调节CPAPCPAP为为5 cmH5 cmH2 2O O，以

39、后，以后PSVPSV逐步增逐步增加以达到最大呼气潮气量（加以达到最大呼气潮气量（VTVT）7 ml/kg7 ml/kg，呼吸频率，呼吸频率2525次次/分。分。问题在于：问题在于：1.1.在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；2.2.由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；3.3.胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性；胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性；4.4.张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；

40、5.5.不利于气道给药。不利于气道给药。下列情况不宜进行下列情况不宜进行NIPPVNIPPV：1.1.收缩血压收缩血压 90mmHg 90mmHg或应用升压药物；或应用升压药物；2.2.心电图显示心肌缺血或严重心律失常；心电图显示心肌缺血或严重心律失常；3.3.昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；4.4.危及生命的低氧血症。危及生命的低氧血症。气管插管进行机械通气气管插管进行机械通气 目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（PHCPHC）的通气方式。虽）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安全的然

41、各类文献中并未阐明最高安全的PaCOPaCO2 2及最低安全的及最低安全的pHpH安全范围，但许多报告安全范围，但许多报告指出，指出，PaCOPaCO2 2 80 80100mmHg100mmHg及及pHpH值为值为7.157.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。伤更为安全。也有学者认为，也有学者认为，PHCPHC时主要注意的应当是时主要注意的应当是pHpH值，而并非值，而并非PaCOPaCO2 2的水平。呼吸器的水平。呼吸器参数起始设置为：潮气量参数起始设置为：潮气量8 810 ml/kg10 ml/kg，频率，频率10101515次次/分，每

42、分钟通气量分，每分钟通气量115 115 ml/kg ml/kg（8 810L10L），呼气末正压（），呼气末正压（PEEPPEEP）=0 cmH=0 cmH2 2O O，吸呼比，吸呼比1:31:3。通过调整吸气。通过调整吸气流速，或采用流速，或采用auto-flowauto-flow方式，在保持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能方式，在保持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台保持吸气末平台30 cmH0.05 （I组）组）及时机械通气组及时机械通气组 9 43.6 10.83 3 6 7.89 2.09 P0.05 (II组组)林荣海，等林荣海，等结果结果 I I、IIII两

43、组存活率、机械通气时间和住院时间比较两组存活率、机械通气时间和住院时间比较林荣海，等林荣海，等机械通气的指征机械通气的指征n绝对适应证：绝对适应证：q心跳呼吸骤停，心跳呼吸骤停，q呼吸浅表伴神志不清或昏迷呼吸浅表伴神志不清或昏迷严重低氧血症和精神状态急剧恶化。严重低氧血症和精神状态急剧恶化。n适应证：适应证：（应该尽量避免作出插管通气的决定。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增（应该尽量避免作出插管通气的决定。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传统主张现已摒弃。另一方面，加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传

44、统主张现已摒弃。另一方面，确有插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。确有插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。）q极度呼吸困难，特别是极度呼吸困难，特别是PaCOPaCO2 2进行性升高伴酸中毒者进行性升高伴酸中毒者n相对指征相对指征:经积极治疗仍持续恶化者为相对指征经积极治疗仍持续恶化者为相对指征 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟哮喘急性发作的严重症判断哮喘急性发作的严重症判断临床特点临床特点重症重症危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦

45、躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常30次次/分分辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率120次次/分分脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF占预计值比占预计值比例或个人最佳值例或个人最佳值60%或或 100L/分或作用时间分或作用时间2h动脉血氧分压动脉血氧分压45mmHg氧饱和度氧饱和度7.20？否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量

46、直至平台压接近30CmH2O PH7.20？否 是 是 PH7.20？否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠推荐的初始机械通气时参数和处理规则：推荐的初始机械通气时参数和处理规则：（容许性高碳酸血症）容许性高碳酸血症）外源性呼气末正压外源性呼气末正压(PEEP)PEEP)的应用的应用n对外源性对外源性PEEPPEEP的应用，目前存在着很大争议的应用，目前存在着很大争议q哮喘患者哮喘患者PEEPiPEEPi的产生机制与的产生机制与COPDCOPD有所不同有所不同q且哮喘病人多没有氧合障碍且哮喘病人多没有氧合障碍对外源性对外源性PEEPPEEP的应用应慎重！的应用应慎重！重症哮喘机械通气的监测重症哮

47、喘机械通气的监测n每分钟通气量（每分钟通气量（V VE E）的需要的需要n气道峰压（气道峰压（PIPPIP）的限制：的限制：5050cmHcmH2 2O On吸气平台压（吸气平台压（P Pplatplat）的监测：的监测：3030cmHcmH2 2O On吸气末肺容积（吸气末肺容积（V VEIEI）：）：20ml/kg20ml/kgq病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无无”阻力气囊，充阻力气囊，充分呼气，观察气量。分呼气，观察气量。qD DHIHI的最直接指标的最直接指标q与低血压和气压伤的发生密切相关与低血压和气压伤的发生密切相关镇

48、静剂、肌松剂的应用镇静剂、肌松剂的应用n应选用快速和相对短效的药物应选用快速和相对短效的药物q咪唑安定咪唑安定n负荷量负荷量 0.0250.05 0.0250.05mg/kgmg/kg，1.02.01.02.0g/kg/ming/kg/min维持维持q异丙酚异丙酚(50(50 g/kg/ming/kg/min)；n慎用肌松剂慎用肌松剂q以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难困难q必要时以非去极肌松剂为优先选用必要时以非去极肌松剂为优先选用n哌库溴铵、维库溴铵哌库溴铵、维库溴铵机械通气的并发症机械通气的并发症n与与DHIDHI相关相关q肺气压伤：肺气压伤：气管食

49、管瘘气管食管瘘q低血压低血压q电机械分离电机械分离n肺部感染肺部感染n上消化道出血上消化道出血q应急、激素等原因应急、激素等原因n心律失常心律失常n与气管、呼吸机有关的问题与气管、呼吸机有关的问题q脱管脱管q喉损伤喉损伤q碱中毒碱中毒q气道出血气道出血潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡 内压，加重肺内通气内压，加重肺内通气/血流比例失调血流比例失调q 当人机呼吸拮抗时，可用安定当人机呼吸拮抗时，可用安定101020mg20mg或氯胺酮或氯胺酮50mg50mg静静 脉注射脉注射,也可以用肌肉松弛剂司可林也可以用肌肉松弛剂司可林50

50、50100mg100mg加入加入5%5%葡萄葡萄 糖液糖液100ml100ml内静脉滴注内静脉滴注q 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm8mm。q 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的 雾化室吸入雾化室吸入 2 2激动剂或激动剂或0.5%0.5%氟烷；氟烷；q 呼吸机最大吸气压不宜超过呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O50cmH2Oq 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。机械通气的并发症机械通气的并发症关于机械通气的撤离关于机械通气的撤离n一旦气