大面积烧伤危重病人的护理查房课件.pptx

1、大面积烧伤病人的护理查房大面积烧伤病人的护理查房Company Logo 查房目的查房目的v了解烧伤的病理生理了解烧伤的病理生理v熟悉烧伤的临床表现熟悉烧伤的临床表现v掌握烧伤病人的护理掌握烧伤病人的护理Company Logo 查房内容查房内容v介绍烧伤相关知识介绍烧伤相关知识v病例汇报病例汇报v提出护理问题提出护理问题v实施护理措施实施护理措施Company Logo 概述概述v定义：烧伤泛指各种热力、光源、定义：烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织

2、损伤。的烧伤指由热力所引起的组织损伤。v以青年和小孩多见。以青年和小孩多见。v最常见者为居室内单发烧伤，其次最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。为社会场所意外事故的群体烧伤。Company Logo 伤情判断伤情判断v烧伤深度烧伤深度v烧伤程度烧伤程度v烧伤面积烧伤面积Company Logo 烧伤深度的识别烧伤深度的识别v三度四分法三度四分法 度烧伤度烧伤 度烧伤：浅度烧伤：浅度烧伤度烧伤 深深度烧伤度烧伤 度烧伤度烧伤v其中其中度、浅度、浅度为浅度烧伤，深度为浅度烧伤，深度、度、度为深度烧伤度为深度烧伤 Company Logo 深度深度损伤深度损伤深度外观及体征外

3、观及体征感觉感觉拔毛试验拔毛试验温度温度转归转归度度伤及表皮层，伤及表皮层，生发层健在生发层健在红斑，无水泡，红斑，无水泡，轻度肿胀轻度肿胀痛觉明痛觉明显显痛痛增高增高3-7天痊愈，脱天痊愈，脱屑，无瘢痕屑，无瘢痕浅浅度度伤及真皮乳伤及真皮乳头层。部分头层。部分生发层健在生发层健在水泡，基底红润，水泡，基底红润，渗出多，水肿重渗出多，水肿重剧痛剧痛痛痛增高增高1-2周痊愈，色周痊愈，色素沉着，数月素沉着，数月不退，不留瘢不退，不留瘢痕痕深深度度伤及真皮层伤及真皮层水泡，基底粉白，水泡，基底粉白，创面微潮，水肿创面微潮，水肿较重，时有小出较重，时有小出血点，干燥后见血点，干燥后见毛细血管网毛细血

4、管网微痛微痛微痛微痛略低略低3-4周愈合，瘢周愈合，瘢痕较重。痕较重。度度伤及皮肤全伤及皮肤全层，甚至脂层，甚至脂肪，肌肉，肪，肌肉，骨骼骨骼创面苍白，焦黄创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬炭化，干燥，硬如皮革，表面肿如皮革，表面肿胀不明显，见粗胀不明显，见粗大血管网。大血管网。痛觉丧痛觉丧失失不痛，易不痛，易拔除拔除发凉发凉周围上皮向中周围上皮向中心生长或植皮心生长或植皮愈合愈合Company Logo 烧伤严重性分度烧伤严重性分度v轻度烧伤：轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积9%9%以下以下v中度烧伤：中度烧伤：烧伤面积烧伤面积10%-29%10%-29%或或 烧伤面积不足烧伤面积不足10%10%v重度

5、烧伤：烧伤总面积重度烧伤：烧伤总面积30%-49%30%-49%；或；或 烧伤面积烧伤面积10%-19%10%-19%；或；或 烧伤面积烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。v特重烧伤：烧伤总面积特重烧伤：烧伤总面积50%50%以上；或以上；或 烧伤面积烧伤面积20%20%以上；或已有严重并发症以上；或已有严重并发症Company Logo 烧伤面积的估计烧伤面积的估计v中国九分法中国九分法“333333，567567，571321571321，13131”13131”v儿童儿童 头面颈面

6、积头面颈面积=9+=9+（12-12-年龄）年龄）%，双下肢面积双下肢面积=46-=46-（12-12-年龄）年龄）%v手掌法：五指并拢的手掌为手掌法：五指并拢的手掌为1%1%Company Logo 吸入性损伤吸入性损伤v诊断诊断:a :a 病史：燃烧现场相对密闭。病史：燃烧现场相对密闭。b b 呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。c c 面颈、口鼻周常有深度烧伤，面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。d d 吞咽障碍，吞咽异物感。吞咽障碍，吞咽异物感。Company

7、Logo 烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期v急性渗出期急性渗出期v急性感染期急性感染期v修复期修复期Company Logo 急性渗出期急性渗出期v血容量减少血容量减少 原因原因:a.:a.毛细血管通透性改变，毛细血管静水毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。导致血容量锐减。b.b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c.c.钠离子与水分的同步丢失。钠离子与水分的同步丢失。d.d.创面蒸发量增加。创面蒸发量增加。v伤后伤后2 23 3小时最快，小时最快，8 8小时达

8、高峰，小时达高峰，v强调迅速恢复血容量是防治根本。强调迅速恢复血容量是防治根本。Company Logo 急性感染期急性感染期v皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致病菌易感性增加。病菌易感性增加。v创面脓毒症创面脓毒症 由于创面感染的细菌及其毒素由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过过10105 5/g/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤，并向邻近正常组织或

9、深部未烧伤组织侵袭。组织侵袭。表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，臭味坏死斑，臭味Company Logo 修复期修复期v浅度烧伤自行修复。浅度烧伤自行修复。v深深度烧伤创面靠残存上皮岛融合。度烧伤创面靠残存上皮岛融合。v度创面靠植皮愈合。度创面靠植皮愈合。现阶段要求现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形的措施、整形Company Logo 病例汇报病例汇报v患患者者胡成胡成军军，男，男，4444岁，主诉全身大岁，主诉全身大面积被汽油火焰烧面积被汽油火焰烧伤伤4 4小小时。患者于时。患者于“入入院院4 4小小时前不慎

10、被汽油火焰烧伤其时前不慎被汽油火焰烧伤其全身大面积全身大面积”伤后局部灼痛，创面表伤后局部灼痛，创面表皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安，无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送“平泉县医院平泉县医院”就诊，给予就诊，给予“创面暴创面暴Company Logo 病例汇报病例汇报v露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶，静点静点0.9%0.9%氯化钠氯化钠500ml500ml”等治疗，经治等治疗，经治疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼疗，患者精神差，口渴明

11、显，轻度呼吸困难，为进一步诊治，于吸困难，为进一步诊治，于2016-10-17 2016-10-17 14:3014:30来我院门诊，以来我院门诊，以“全身大面积烧全身大面积烧伤伤-95%95%”收入院。收入院。v患者发病以来，精神差，未进饮食，患者发病以来，精神差，未进饮食，未排大小便，体重未排大小便，体重7070公斤，无明显变公斤，无明显变化。化。Company Logo 病例汇报病例汇报v既往史：既往体健，否认心、脑、肾既往史：既往体健，否认心、脑、肾等慢性病史，否认肝炎、结核病等传等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，否认药物、食物和其他过敏染病史，否认药物、食物和其他过敏史，否认手

12、术、外伤及输血史。史，否认手术、外伤及输血史。v个人史：吸烟个人史：吸烟1010年，年，2020支支/天，饮酒天，饮酒1010年，偶饮，年，偶饮，50g/50g/天。天。Company Logo 病例汇报病例汇报v专科情况：全身约有专科情况：全身约有95%95%为烧伤创面，为烧伤创面，创面污染，被覆药膏，其中约有创面污染，被覆药膏，其中约有5%5%创创面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较小的水泡，基底红白相间，微湿，质小的水泡，基底红白相间，微湿，质较韧，感觉迟钝，温度低，深较韧，感觉迟钝，温度低，深，约有约有90%90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂，创面基底苍白色或

13、黑褐色焦痂，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感感觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，Company Logo 病例汇报病例汇报v双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉，已干性坏死，为已干性坏死，为 ，无红肿，无脓，无红肿，无脓性分泌物渗出。性分泌物渗出。vT 35.8T 35.8，P 86P 86次次/分，分，R 26R 26次次/分，分，Bp Bp 未测出未测出mmHgmmHgv入院后给予烧伤休克期护理常规，重入院后给予烧伤休克期护理常规，重症监护，禁食水，平卧位，完善相关症监护，禁食水，平卧位，完善相关检查。检

14、查。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-10-17 2016-10-17 患者颜面部肿胀明显，诉患者颜面部肿胀明显，诉憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气管切开术，术后患者憋气症状好转。管切开术，术后患者憋气症状好转。v2016-10-27 2016-10-27 患者在全麻下行躯干、双患者在全麻下行躯干、双上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后为进一步治疗转入我科，转入我科后为进一步治疗转入我科，转入我科后予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、血液制品输注、纠正电解质紊乱及对血液制品输注、纠正电解

15、质紊乱及对症支持治疗。症支持治疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-10-29 2016-10-29 患者生命体征较稳定，转患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。入烧伤科继续治疗。v2016-11-14 2016-11-14 患者出现嗜睡、呼吸暂停，患者出现嗜睡、呼吸暂停，查血气分析示二氧化碳潴留明显，急查血气分析示二氧化碳潴留明显，急请我科会诊，遵会诊意见转入我科行请我科会诊，遵会诊意见转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监护，急查血常规、生化等化验，抗炎、护，急查血常规、生化等化验，抗炎、补液、纠正电解质紊乱及对症支持治补液、纠正电

16、解质紊乱及对症支持治疗。疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-11-202016-11-20患者生命体征较稳定，转入患者生命体征较稳定，转入烧伤科继续治疗。烧伤科继续治疗。v2016-11-27 2016-11-27 患者呼吸节律不规整，转患者呼吸节律不规整，转入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。v2016-12-01 2016-12-01 患者血钾患者血钾5.67mmol/L,5.67mmol/L,无无尿，在家属知情同意下给予床旁血滤尿，在家属知情同意下给予床旁血滤及对症支持等治疗。及对症支持等治疗。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016

17、-12-032016-12-03患者于患者于18:0018:00心电监护示心心电监护示心率降至率降至4444次次/分，血压降至分，血压降至134/47mmHg134/47mmHg（下肢），脉搏血氧饱和度测不出，（下肢），脉搏血氧饱和度测不出，立即组织抢救，给予阿托品立即组织抢救，给予阿托品1mg1mg静推，静推，加用异丙肾上腺素加用异丙肾上腺素2ug/min2ug/min持续泵入，持续泵入，患者心率升至患者心率升至5050次次/分，患者神志清，分，患者神志清，密切监测心电监护变化。密切监测心电监护变化。Company Logo 病例汇报病例汇报v2016-12-04 2016-12-04 患者

18、于患者于19:4719:47心率下降至心率下降至2525次次/分，不能闻及心音，血压测不出，分，不能闻及心音，血压测不出，昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔直径直径5.0mm5.0mm，对光反射消失，对光反射消失，大动脉搏大动脉搏动消失，立即给予阿托品动消失，立即给予阿托品1mg1mg静推，病静推，病情无改善，心电监护迅速显示等电位情无改善，心电监护迅速显示等电位线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺素等药物抢救（素等药物抢救（1mg1mg每每5 5分钟静推），分钟静推），积极抢救积极抢救3030分钟。分钟。Company Logo 病例

19、汇报病例汇报v患者于患者于20:1720:17查体右侧瞳孔散大固定，查体右侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音不能闻及，大动对光反射消失，心音不能闻及，大动脉搏动消失，各种反射消失，描记肢脉搏动消失，各种反射消失，描记肢体导联心电图示等电位线。临床死亡，体导联心电图示等电位线。临床死亡，给予尸体料理后送入太平间。给予尸体料理后送入太平间。Company Logo 护理诊断护理诊断v有窒息的危险有窒息的危险 v体液不足体液不足v皮肤完整性受损皮肤完整性受损v自我形象紊乱自我形象紊乱v营养失调：低于机体失去量营养失调：低于机体失去量v潜在并发症：感染、应激性溃疡潜在并发症：感染、应激性溃疡Compa

20、ny Logo 护理措施护理措施Company Logo 保持有效呼吸保持有效呼吸v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅1 1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物）及时清除口鼻和呼吸道分泌物2 2）促进分泌物排出）促进分泌物排出3 3）观察吸入性烧伤）观察吸入性烧伤v吸氧吸氧v加强气管插管或气管切开术后护理加强气管插管或气管切开术后护理1 1）严格无菌操作）严格无菌操作2 2）保持呼吸道湿润）保持呼吸道湿润Company Logo 保持有效呼吸保持有效呼吸v呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机辅助呼吸的护理1)1)及时吸痰及时吸痰2 2）充分湿化气道：温度，湿度）充分湿化气道：温度，湿度3 3）观察生命体征）观察生命体

21、征4 4）加强呼吸机管道的管理）加强呼吸机管道的管理5 5）加强脱机后的病情观察）加强脱机后的病情观察Company Logo 补充液体，维持有效循环补充液体，维持有效循环v建立静脉输液通道建立静脉输液通道v合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度v观察液体复苏效果观察液体复苏效果 1 1）尿量）尿量 2 2）心率）心率 3 3）CVPCVPCompany Logo 抗休克补液抗休克补液v估计补液量估计补液量v1 1）伤后第一个）伤后第一个2424小时，补液量小时，补液量=1.5ml/kg=1.5ml/kg*%(%(、度）度）+NaclNacl 2000ml(2000ml(小儿为小儿为2m

22、l)2ml)，其中胶体和晶体，其中胶体和晶体液量之比为液量之比为0.50.5：1 1，重度烧伤为，重度烧伤为0.75:0.750.75:0.75v2 2）伤后第二个）伤后第二个2424小时，补液量，按第小时，补液量，按第一个一个2424小时计算量的小时计算量的1 12 2，再加每日，再加每日生理需水量补给生理需水量补给 Company Logo v补液种类补液种类v晶体首选平衡液、林格液等，并适当晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过宜超过1000ml 1000ml

23、v生理需水量多用生理需水量多用5 51010葡萄糖液，葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过张血管和利尿，总用量不超过1000ml1000mlCompany Logo v补液速度补液速度 总量的一半，应在伤后总量的一半，应在伤后8 8小时内输完，小时内输完，另一半在其后的另一半在其后的1616小时输完小时输完 Company Logo 加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合v（1 1）抬高肢体：观察肢体末梢血运）抬高肢体：观察肢体末梢血运 （2 2）保持敷料清

24、洁和干燥）保持敷料清洁和干燥 （3 3）适当约束肢体）适当约束肢体 （4 4）定时翻身）定时翻身 （5 5）病室温度：温度）病室温度：温度282832320 0C C，湿度，湿度50%50%60%60%Company Logo 心理护理心理护理v耐心倾听病人的感受，对病人态度和耐心倾听病人的感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。人的信任。v耐心解释病情，说明治疗的必要性和耐心解释病情，说明治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。v鼓励病

25、人面对现实，乐观对待疾病，鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。增强生活信念，树立战胜疾病的信心。Company Logo 营养支持护理营养支持护理v饮食：高蛋白、高热量、高维生素，饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食易消化饮食v营养支持：营养支持：TPNTPNCompany Logo v感染感染1 1）严格消毒隔离制度）严格消毒隔离制度2 2）加强观察和创面的护理）加强观察和创面的护理3 3）预防压疮）预防压疮4 4）加强营养支持护理）加强营养支持护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理Company Logo 并发症的观察和护理并发症的观察和护理v应激性溃

26、疡应激性溃疡1 1）胃肠减压）胃肠减压2 2）体位）体位3 3）H H2 2受体阻断剂、止血药受体阻断剂、止血药Company Logo Company Logo 应激性溃疡（应激性溃疡（stress ulcer）定义：继发于严重烧伤、休克、多器官功能定义：继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。性溃疡和黏膜糜烂出血。表现：咖啡样呕吐物或呕血、柏油样便表现：咖啡样呕吐物或呕血、柏油样便Company Logo 烧伤引起的病理变化烧伤引起的病理变化v局部：局部：轻度轻度 毛细血管扩张、充血而致毛细血管扩张、充血

27、而致红肿。红肿。较重较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增毛细血管壁损坏，血浆渗出增多多 水泡水泡 。严重严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。炭化。u全身反应：全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。Company Logo v抗休克抗休克1 1）估计补液量）估计补液量1）伤后第一个伤后第一个2424小时小时，补液量=1.5ml/kg*%(、度）+Nacl 2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧伤为0.75:0.752）伤后第二个伤后第二

28、个2424小时，小时，补液量，按第一个24小时计算量的12，再加每日生理需水量补给（2 2）补液种类）补液种类晶体首选平衡液平衡液、林格液林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml 生理需水量多用510葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml（3 3）补液速度）补液速度 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 Company Logo 处理创面处理创面v目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，

29、促进愈合。感染、及时封闭创面，促进愈合。（1）浅度烧伤创面：）浅度烧伤创面：度烧伤度烧伤无需处理无需处理浅浅度烧伤度烧伤包扎疗法包扎疗法特殊部位烧伤特殊部位烧伤暴露疗法或半暴露疗法暴露疗法或半暴露疗法（2）深度烧伤创面：应及早）深度烧伤创面：应及早1）切痂；）切痂；2）削痂）削痂；3）植皮）植皮Company Logo 防止感染防止感染（1）暴露创面：硫胺嘧啶、碘伏）暴露创面：硫胺嘧啶、碘伏（2）应用抗生素：）应用抗生素：TAT，联合应用，菌培养，联合应用，菌培养+药敏药敏（3）支持疗法）支持疗法 Company Logo 皮肤的生理功能皮肤的生理功能v1 保护和防御功能保护和防御功能v2 体温调节功能体温调节功能v3 呼吸功能呼吸功能 v4 解毒和排泄功能解毒和排泄功能v5 感觉功能感觉功能Company Logo v 现场急救、防治休克、创面处理和防治感现场急救、防治休克、创面处理和防治感染染1.现场急救现场急救（1）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：（2）保护创面：防止创面的再损伤和污染）保护创面：防止创面的再损伤和污染手、足部烧伤手、足部烧伤冷水或冰水浸泡冷水或冰水浸泡0.51h裸露的创面裸露的创面无菌敷料、干净布料覆盖无菌敷料、干净布料覆盖