假性动脉瘤PSEUDOANEURYSM课件.ppt

1、股动脉解剖腹股沟韧带、缝匠肌、股长收肌构成股三角。由里向外：股静脉、股动脉、股神经股动脉穿刺点：腹股沟韧带中点内侧下方图形血管穿刺穿刺：动脉穿刺、静脉穿刺静脉穿刺并发症：血栓、感染，锁骨下有气胸血胸。误穿动脉（动脉静脉伴行）动脉血管穿刺并发症局部出血血肿动脉栓塞动脉夹层感染PSA动-静脉瘘血管穿孔穿 刺动脉穿刺首先要判断好血管方向部位走行，决定穿刺针方向。避免多次穿刺局部血肿穿刺动脉出血进入临近组织形成局部血性肿块股动脉穿刺发生率5-9%原因：穿刺点多，压迫不充分。如肥胖、高血压、充分抗凝抗血小板、咳嗽频繁表现：局部突起、包块，疼痛、烧灼感、关节活动障碍，大血肿心动过速、低血压、贫血；小的只有

2、皮下淤血血肿处理1.重新压迫止血（肥胖重压）加压包扎多的紧急穿刺引流 避免继续出血。2.观察血压、血常规3.补充血容量，补液、输血4.无效或大血肿外科手段5.小血肿可自然消失，无压迫症状可不处理动脉栓塞原因：血管内膜损伤，血管内壁夹层形成血栓，斑块脱落，压迫过长发生率小于0.05%表现：肢体疼痛、麻木、发凉、苍白、瘫痪，动脉搏动减弱消失，两侧明显不对称，彩超可明确，血流中断；必要时血管造影处理：溶栓，血管外科手术。缩短操作时间、使用小血管鞘、减少穿刺次数动-静脉瘘穿刺时同时穿透动脉静脉并使两者之间产生通道，动脉血液进入静脉。发生低原因：穿刺点低，（腹股沟韧带下3厘米股静脉行于股动脉或分支的下方

3、）表现：腹股沟包块、疼痛、行走无力，连续性血管杂音、震颤；彩超、血管造影动-静脉瘘处理有不断增大、破裂危险，需积极处理直接按压、超声引导按压。压闭瘘道无效外科修补（6周-3月）、弹簧圈封堵 医源性PSA是指因医源性原因导致血液通过动脉壁未闭合的裂口进入血管周围组织形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。急性期瘤腔内为新鲜血肿形成的瘤壁亚急性期及慢性期为机化血栓与纤维包裹形成瘤壁由于瘤壁无动脉组织（如中膜或外膜），故称为假性动脉瘤 Kresowik报道，经皮动脉和冠脉诊断及介入治疗导管术后PSA的发生率为0.0

4、5-0.5%心导管和冠脉造影的各种血管并发症是0.43%Textbook of Cardiovascular Medicine(2nd edition)Eric J.Topol冠脉造影的血管并发症为0.24-0.46%Heart Disease(6th Edition)Braunwald老年女性肥胖 收缩压增高术后过早活动使用抗凝药物穿刺部位偏低压迫止血不当动脉导管或鞘管的型号过大（8F）反复穿刺，多个破口球囊导管回抽不充分时拔出损伤动脉 临床表现主要取决于其部位、大小及发生速度。部位：最常发生于股动脉，其次为髂动脉远端。桡动脉PSA约占总数的2%，甲状颈动脉干PSA罕见主要表现：局部疼痛、搏

5、动性肿块、血管杂音、贫血、患肢无力及神经功能障碍 可与AVF并发，或并发感染和栓塞。合并感染时可能有相应的脓毒性栓子栓塞的临床表现动脉穿刺史局部出现搏动性肿块血管杂音和/或震颤 彩色多普勒超声波检查彩色多普勒超声波检查有确诊价值 超声波显示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道与动脉相通 Doppler检查可显示典型来回性血流信号，往复性。动脉造影、CT及MRA仅用于诊断或治疗有困难的病例 血流的冲击使瘤壁容易破裂、瘤体不断扩大瘤内血流缓慢时则可形成血栓并向动脉及其远端释放压迫临近的神经血管结构皮肤和皮下组织的坏死显著失血，休克无创方法 物理方法加压包扎超声引导下按压修复（UGCR）器械压迫 化学方

6、法超声引导下注射凝血酶 有创方法 介入弹簧圈封堵支架 外科手术修补方法：持续用手压迫30min至数小时。有效的指标是压迫或包扎后血管杂音消失优点：操作简单，费用低、并发症少，适用于小的（1 cm2cm）单纯性PSA缺点：患者：不能忍受腹股沟长时间压迫带来的不适，甚至出现血管迷走反射（头晕、低血压、心动过缓）。需用镇静剂及/或止痛剂 操作者：长时间维持恒定压迫不易注意事项：力量正好，能压住破口，避免压迫力量太大引起下肢缺血或局部皮肤坏死 避免压迫静脉引起血栓形成和肺栓塞 德国的Theiss W 对85例PSA进行了MCR（manual compression repaire），认为MCR并不比U

7、GCR差。使用抗凝剂组的成功率（78）低于不使用抗凝剂组（90），但无显著性差异1991年Fellmeth首次报道，成为PSA的一线治疗方法方法：超声检查辨别出PSA颈部，将探头置于颈部的上方，在超声监控下压迫直至其压闭或无血流通过，同时保持股动脉通畅。一般持续压迫2030min左右缓慢减压，再应用弹力绷带包扎1224小时。UGCR能治愈的PSA的直径通常小于2cm3cm影响治愈的主要因素：动脉破裂口的位置和大小、异常通道的长短及凝血状态 病程的长短优点：UGCR法闭合PSA的成功率在90%左右，高于加压包扎法，但不如UGTI缺点：同 患者疼痛，不能耐受，需要镇静剂或止痛剂 术者费力，需要压迫

8、数十分钟或数小时 需要不断调整探头的位置和力量，因为探头容易从理想的位置滑开，特别是在肥胖的 患者中 首次压迫可能失败，需要再次压迫；总失败率在515%之间 抗凝治疗的病人需要延长压迫时间，且复发率高达2030%对明显肥胖、患肢缺血、局部皮肤损伤坏死或有感染征象者不适用 失败后手术急性并发症高并发症：与压迫方法不准确，压迫时间长，患者卧床时间延长有关 股动脉血栓形成 假性动脉瘤破裂 股静脉血栓形成 方法：采用机械压迫装置如FemoStop持续压迫三十分钟至十余小时（使用抗凝剂者需延长压迫时间），直径通常为2.84cm优点：成功率与UGCR相似，可达90%左右；对UGCR失败的病例也效果显著 节

9、省医生体力 使患者舒适 可能不需要超声指导定位 减少人员和设备的使用缺点：较易发生皮肤擦伤，同手压迫一样会有疼痛 对明显肥胖、患肢缺血、局部皮肤损伤坏死或有感染征象者不适用1.无创方法 a.物理方法加压包扎超声引导下按压修复（UGCR）器械压迫 b.化学方法超声引导下注射凝血酶 2.有创方法 介入弹簧圈封堵支架 外科手术修补Liau等于2019年年开始在超声波引导下经皮注射凝血酶治疗股动脉PSA 据不完全统计，迄今已有至少900例例PSA接受了UGTI治疗 国外部分单位已采用该法替代了UGCR，并正逐渐成为治疗PSA的首选方法首选方法 基本情况：采用UGTI法治疗的PSA绝大多数为股动脉股动脉

10、，仅少数为桡动脉和肱动脉。PSA直径通常为1 cm5cm，平均3cm 最多用牛凝血酶牛凝血酶（或人凝血酶，个别用自体凝血酶）凝血酶浓度为2001000IU/ml 平均操作费时15min，平均瘤腔内血栓形成时间为612秒，平均成功率90-95%左右，对单纯性PSA的治愈率为96-100%长期随访无晚期复发方法：凝血酶接触史，必要时皮试 签署知情同意书：告知患者并发症，包括感染、过敏、动脉血栓形成及外科干预等，并签署手术同意书 彩色多谱勒检查：确定动脉破口位置、PSA颈部宽度及长度、PSA腔大小和数量。穿刺：三通分别连接凝血酶、生理盐水注射器及穿刺针，在盐水注射器保持负压下将19-23G针经皮刺入

11、PSA瘤腔中，针尖尽量远离颈部或在瘤腔边缘 证实穿刺针的位置：采用非彩色模式将生理盐水注入瘤腔中时彩超显示花色血流信号 注射凝血酶：在超声的监测下从小剂量（0.2ml）开始注入凝血酶，至瘤腔内和瘤颈部的彩色血流信号消失 术后卧床2-6小时左右，测定远端动脉搏动以排除血栓扩大及发生栓塞，术后24-48小时复查超声 效果：Weinmann对UGCR法和UGTI法治疗股动脉PSA（直径1.5cm）进行了分析UGCR治疗成功率为87%(26/30)，而UGTI治疗成功率100%(33/33)，UGCR 首次治疗血栓形成是7/26例，而UGTI首次治疗血栓形成26/33例，均差异显著(p0.05、p0.

12、0001)UGTI法较UGCR法治疗时间短（25 min vs 75 min）且不需要镇静剂，经UGTI法治疗者平均每例较UGCR法节省517$USUGTI治疗失败的影响因素 凝血酶浓度及剂量 PSA的形态构成（合并宽的颈部及/或多个假腔的复杂性PSA）是否合并AVF 抗凝剂的使用或凝血状态，血管鞘的大小，患者的年龄、PSA大小及手术经验与成功率均无明显关系UGTI的并发症：血栓形成缓慢 短暂痉挛性臀痛 局部感染，脓肿形成 低血压，心动过缓 过敏 急性血栓形成（1.433.3）处理：UK、rt-PA直接动脉内溶栓 预防：关键是要注射速度缓慢注射速度缓慢和超声严密监测超声严密监测 小的PSA（1

13、5cm）或颈部宽而短 的PSA要特别注意 低浓度（McCoy报道低浓度有助于降低动脉血栓发生，但成功率不高）；浓度过低可能导致注入的液体量过大反而流入动脉腔导致动脉血栓形成，特别是在小的PSA中 小剂量（美国的 Reeder SB报道了23例小剂量凝血酶注射治疗PSA，成功率100，无并发症）无创方法 物理方法加压包扎超声引导下按压修复（UGCR）器械压迫 化学方法超声引导下注射凝血酶 经皮注射粘附性牛胶原超声引导下经皮注射纤维蛋白胶合剂 经皮注射缟玛瑙（onyx）有创方法 介入弹簧圈封堵支架 外科手术修补法国的Kobeiter 使用弹簧圈封堵治疗了17例股动脉PSA。其中13例至少有一次采用

14、UGCR法治疗失败或有禁忌证，16例持续使用抗凝或抗血小板药物方法：16G的静脉导管穿刺，X线透视下，将29个平均直径32mm的不锈钢弹簧圈送入PSA内。然后平均按压6.3min（0 15min）以使瘤腔完全闭塞效果：即刻成功率100%，病人痛苦小，无不良事件随访：2例（11.7%）复发，其中1例二次封堵成功结论：对于使用抗凝剂或抗血小板药物UGCR治疗失败或有禁忌的病人，弹簧圈封堵是一种选择德国的Waigand认为在瘤腔和血管腔之间存在明显通道的病人，应行弹簧圈封堵仅有少数病例报道，采用带膜支架治疗假性动脉瘤和动静脉瘘，大部分病例是经对侧股动脉植入的德国的Waigand报告带膜支架植入治疗P

15、SA有12.5%（4/32）出现晚期闭塞，影响肢体血供德国的Thalhammer报告一年随访17支架内血栓形成无创方法 物理方法加压包扎超声引导下按压修复（UGCR）器械压迫 化学方法超声引导下注射凝血酶 经皮注射粘附性牛胶原超声引导下经皮注射纤维蛋白胶合剂 经皮注射缟玛瑙（onyx）有创方法 介入弹簧圈封堵支架 外科手术修补20世纪90年代以前PSA治疗的标准方法经无创性方法治疗失败或合并感染时，应行外科干预 缺点：较其它治疗方法创伤大 住院时间延长 增加医疗费用 Lumsden报道，并发症可高达21%，如出血、伤口感染、囊状淋巴瘤、神经根病等，麻醉意外、围术期心梗或死亡并不少见准确的动脉穿刺技术拔除鞘管后有效的压迫止血有效的加压包扎 44谢谢！谢谢！45