心律失常紧急处理共识[修订]课件.ppt

1、心律失常紧急处理专家共识 主要内容 心律失常紧急处理专家共识 心律失常紧急处理的总体原则 各种心律失常的紧急处理 心律失常紧急处理常用技术心律失常紧急处理的总体原则 一、首先识别和纠正血液动力学障碍 二、基础疾病与诱因的纠正与处理 三、衡量获益与风险 四、治疗和预防兼顾 五、对心律失常本身的处理 六、急性期抗心律失常药物应用原则 心律失常紧急处理的总体原则一、识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克急性心力衰竭进行性缺血性胸痛晕厥、意识障碍等 心律失常紧急处理的总体原则一、识别和纠正血液动力学障碍 在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效

2、率严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗 血液动力学相对稳定者：根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察 心律失常紧急处理的总体原则二、基础疾病和诱因的纠正与处理 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者：在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者：也应改善患者的整

3、体状况，消除患者紧张情绪举例：AMI者的心律失常 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面即当前对患者危害较大的方面心律失常紧急处理的总体原则 三、衡量获益与风险 对危及生命的心律失常：追求抗心律

4、失常的有效性，以挽救生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：多考虑治疗措施的风险，用药的安全性 治疗过度，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理的总体原则 四、治疗与预防兼顾 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患 者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消 融或起搏治疗。心律失常紧急处理的总体原则 五、对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录

5、，大致确定心律 失常的种类 心率，心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P、QRS波是否相关 终止心律失常：血流动力学不稳定和有明显症状的心律失常 改善症状：不宜终止的心律失常（如快速房颤）可减慢心室率 心律失常紧急处理的总体原则六、急性期抗心律失常药物应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常 药物 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药 是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另 外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电 复律或食管调搏等 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促

6、心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它 顽固性心律失常处理时才考虑各种心律失常的紧急处理 分为13种心律失常进行论述，每一心律失常均分为概述和诊治要点窦性心动过速室上性心动过速房性心动过速心房颤动/心房扑动室性期前收缩非持续性室性心动过速宽QRS心动过速单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常1.窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法 识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般原因：如心衰，发热、心肌缺血、贫血、休克、容 量不足、甲亢等若原因未除，一般不可强行减

7、慢心率，强行减慢心率可 带来不利后果如无因可查，伴有症状，则可用-B。2.室上性心动过速临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆，食 管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激药物：首选维拉帕米和普罗帕酮，腺苷起效快，其他如-B、地尔硫卓也可选用；提倡开展食管心房调搏2.室上性心动过速（特殊情况）伴明显低血压和严重心衰：电复律。不接受者可试用食管心房调搏，也可用洋地黄。伴病窦者，首先食管心房调搏。伴COPD者，维拉帕米与地尔硫卓首选。孕妇者，首先迷走刺激或食管心房调搏；血液动力学不稳 定电复律；上述措施无效或不能应用时，可选用腺苷、美 托洛尔、维拉帕米等3.房速

8、一般见于器质性心脏病；短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察；药物终止，可选择普罗帕酮、可达龙，如仍无效可用洋地黄、-B、非二氢吡啶类；警惕心动过速性心肌病及其处理。4.房颤和房扑 房颤伴心室率150bpm时，类似室上速；房颤伴差传应与室速鉴别 房颤伴长RR间期：常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不 十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药 物及其它因素影响后应考虑起搏治疗

9、心房颤动的分类引自2010年欧洲房颤处理指南房颤的自然进程和处理措施的定位基础（上游）治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状 阵发房颤持续房颤长期持续房颤 持久房颤引自2010年欧洲房颤处理指南心房颤动急性发作期的治疗目的1.防止血栓栓塞事件：需评估血栓风险并确定是否给予抗凝治疗2.迅速改善心脏的功能，维持血液动力学稳定3.减轻房颤所致症状心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用 普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据 APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/

10、10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml 若需持续抗凝，应使用华法林。用药前查INR。达标后（2-3）停 用普通肝素或低分子量肝素 心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律心房颤动紧急处理：室率控制 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或受体阻 滞

11、剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心 力衰竭可用洋地黄心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不 包括在内心房颤动患者的转律流程房颤节律控制or室率控制小结：房颤处理流程5.室性期前收缩 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌 缺血或心功能不全 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或

12、心功能不全者，首 先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先 处理室早 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以 控制室早进行恶性心律失常的预防 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规 抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药6.宽QRS波心动过速 首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要 使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以 往的诊断可做考虑 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离 证

13、据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊 断，按照室性心动过速处理7.非持续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速8.持续性单形性室性心动过速A.伴器质性心脏病的治疗治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌 缺血时作为次选药胺碘酮的剂量

14、与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的 发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天8.持续性单形性室性心动过速B.不间断室性心动过速 较难终止。不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，使病情复杂化。只要血液动力学稳定，

15、胺碘酮和受体阻滞剂联合治疗 较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量 ，到接近负荷量时(710 g)，多数能终止室性心动过速 发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律，也可试用消融治 疗。8.持续性单形性室性心动过速C.无器质性心脏病的单形室速（特发性室速）大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液 动力学改变者宜电转复。对起源于有室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉 帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用 普罗帕酮。9.加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液 动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需

16、特殊治 疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按室 性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。10.多形性室性心动过速特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短-长-短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速10.多形性室性心动过速 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理治疗总原则QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长：有诱发因

17、素发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能 性的基因多态性所致药物造成的长QT抗惊厥药抗组胺药抗感染药磷苯妥英 非氨酯氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑三苯氧胺胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他 洛尔 多非利特苄普地尔l Israpidine 尼卡地平西沙比利抗肿瘤药心血管：抗心

18、律失常药钙离子通道阻断剂消化系统用药药物造成的长QT利尿药激素免疫抑制剂周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂肌肉松弛剂麻醉性去毒剂精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药呼吸：拟交感神经药镇静/催眠药吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ善得定 Vasopressine他克莫司Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦替扎尼定Levomethadyl阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂沙美特罗水合氯醛长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后15 20min

19、静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频 率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上 腺素 不推荐其他抗心律失常药物。10.多形性室性心动过速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复10.多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速 QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)先天性获得性 QT间期正常多形性室性心动过速 受体阻滞剂 利多卡因植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾植入

20、临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因受体阻滞剂11.心室颤动/无脉性室性心动过速根据最新心肺复苏指南进行抢救尽早电除颤CPR和早除颤是首要任务，第2位才是用药胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用复苏后处理心脏骤停的抢救 启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素 每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺 碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到 其他措施的影响12.室速/室颤风暴定义：24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群。诊治建议：-纠正诱因、加强病因治疗-血液动力学不稳定：电复律-药物：首选胺碘

21、酮，可联合使用受体阻滞剂12.室速/室颤风暴诊治其他建议：-胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因，二者可联用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。-对持续单形室性心动过速，频率180次min且血液 动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。-应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。必要时予以循环辅助支持，如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环辅助支持。-若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏(VF/无脉VT)推注剂量速度静脉维

22、持300mg/次快速循环未恢复不需维持血流动力学稳定VT 150mg(300mg)/次缓慢（10分钟）常需维持电风暴时静脉胺碘酮的应用 快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用（注意肝 功能）联合用药：抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔13.缓慢性心律失常若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺对有血

23、流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗积极寻找并治疗可逆性诱因13种心律失常药物汇总心律失常类型窦性心动过速室上性心动过速房性心动过速心房颤动和心房扑动室性期前收缩宽QRS波心动过速非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速室性心动过速/心室颤动风暴缓慢性心律失常药物治疗措施纠正病因和诱因，适量-阻滞剂维拉帕米和普罗帕酮是首选、腺苷/胺碘酮、洋地黄洋地黄或胺碘酮无器质性普罗帕酮、器质性胺碘酮复杂的、血流动力学改变可使用胺碘酮胺碘酮、洋地黄胺碘酮、洋地黄首选胺碘酮一般不需特殊治疗-阻滞剂、利多卡因（QT长）；胺碘酮首选胺碘酮，利多卡因疗效不确定胺碘酮与-阻滞剂联合阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺急性心律失常处理常用技术 食道调搏术 临时起搏术 电复律术小结-心律失常紧急处理专家共识 改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用抗心律失常药物 提倡使用电复律等器械治疗 关注安全性，权衡风险与效益谢 谢