医学精品课件：2精神分裂症、酒依赖-20151019185654.ppt

1、精精 神神 分分 裂裂 症症陈致宇陈致宇 主任医师主任医师杭州市第七人民医院杭州市第七人民医院E-mail 精神病（精神病（psychosispsychosis）是指可造成社会功能）是指可造成社会功能障碍和现实检验能力下降的一组重性精神障碍和现实检验能力下降的一组重性精神障碍。临床相多以幻觉、妄想为突出表现，障碍。临床相多以幻觉、妄想为突出表现，病程长短不一，部分病人会出现持久的功病程长短不一，部分病人会出现持久的功能损害。能损害。最为常见的是精神分裂症、偏执性精神障最为常见的是精神分裂症、偏执性精神障碍和急性短暂性精神病。碍和急性短暂性精神病。精神分裂症（精神分裂症（schizophreni

2、aschizophrenia）是一组病）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。可保持痊愈或基本痊愈状态。一、流行病学一、流行病学 精神分裂症可见于各种社会文化和各个社精神分裂症可见于各

3、种社会文化和各个社会阶层中会阶层中,与国籍、民族、性别、职业、受教育程度无关。在成年人口中的终生患病率在终生患病率在1%1%左右。精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一年龄段：男性为一年龄段：男性为15152525岁，岁，女性稍晚。无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。二、病因及发病机制二、病因及发病机制1 1遗传因素遗传因素 目前认为多基因遗传目前认为多基因遗传 本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。（4.3%-16.4%）双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的46倍。多基因遗传多基因遗传 遗传度遗传度7

4、070 易感基因的定位 集中在2、4、5、6、8、10、22号染色体。2 2神经病理学及大脑结构的异常，现认为神经病理学及大脑结构的异常，现认为与大脑额叶脑组织异常有关与大脑额叶脑组织异常有关 尸解研究，发现精神分裂症患者恒定在中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩。额叶也有类似改变。CT发现，精神分裂症患者出现脑室的扩大和沟回的增宽。PET提示，精神分裂症患者存在额叶功能低下。3.神经生化方面的异常神经生化方面的异常 主要有三个方面的假说：主要有三个方面的假说：1）多巴胺（）多巴胺（DA）假说）假说 现已发现DA神经通路有四条 中脑边缘通路（中脑腹侧背盖部-边缘系统）情绪、本能活

5、动 阳性 中脑皮质通路（中脑腹侧背盖部-前额皮质）高级精神活动 阴性、认知 黑质纹状体通路 管理运动调节 EPS 漏斗结节部系统 调节内分泌功能 PLC 体重hypothalamusdb 隔隔 核核被被 盖盖a黑黑 质质基底节基底节c多巴胺通路多巴胺通路下丘脑下丘脑2）5-羟色胺（羟色胺（5HT）假说：假说：5-HT2受体与精神分裂症关系密切，致幻剂LSD（麦角酸二乙基酰胺）和仙人掌毒硷是吲哚类物质，对5-HT2起激动作用，能引起精神病性症状，从而提出精神分裂症的5-HT假说，认为Schizophrenia可能有中脑边缘系统和前额叶5-HT功能过高。3）氨基酸类神经递质假）氨基酸类神经递质假(

6、Glu能低下)说：说：精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶（PCP）可在受试者身上引起幻觉及妄想，但同时也会导致情感淡漠、退缩等阴性症状。4.子宫内感染与产伤子宫内感染与产伤 研究发现研究发现母孕期曾患病毒感染者及产科并发症高的新生儿，成年后发生精神分裂症的比例高于对照组。5.神经发育病因学假说神经发育病因学假说 1）颞叶内侧结构神经元数量减少、分布位置异常、排列方向紊乱，但不伴神经胶质增生。2）精神分裂症与胚胎晚期（31周以后）至出生早期（两岁以内）颞叶内侧结构发育障碍有关.其原因可能是遗传基因缺陷或表达异常，也可能是某些外部环境因素，导致

7、这些脑区神经元增殖、移行及神经纤维的髓鞘化过程障碍。6.社会心理因素社会心理因素 三、临床表现三、临床表现 急性急性精神精神分裂分裂症最症最常见常见症状症状（世（世界卫界卫生组生组织）织）症状症状出现频率（%）自知力缺乏自知力缺乏97幻听幻听74援引观念援引观念70关系妄想关系妄想67敏感多疑敏感多疑66情感淡漠情感淡漠66语声与病人对话语声与病人对话64妄想情绪妄想情绪64被害妄想被害妄想64思维异化思维异化52思维鸣响思维鸣响50被控制妄想被控制妄想48完整句子的幻听完整句子的幻听44接触不良接触不良43（一）感知觉障碍（一）感知觉障碍 1)精神分裂症最突出的感知觉障碍是精神分裂症最突出的

8、感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。幻觉，以幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容多半是争论性精神分裂症的幻听内容多半是争论性的；或评论性的；或命令性的。的；或评论性的；或命令性的。2)幻听可表现为思维鸣响的方式幻听可表现为思维鸣响的方式假性幻觉假性幻觉。3)其他类型的幻觉，幻嗅、幻味、幻其他类型的幻觉，幻嗅、幻味、幻视、幻触视、幻触 .（二）思维及思维联想障碍（二）思维及思维联想障碍 1.妄想妄想 具有四个特征具有四个特征 精神分裂症妄想的荒谬性往往显而易见精神分裂症妄想的荒谬性往往显而易见 1)在疾病的初期，患者对自己的某些明显不在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法还持将信将疑的态度

9、，但随着疾合常理的想法还持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体 2)最多见的妄想是被害妄想与关系妄想最多见的妄想是被害妄想与关系妄想 3)妄想内容与患者的生活经历、教育背景有妄想内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系一定程度的联系 2.被动体验被动体验 1)正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。刻体验到这种主观上的支配感。2)病人感到自己的躯体远动

10、、思维活动、情感病人感到自己的躯体远动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制，有一种被强加的被活动、冲动都是受人控制，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。动体验，常常描述思考和行动身不由己。如躯如躯体被动体验体被动体验,情感被动体验情感被动体验,冲动被动体验。冲动被动体验。-Schneider-Schneider一级症状一级症状 3.3.思维联想障碍思维联想障碍 精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面的辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面的异常表现。异常表现。1 1）思维散漫）思维散漫 患者在

11、交谈时经常游移于主题之患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点。要点。2 2）思维破裂）思维破裂 病情严重者言语支离破碎，根本病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈，句子结构完整，但各句之间含意不相无法交谈，句子结构完整，但各句之间含意不相关。关。3 3）语词杂拌）语词杂拌 病情严重者言语支离破碎，个别病情严重者言语支离破碎，个别词句之间缺乏联系。（思维不连贯）词句之间缺乏联系。（思维不连贯）智能机器人与泡沫的联系及对颜色智能机器人与泡沫

12、的联系及对颜色存在的时间映象的研究存在的时间映象的研究 摘要摘要 运动的不连续产生了虚时间概念。运动的不连续产生了虚时间概念。人为什么思考是大脑的存在着时间即生物人为什么思考是大脑的存在着时间即生物钟而虚时间代表这一起点，与钟而虚时间代表这一起点，与间隔但并间隔但并不说明快与慢。不说明快与慢。时间点时间点 时间过程时间过程 时间时间 虚时间虚时间 设虚算子设虚算子、，实算子实算子。智能机器人只能分辨静止或运动。黑智能机器人只能分辨静止或运动。黑色代表静止，运动为红色，分解式色代表静止，运动为红色，分解式黄绿蓝紫。这四种颜色组合成有色黄绿蓝紫。这四种颜色组合成有色晶体管，由晶体管，由照射过去，不

13、同颜色照射过去，不同颜色运动在电极中相互作用，把颜色碰运动在电极中相互作用，把颜色碰撞变换成电极振动用以确定分析不撞变换成电极振动用以确定分析不同的反应。同的反应。地球上的沈地球上的沈XXXX只有痛苦和心中只有痛苦和心中的阴影，只有父母的强制打骂，的阴影，只有父母的强制打骂，与同学奴隶般的凌辱，律宇王与同学奴隶般的凌辱，律宇王（大宇宙中的快乐生活和兄弟姐（大宇宙中的快乐生活和兄弟姐妹一起生活快乐）成了我唯一维妹一起生活快乐）成了我唯一维持生命的力量，救了我的命，不持生命的力量，救了我的命，不然我早就自寻短见了。然我早就自寻短见了。元素是从相对论开始研究的元素是从相对论开始研究的,有限有限与无限

14、是相对的与无限是相对的.人与人之间都是人与人之间都是由元素构成的由元素构成的,我想法只要他们按我想法只要他们按照一定次序就能推理出来照一定次序就能推理出来.人的思人的思维是由元素组成的，元素与元素是维是由元素组成的，元素与元素是按一定次序排列的。按一定次序排列的。语词新作语词新作/词语新作词语新作 不恰当地使用符号、公式、自造的字、示意图不恰当地使用符号、公式、自造的字、示意图表达十分简单的含义表达十分简单的含义 ,或赋予特殊的概念。或赋予特殊的概念。病理性象征性思维病理性象征性思维 具体、形象概念与抽象概念或思维之间的联想具体、形象概念与抽象概念或思维之间的联想障碍。障碍。逻辑倒错性思维逻辑

15、倒错性思维 推理过程十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根推理过程十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据。据。患者将棉袄反穿，称是为了患者将棉袄反穿，称是为了“彻底暴露思想彻底暴露思想”。中学生在街上飞快奔跑，称自己能超越别人。中学生在街上飞快奔跑，称自己能超越别人。人是由动物进化的，所以人不应当吃猪肉。人是由动物进化的，所以人不应当吃猪肉。%意思是离婚。意思是离婚。世界政府世界政府 “主习主习”主持学习高科技。主持学习高科技。旦旦 夕夕 一昼夜一昼夜精神与我的肉体结合精神与我的肉体结合,这是这是我元素之间的问题我元素之间的问题,本质是本质是相同的相同的,不同的东西叠加起不同的东西叠加起来来,这个效果就

16、叫这个效果就叫“元元”、叫、叫“年年”。4.思维贫乏思维贫乏 根据患者言语的量和言语内容加以判断。根据患者言语的量和言语内容加以判断。1）语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为常简短，多为“是是”“否否”，很少加以发挥。，很少加以发挥。2）每次应答问题时总要延迟很长时间每次应答问题时总要延迟很长时间 3）回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。括，传达的信息量十分有限。思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏三者构成精神分裂症的三项基本症状。（三）情感障碍（三）情感障碍 1.1.情感迟钝或平淡情

17、感迟钝或平淡 1)表情呆板、缺乏变化。表情呆板、缺乏变化。2)自发动作减少、缺乏体态语言。自发动作减少、缺乏体态语言。3)讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫。讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫。4)很少与对方有眼神接触，多茫然凝前方。很少与对方有眼神接触，多茫然凝前方。5)丧失了幽默感及对幽默的反应。丧失了幽默感及对幽默的反应。2.2.情感倒错情感倒错 缺乏一致性的典型表现.3.3.抑郁与焦虑情绪抑郁与焦虑情绪 常常是继发性的.在早期表现高级情感的淡漠，如亲情、责任感、荣誉感等。（四）意志与行为障碍四）意志与行为障碍 1.意志减退意志减退 /意志丧失意志丧失/意志缺乏意志缺乏 1）对前途没有任何打算，或者

18、虽有计划，却从对前途没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。不施行。2）活动减少，连续坐几个小时而没有任何自发活活动减少，连续坐几个小时而没有任何自发活动。动。3）有些人可以有所谓的打算、计划，但没有实际有些人可以有所谓的打算、计划，但没有实际行动。行动。2.意志增强意志增强（常与嫉妒、被害妄想有关）（常与嫉妒、被害妄想有关）3.矛盾意向矛盾意向 做事犹豫不决，对同一事物有两种完全相反想做事犹豫不决，对同一事物有两种完全相反想法。法。4.紧张综合征紧张综合征 紧张性木僵紧张性木僵紧张性兴奋紧张性兴奋 包含在不协调性精神运动性兴奋包含在不协调性精神运动性兴奋 违拗症违拗症 主动性违拗主动性违拗

19、被动性违拗被动性违拗 模仿动作模仿动作 刻板动作刻板动作 四、临床分型四、临床分型 可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型。这种划分的依据偏重于精神病理个亚型。这种划分的依据偏重于精神病理学。学。1.偏执型（偏执型（paranoid type）是精神分裂是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在突出。起病多在3030岁以后。这类病人较少岁以后。这类病人较少

20、出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留。症状可长期保留。2.紧张型（紧张型（catatonic type）以明显的以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与兴奋，或自动性顺从与现紧张性木僵与兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床有减少趋势。紧张型目前在临床有减少趋势。3.青春型（青春型（hebephrenic type）多于青春多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在期发病，起病较急，病情进展快，多在2 2周周之内达到高峰，以情

21、感改变为突出主要表之内达到高峰，以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时态度高傲，显得却给人傻气的感觉；有时态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的，病情进展迅速，预不可预测，缺乏目的，病情进展迅速，预后欠佳。后欠佳。4.单纯型（单纯型（s

22、imple type）起病缓慢，持起病缓慢，持续发展。早期多表现类似续发展。早期多表现类似“神经衰弱神经衰弱”的症的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动缺乏、感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动缺乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者甚至会误认为患者“不求上进不求上进”、“性格不够性格不够开朗开朗”或或“受到打击后意志消沉受到打击后意志消沉”等等，往往等等，往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。在病程

23、多年后才就诊。治疗效果较差。(退学后在家半年不见人)未定型（未定型（undifferentiated typeundifferentiated type）表明患者的临床表现同时具备一种以上表明患者的临床表现同时具备一种以上 亚型的特点，但没有明显的分组特征。亚型的特点，但没有明显的分组特征。衰退型衰退型 残留型残留型 精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁 Crow 分类分类 精神分裂症精神分裂症 I I、型综合症型综合症型型型型特征性症状特征性症状妄想、幻觉妄想、幻觉情感淡漠情感淡漠言语贫乏言语贫乏对药物反应对药物反应好好不良不良预后预后可能可逆可能可逆不可逆不可逆认知损害认知损害无无有时存在有时

24、存在不自主运动不自主运动缺如缺如有时存在有时存在可能病理过程可能病理过程D2受体增加受体增加颞叶细胞缺失颞叶细胞缺失五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 精神分裂症的正确诊断绝非易事。精神分裂症的正确诊断绝非易事。复杂而多变的临床相，跌宕起伏的病复杂而多变的临床相，跌宕起伏的病程，混杂其中的社会、心理因素，加程，混杂其中的社会、心理因素，加上有时缺乏知情者提供可靠的病史，上有时缺乏知情者提供可靠的病史，都造成了诊断上的困难。都造成了诊断上的困难。1.起病起病 起病多较隐袭，急性起病者较少。2.前驱期症状前驱期症状 患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。3.3.症状学症状学 有关精神分裂症的

25、临床表现。（二）（二）CCMD3中精神分裂症诊断标准中精神分裂症诊断标准 1.症状标准：至少有下列症状标准：至少有下列2 2项，并非继发于意识障碍、智项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：1）反复出现的言语性幻听；）反复出现的言语性幻听；2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；乏或思维内容贫乏；3）思想被插人、被撤走、被播散、思维中断，或强制性）思想被插人、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；）

26、被动、被控制，或被洞悉体验；5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；的妄想；6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7）情感倒错，或明显的情感淡漠；）情感倒错，或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志减退或缺乏。）明显的意志减退或缺乏。2.严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。损或无法进行有效交谈。3.病程标准病程标准 l）符合症状标准和严重标准至

27、少已持续）符合症状标准和严重标准至少已持续1 1个月，个月，单纯型另有规定。单纯型另有规定。2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2 2周以上，方可诊断为精神分裂症。周以上，方可诊断为精神分裂症。4.排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，

28、若又罹患本项中前述两类疾病，应分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。并列诊断。鉴别诊断鉴别诊断 1）脑器质性及躯体疾病所致精神障碍）脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 2）心境障碍）心境障碍 3）神经症）神经症 强迫症 神经衰弱 4）人格障碍）人格障碍 六、病程与预后六、病程与预后 精神分裂症在初次发病缓解后可有不精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约同的病程变化。大约1/31/3的病人可获临的病人可获临床痊愈，即不再存有精神病理症状。床痊愈，即不再存有精神病理症状。但即使在这些但即使在这些“康复者康复者”中，由于精神中，由于精神分裂症深刻地影响了患者的正常生活分裂症深刻

29、地影响了患者的正常生活和体验，病人在病愈后也会发现自我和体验，病人在病愈后也会发现自我感受与过去有所改变。感受与过去有所改变。有利于预后的一些因素是：有利于预后的一些因素是：1 1）起病年龄较晚，）起病年龄较晚，2 2）急性起病，）急性起病，3 3）明显的情感症状，）明显的情感症状，4 4）人格正常，）人格正常，5 5）病前社交与适应能力良好，）病前社交与适应能力良好，6 6）病情发作与心因关系密切。）病情发作与心因关系密切。7 7）通常女性的预后要好于男性。）通常女性的预后要好于男性。七、治疗与康复七、治疗与康复（一）躯体治疗（一）躯体治疗 2020世纪世纪5050年代以前：年代以前：巫术、

30、关锁；巫术、关锁；发热疗法、电休克、胰岛素休克发热疗法、电休克、胰岛素休克 2020世纪世纪6060年代年代7070年代年代 多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂 2020世纪世纪7070年代年代 第一个第一个5HT/DA5HT/DA受体阻滞剂氯氮平问世受体阻滞剂氯氮平问世 2020世纪世纪8080年代后期至今年代后期至今 第二代抗精神症药物不断问世第二代抗精神症药物不断问世 新的作用机制药物可望面世新的作用机制药物可望面世 （一）精神分裂症的药物治疗（一）精神分裂症的药物治疗 精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的早期、足量、足疗程的“全病程

31、治疗全病程治疗”。一。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期治疗剂量，一般急性期治疗为期2 2个月。个月。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗的作用。第一次发作维持治疗1 12 2年，第年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化。维持治疗的剂量应个体化。急性治疗药物的选择原则：急性治疗药物的选择原则：1.早期、足量、足疗程的早期、足量、足疗程的“全病程治疗全病程治疗”。2.

32、单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。3.副反应小副反应小 ，依从性好。，依从性好。维持治疗的药物剂量维持治疗的药物剂量1.经典抗精神病药物维持治疗剂量，一般为急性治经典抗精神病药物维持治疗剂量，一般为急性治疗期剂量的疗期剂量的1/21/22/32/3。美国精神分裂症结局研究。美国精神分裂症结局研究组的研究结论是，以氯丙嗪折算不应低于组的研究结论是，以氯丙嗪折算不应低于300mg/300mg/日。日。2.非经典抗精神病药物维持治疗要量较治疗剂量稍非经典抗精神病药物维持治疗要量较治疗剂量稍低。低。（二）心理治疗（二）心理治疗 心理治疗必须成为精神

33、分裂症治疗的一心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。部分。1.1.改善病人的精神症状、提高自知力、改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，增强治疗的依从性，2.2.改善家庭成员间的关系，改善家庭成员间的关系，3.3.促进患者与社会的接触。促进患者与社会的接触。谢谢 精神活性物质所致精神障碍陈致宇 主任医师杭州市第七人民医院E-mail 精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍 精神活性物质精神活性物质 能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。精神活性物质（psychoactive su

34、bstances）又称物质或成瘾物质（substances）、药物（drug）。毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。依赖依赖（dependence）是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为（compulsive drug seeking behavior）。依赖分为躯体依赖躯体依赖（physical depe

35、ndence）也称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状。心理依赖心理依赖（psychological dependence）又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态（craving）。滥用滥用（abuse）称为有害使用（harmful use），是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。耐受性耐受性（tolerance）是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来

36、的剂量则达不到使用者所追求的效果。戒断状态戒断状态（withdrawal state）指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机理是由于长期用药后,突然停药引起的适应性的反跳（rebound）。精神活性物质的分类主要根据精神活性物质的药理特性，将之分为以下种类：1中枢神经系统抑制剂（depressants）能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等。2中枢神经系统兴奋剂（stimulants）能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。3大麻（cannabis，marijuana）大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快

37、，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中，主要成分为9-四氢大麻酚。4致幻剂（hallucinogen）能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）等。5阿片类（opioids）包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等。6挥发性溶剂（solvents）如丙酮、苯环已哌啶（PCP）等。7烟草（tobacco）。药物滥用的原因 社会因素 心理因素 生物学因素 脑内的“犒赏系统”人们对成瘾物质如何作用于脑的“犒赏系统（reward system）”进行了大量研究，并发现了内源性阿片肽及其受体

38、。已证明，在大鼠、猫、猴等动物脑内，除新皮层以外的脑区几乎所有的部分都有与犒赏有关的区域，控制情绪反应的中脑边缘多巴胺系统（mesolimbic dopamine system）可能是犒赏系统的中枢所在，其中，被盖腹侧区（VTA）和伏隔核（NAs）是研究者较为感兴趣的部位。代谢影响 遗传阿片类药物阿片类药物（opiates）是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片类药物具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用。阿片类药物能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感。戒 断 反 应 戒断戒断反应：反应：强烈程度也不一致。短效药物，如吗啡、海洛

39、因一般在停药后812小时出现，极期在4872小时，持续710天。长效药物，如美沙酮戒断症状出现在13天，性质与短效药物相似，极期在38天，症状持续数周。戒断症状可分为两大类：戒断症状可分为两大类：客观体征客观体征 血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、失眠等 主观症状主观症状 恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、渴求药物等。治 疗分两步：即急性期的脱毒治疗和脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗。（一）脱毒治疗 脱毒（detoxification）指通过躯体治疗减轻戒断症状。1替代治疗 2非替代治疗 （二）防止复吸、社会心理干预 1阿片类阻滞

40、剂 2社会心理治疗 （1）认知行为治疗（2）复吸预防（3）群体治疗（4）家庭治疗中枢神经系统兴奋剂 中枢神经系统兴奋剂，或称中枢神经系统兴奋剂，或称精神兴奋剂精神兴奋剂（psychostimulants），包括咖啡或茶中所含的咖啡因，但引起关注的主要是可卡因及苯丙胺类药物。可卡因与苯丙胺类药物具有类似的药理作用，苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）指苯丙胺及其同类化合物，包括苯丙胺（安非他明，amphetamine），甲基苯丙胺（冰毒,methamphetamine）、3,4-亚甲二氧基甲基安非他明（MDMA，ecstasy，摇头丸）、麻黄素（eph

41、edrine）、芬氟拉明（fenfluramine），哌醋甲酯（利他林，methylphenidate）、匹莫林（pemoline）、伪麻黄碱（pseudoephedrine）等。苯丙胺类药物的药理作用苯丙胺类药物的药理作用 具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用。作用于儿茶酚胺神经细胞的突触前膜，通过促进突触前膜内单胺类递质（如去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺等）的释放、阻止递质再摄取、抑制单胺氧化酶的活性而发挥药理作用。多巴胺释放、阻止重吸收与欣快、愉悦作用有关。其他作用包括觉醒度增加、支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压增高、胃肠蠕动降低、口干、食欲降低等。苯丙胺可致舒适感、警觉增加

42、、话多、注意集中、运动能力增加等，头昏、精神抑郁、焦虑、激越，注意减退等，依个体的情况（耐受性、药物剂量等）而有所不同。静脉使用，很快出现头脑活跃、精力充沛，能力感增强，可体验到难以言表的快感，即所谓腾云驾雾感（flash）或全身电流传导般的快感（rush）；数小时后，使用者出现全身乏力、精神压抑、倦怠、沮丧而进入所谓的苯丙胺沮丧期（amphetamine blues）。治疗 苯丙胺滥用可以产生精神依赖，但与海洛因、大麻等毒品不同，在突然停吸后常不会产生像阿片类、酒类出现严重的躯体戒断症状。对于苯丙胺的戒断及毒性症状，只需对症处理。（一）精神症状的治疗 苯丙胺服用者可出现精神障碍，表现为幻觉、

43、妄想、意识障碍、伤人行为等症状，绝大部分病人在停止吸食后的23天内上述症状即可消失。对于症状严重者一般选用氟哌啶醇，常用量2mg5mg肌注，视病情轻重调整剂量。地西泮等苯二氮卓类药物也能起到良好的镇静作用。（二）躯体症状的治疗 对症治疗酒 精 2001年流行病学 普通人群（15岁及以上）的男女及总饮酒率分别为74.93、38.8和59.0。年饮酒量为4.47升纯酒精，男性饮酒量为女性的13.4倍，男性、女性和总的酒依赖时点患病率分别为6.6、0.2和3.8。酒精代谢途径酒精代谢途径 经口摄入的酒精，多数在小肠的上部吸收，经血液循环进入全身的脏器，约210的酒精经呼气、尿、汗排泄；剩余的部分在体

44、内代谢为乙醛、乙酸，最后代谢成水和二氧化碳。酒精的代谢场所主要在肝脏内，有两大系统参与酒精的代谢：乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统。大部分的酒精是通过乙醇脱氢酶系统代谢的，其中乙醛脱氢酶是限速酶。急性酒中毒急性酒中毒 表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。慢性酒中毒慢性酒中毒戒断反应戒断反应 1单纯性戒断反应（uncomplicated alcohol withdrawal）停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、头痛、情绪不稳和自主神经功

45、能亢进，如心跳加快、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。2震颤谵妄（alcohol withdrawal delirium）突然断酒，大约在48小时后出现震颤谵妄，表现为意识模糊，分不清东西南北，有大量的知觉异常，而恐怖的体验。重要的特征是全身肌肉粗大震颤。尚有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。3癫癎样发作（epileptic attack）多在停饮后1248小时后出现，多为大发作。记忆及智力障碍记忆及智力障碍 酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，病人还可能有幻觉、夜间谵妄

46、等表现。Wernicke脑病是由于维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分病人转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病。酒精性痴呆（alcohol dementia）指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。其他精神障碍其他精神障碍 1酒精性幻觉症（alcohol hallucinosis）酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后

47、）出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉。2酒精性妄想症（alcohol delusional disorder）主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。3人格改变（personality change）病人只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。治疗（一）戒断症状的治疗（一）戒断症状的治疗 1单纯戒断症状 以地西泮为例，剂量一般为10mg/次，3 次/日，首次剂量可更大些，口服即可，23日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。由于酒依赖者有依赖的素质，所以应特别注意，用药时间不宜太长，以免发生对苯氮二卓类的依赖。如果在戒断后期有焦虑、睡眠障碍，可试用三

48、环类抗抑郁药物。2震颤谵妄 在断酒后48小时后出现，7296小时达到极期，其它脑、代谢、内分泌问题也可出现谵妄，应予鉴别。控制精神症状：可选用氟哌啶醇，5mg/次，13次/日，肌肉注射，根据病人的反应增减剂量。包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。3酒精性幻觉症、妄想症 大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后可考虑逐渐减药，不需象治疗精神分裂症那样长期维持用药。4酒精性癫癎 不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫癎史的病人，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮 (造字001)类或预

49、防性使用抗癫癎药物。（二）戒酒硫治疗（二）戒酒硫治疗谢谢聆听心理问题及精心理问题及精神疾病早期表神疾病早期表现与对策现与对策陈致宇陈致宇 主任医师主任医师心理问题：心理问题：由人的精神因素即大脑中枢神经控制系由人的精神因素即大脑中枢神经控制系统所引发的一系列问题，它会间接的改变统所引发的一系列问题，它会间接的改变人的性格、世界观及情绪等。人的性格、世界观及情绪等。也是指人们如情绪消沉、兴奋、焦虑、也是指人们如情绪消沉、兴奋、焦虑、恐惧、病理心理等等消极的与不良的心理恐惧、病理心理等等消极的与不良的心理活动。（严格来说，心理问题无褒贬之意，活动。（严格来说，心理问题无褒贬之意，既包括积极的，也包

50、括消极的）。既包括积极的，也包括消极的）。个体心理问题的类型划分为三类：发展性个体心理问题的类型划分为三类：发展性心理问题、适应性心理问题与障碍性心理心理问题、适应性心理问题与障碍性心理问题问题。发展性心理问题，主要是指个体自身不能发展性心理问题，主要是指个体自身不能树立正确的自我认知，特别是对自我能力，树立正确的自我认知，特别是对自我能力，自我素质方面的认知，其心理素质及心理自我素质方面的认知，其心理素质及心理潜能没有得到有效、全面的发展。潜能没有得到有效、全面的发展。适应性心理问题则是个人与环境不能取得适应性心理问题则是个人与环境不能取得协调一致所带来的心理困扰协调一致所带来的心理困扰。障