高血压 教学讲解课件.ppt

1、大连医科大学附属第二医院大连医科大学附属第二医院 原发性高血压原发性高血压是以体循环动脉压是以体循环动脉压升高升高为主要为主要临床表现的心血管综合征。临床表现的心血管综合征。我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人）Lim et al.Lancet 2012;380:2224-2260.全国全国2.66亿高血压患者亿高血压患者 高血压是心脑血管病发病的第一危险因素高血压是心脑血管病发病的第一危险因素 中国每年中国每年350万人死于心血管病万人死于心血管病,其中一半与高其中一半与高血压有关。血压有关。l 亚太队列表明亚太队

2、列表明66%心脑血管病发生与高血压有心脑血管病发生与高血压有关关l 全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元Lewington et al.Lancet 2002;360:190313Cardiovascular mortality risk0248115/75135/85155/95175/1056Systolic BP/Diastolic BP(mmHg)*Individuals aged 4069 years2X risk4X risk8X risk1X risk 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平%-中国心血管病报告中国心血管病报告2012-血液对血管壁的侧压力血液

3、对血管壁的侧压力(动脉动脉血压血压)高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少

4、数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l 精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l 噪声。噪声。其他因素：

5、其他因素：体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构大动脉、小动脉结构及功能的变化大动脉、小动脉结构及功能的变化血管活性物质吸烟、氧化应激血脂异常动脉弹性降低

6、血管收缩动脉阻力高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 总之，高血压是一组异质性疾病，不同个体病因及发总之，高血压是一组异质性疾病，不同个体病因及发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。从血流动力学角度，血压决定于心输出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压=COPR 年轻人：血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化，体现了交感神经系统的过度激活 中年人，主要表现为DBP增高，伴或不伴收缩压增高 老年人，单纯收缩期高血压较为常见血管内皮功能障碍血管内

7、皮功能障碍小动脉小动脉 壁腔比值增加、管径内径缩小壁腔比值增加、管径内径缩小 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。I

8、级级 视网膜动脉变细，反光增强视网膜动脉变细，反光增强 II级级 视网膜动脉狭窄、动静吗交叉压迫视网膜动脉狭窄、动静吗交叉压迫 III级级 眼底出血及棉絮状渗出眼底出血及棉絮状渗出 IV级级 视盘水肿视盘水肿症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊、颈项强直；可有头晕、头痛、视力模糊、颈项强直；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。基本：血液生化 血常规、肾功、离子、血脂、血糖 推荐：动态血压 尿蛋白 超声心动图 选择：血

9、浆肾素活性诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下3次以上次以上非同日测定的血压平均值高于正常。非同日测定的血压平均值高于正常。分层依据：分层依据：l 血压升高水平；血压升高水平；l 其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l 靶器官损害情况；靶器官损害情况；l 并发症。并发症。l 其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.7mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男90mm;W85cm,BMI28

10、Kg/m2)血糖异常血糖异常 同型半胱氨酸同型半胱氨酸。l 靶器官损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿蛋白尿(30-300mg/24h或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（M 115-133 W 107-124）；）；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块线证实有动脉粥样硬化斑块(IMT0.9mm)；颈股动脉颈股动脉PWV12M/s ABI0.9。l 并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA,脑出血）；脑出血）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐

11、肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 133mol/L）;周围血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；周围血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变：出血、渗出，视盘水肿视网膜病变：出血、渗出，视盘水肿 糖尿病糖尿病 极高危鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分

12、泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联

13、合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 个体化个体化降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高,改善生活行为未获有效控制；改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症;高危或很高危患者高危或很高危患者改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。8目标目标:如果平时日如果平时日(口味重口味重)，应在，应在3-

14、6个月减少原摄入量的个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。8注意：注意：这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。也包括饮料中所含的盐。食盐中主要影响健康的是食盐中主要影响健康的是“钠钠”。一些不咸的食物或调味品中，如味精含。一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。老年人味觉减退，摄入

15、盐增多。老年人味觉减退，摄入盐增多。从小培养孩子口淡的习惯。从小培养孩子口淡的习惯。中国中国营养学会会 钠盐日摄入总量健康人每天6克l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。1.利尿剂（双氢克尿塞、速尿）2.受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）3.钙离子拮抗剂（硝苯低平、地尔硫卓）4.转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利）5.血管紧张素受体拮抗剂（氯

16、沙坦）利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。种类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。作用机制：利钠排水，减低细胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血压。作用特点：缓和而持久，服药23W后作用达高峰适用于轻、中度高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、更年期女性、合并

17、心衰者。增强其他降压药疗效 不良反应：低钾和影响糖脂和尿酸代谢，乏力、多尿。小剂量使用。痛风患者禁用。代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、罗内酯、吲哒帕胺l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 小剂量：小剂量：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；优先选择长效制剂优先选择长效制剂；联合用药；联合用药；2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联开始时就可采用两种降压药物联用；用；个体化个体化 作用机制：阻滞ATII受体亚型AT1，更充分有效的阻断血管收缩、水钠潴留与重构。作用特点：起效缓慢，持久平稳作用优势：不良反应少见适应症:同ACEI禁忌症：同ACEI常用药物：主要降压药物选用

18、的临床参考主要降压药物选用的临床参考禁忌证禁忌证类别类别 适应证适应证强制性强制性 可能可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，SSS，哮喘，周围血管病，糖耐量减低，钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-

19、III度房室阻滞，充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l 可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病l 和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；l 发生过

20、心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞剂，以防心室重受体阻滞剂，以防心室重构。构。l 选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。心力衰竭心力衰竭l 和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂，并，并从小剂量开始；从小剂量开始；l 有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻受体阻滞剂滞剂联合治疗。联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l 通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；l ACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化

21、，但低血容量或在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病糖尿病l 通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；l ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；选择；l ACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。血糖的控制。老年高血压特点：收缩压增高、舒张压降低，脉压增大；血压波动性大，易出现体位性低血压及餐后低血压；昼夜节律异常、假性高血压相对常见。降压目标：150/90mmHg以下

22、注意：避免过度降低血压；逐步降压，避免过快；几种药都可以用特点：1.原发为主，轻中度升高，肥胖相关。明显升高者多为继发原因。2.50%可发展为成人高血压，心脏常受累肥厚。3.绝大多数通过非药物治疗可达标。治疗：ACEI/ARB或CCB为首选 定义 三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应包含利尿剂），血压仍未能达到目标水平。原因 假性难治性高血压 生活方式未获得有效改善 降压治疗方案不合理 容量负荷重 胰岛素抵抗 继发性高血压治疗 l 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显

23、不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。药；糖皮质激素。l 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。l 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉

24、狭窄、原醛、甲减。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸烟烟高血压急症：原发或是继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg,伴有进行性心脑肾等重要器官功能不全的表现。包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合症、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压。恶性高血压：少数病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，伴头痛、视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿。高血压亚急症：血压明显升高，但不伴临床症状及进行性靶器官损

25、害它们之间的区别不是血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性靶器官损它们之间的区别不是血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性靶器官损害！害！硝普钠（Sodium Nitroprusside）作用机制：能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。适应症：各类高血压急症 用法、用量：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，一般不超过200g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。副作用：恶心、呕吐、肌颤，长期大剂量发生氰化物中毒。硝酸甘油（nitroglycerin）作用机制：扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为510g/min开始，每

26、5 10分钟增加510g/min至100 200g/min。适应症：高血压急症伴有左心衰或急性冠脉综合征 副作用：心动过速、面部潮红、头痛、呕吐等。尼卡地平（nicardipine）作用机制：能直接扩张动脉，降压同时改善脑血流量。适应症：高血压急症合并急性脑血管病 用法、用量：开始用0.5g/kg/min静脉滴注，可根据血压水平调整滴入剂量，一般不超过10g/kg/min。副作用：心动过速、面部潮红。拉贝洛尔（labetalol）作用机制：兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂，起效迅速，持续时间长（3-6小时）。用法、用量：开始时缓慢推注20-100mg，以0.52g/min滴注。适应症：高血压急症伴

27、有妊娠或肾功不全者。副作用：头晕、直立位低血压、心脏传导阻滞等。继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)又称症又称症状性高血压或明确原因的高血压状性高血压或明确原因的高血压 继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升不断提高，这比例正逐渐上升 继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复

28、正常。随之恢复正常。病变部位广泛 上至头颅 ：颅脑外伤 颅脑肿瘤 下至盆腔：异位嗜铬细胞瘤 外至皮肤 内至重要脏器 按系统分类：循环系统 泌尿系统 内分泌 神经、消化、生殖、血液（真红细胞增多）综合征：代谢 ，OSAS，cancer晚期 药物：避孕药 外伤、中毒 （酒精中毒）肾性高血压肾性高血压 肾实质病变肾实质病变 肾血管病变肾血管病变 肾肿瘤肾肿瘤 内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动

29、脉炎多发性大动脉炎 动静脉瘘动静脉瘘 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 药物药物 颅内疾病颅内疾病 妊高征妊高征中重度高血压的年轻患者症状、体征和实验室检查有怀疑线索如肢体脉搏波动不对称减弱或消失、腹部血管杂音等药物联合效果差，或控制良好的血压近期有明显升高者恶性高血压 最常见 急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减低、肌酐清除率下降。治疗 限盐、联合降压药物 130/80，应包括ACEI/ARB临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升

30、高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断治疗：经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB促皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生分泌过多糖皮质激素向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多、地米抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验颅内蝶鞍X线检查、CT、放射性核素肾上腺扫描治疗 手术、放射、药物病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水

31、钠潴 留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂

32、联合降压主动脉缩窄的临床表现先天性或大动脉炎所致上肢血压高于下肢肩胛间区、胸骨旁、腋部动脉搏动和杂音腹部血管血管杂音胸部X片肋骨的动脉切迹主动脉造影可明确诊断治疗 介入支架植入或血管手术 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l 脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l 脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg。l 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。注袢利尿剂。初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。谢谢！