昏迷—严重意识障碍课件.ppt

1、北京朝阳医院 王佩燕 指有正常思维的清醒状态包括：v意识内容正常定向 感知 注意 记忆 思维 情感 行为等 高级神经活动正常v意识开关正常各种传入冲动激动大脑皮质使之维持 一定兴奋状态从而 机体处于觉醒状态特异性上行投射系统特异性上行投射系统:经典意义上的经典意义上的 各种感觉通路各种感觉通路非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统:上行性网状激动系统上行性网状激动系统 上行性抑制系统上行性抑制系统 冲动冲动 非特异性性上行激动系统非特异性性上行激动系统 特异性上行投射系之特异性上行投射系之 侧枝侧枝 上行性网状激活系统上行性网状激活系统 丘脑中继核丘脑中继核 弥散弥散 非特异区非特异区 大脑

2、皮质大脑皮质 大脑觉醒状态大脑觉醒状态（一定水平紧张）（一定水平紧张）同时大脑发出冲动到网状结构以调节传入讯息同时大脑发出冲动到网状结构以调节传入讯息位于 间脑和上脑干中央的核心部位包括 脑桥中1/3至间脑中央部中线两侧 脑室系统腹侧 其中包括其中包括 脑干网状结构 丘脑非特异性核团 紧张性激活驱动系统结构特点 具有多突触联系和依傍式突触联系 接受躯体 内脏及 视听感觉 冲动原因 意识内容异常 大脑皮质结构或功能异常 意识开关异常 上行激动系统结构或功能及其 与大脑相互作用异常l嗜睡 呼之可 答话准确l昏睡 呼之可醒 语言含混不清l昏迷 呼之不醒 轻度生命体征平稳 生理反射存在 中度呼吸异常呼

3、吸异常 循环平稳循环平稳 反射低下反射低下 有病理反射有病理反射 重重度生理反射消失生理反射消失 病理反射存在或消失病理反射存在或消失 生命体征不稳生命体征不稳机械（疝）非特异性因素致生物（介质）生物（介质）上行网状激活系统上行网状激活系统化学（中毒）化学（中毒）完整性完整性 结构和功能受损结构和功能受损物理（电）物理（电）抑制神经介质合成 或降低突触后膜受体敏感性 冲动形成冲动形成&/&/oror传导阻断传导阻断 昏迷发生昏迷发生一一.全身性疾病所致脑弥散性损害全身性疾病所致脑弥散性损害脑病 中毒 药物反应环境原因营养缺乏二二.中枢神经系统疾病或创伤中枢神经系统疾病或创伤直接脑损伤 脑血管病

4、 中枢感染 新生物 癫痫后状态 非痉挛癫痫状态低氧血症 代谢紊乱 低血糖 糖尿病酮症酸中毒 高糖高渗综合征 电解质紊乱器官功能衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭 内分泌腺功能衰竭（垂体、甲状腺、肾上限)高血压脑病低温 严寒环境工作高温 中暑 高温通风不良环境工作生活 中枢神经系统镇静药物 酒精 CO H2S等吸入性气体 精神抑制药恶病综合征l重症静脉营养治疗而忽略重症静脉营养治疗而忽略VitBVitB1 1l重症甲亢重症甲亢l长期透析长期透析l酗酒癖酗酒癖l胃大部切除术后胃大部切除术后 Wernickes encephalopathy Wernickes encephalopathy v眼肌瘫痪眼肌

5、瘫痪 躯干性共济失调躯干性共济失调 遗忘遗忘v 重者木僵或昏迷重者木僵或昏迷脑血管病 脑梗死 脑干脑干 半球半球 脑出血 脑干脑干 小脑小脑 基底节基底节 半球半球 蛛网膜下隙出血中枢神经系统感染 脑炎脑炎 脑膜炎脑膜炎新生物癫痫 发作后状态 非痉挛发作创伤 幕上病变幕上病变 半球广泛严重损害半球广泛严重损害 致小脑幕切迹疝致小脑幕切迹疝幕下病变幕下病变 直接压迫或损伤脑干网状激活系统电活动异常电活动异常 癫痫癫痫1 1、确保病情稳定、确保病情稳定 A、B、C正常情况下 获取病史和进行检查（插管、颈托）2 2、尽快发现可逆性全身疾病并考虑季节病：尽快发现可逆性全身疾病并考虑季节病：血糖 血气

6、血压 心衰 中暑 乙脑 流脑3 3、从亲密接触和所有知情人中询问、从亲密接触和所有知情人中询问 药物 毒物 有毒气体（CO）接触史 外伤史 往史 起病速度（中毒 感染 卒中或脏器衰竭 代谢病各不同）1、先驱症状 头疼头疼提示脑膜炎提示脑膜炎 脑炎脑炎 脑内或蛛网膜下隙出血脑内或蛛网膜下隙出血2 2、先驱表现意识模糊意识模糊 谵妄谵妄提示有扩散过程有扩散过程 脑膜炎 内源或外源性中毒3 3、卒中样发作影响到脑干的缺血或出血性卒中 蛛网膜下腔出血 破入脑室之脑出血4 4、失语或偏侧症状在先半球肿物5 5、既往史糖尿病 心脏病 类似发作发热发热中暑中暑 感染感染低体温低体温粘液性水肿粘液性水肿 阿狄

7、森氏病阿狄森氏病 席汉氏病席汉氏病呼吸呼吸快而深快而深脑出血脑出血 代酸代酸 缓而弱缓而弱吗啡吗啡 气息气息有机磷有机磷 酮症酮症 氰化物氰化物皮色皮色肝昏迷肝昏迷 尿毒症尿毒症 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒 低血糖低血糖瞳孔瞳孔大大莨菪莨菪 缺氧缺氧 小小 吗啡吗啡 脑桥出血脑桥出血 不等大不等大 忽大忽大 忽小忽小脑疝早期脑疝早期颈颈 强强流脑、蛛网膜下隙出血偏瘫偏瘫脑出血1、有否脑膜炎治疗窗口窄治疗窗口窄2、有否严重损害的体征呼衰、瘫痪呼衰、瘫痪3、是内源或外源性毒 代谢性综合征代谢性综合征只要无禁忌（头颈损伤）只要无禁忌（头颈损伤）1 1、立即、立即BrudzinskisBrudzinsk

8、is征征2 2、布氏征阳性布氏征阳性 CSFCSF检查：检查：常规 生化 涂片G染色 培养眼动作语言睁眼自动自动 4 4 语言语言 3 3 疼痛疼痛 2 2 无反应无反应 1 1 语言语言 服从服从 5 5 回缩回缩 4 4 异常回缩异常回缩 3 3 伸展伸展 2 2 无反应无反应 1 1 正确回答正确回答 5 5 答非所问答非所问 4 4 用词不当用词不当 3 3 发音难辨发音难辨 2 2 不回答不回答 1 1 总计总计 315分分不适用不适用:3 3岁以下小儿岁以下小儿 聋哑人聋哑人 语言不通语言不通闭锁综合征：缘于缘于 双侧皮质脊髓束（三叉以下）或 双侧皮质延髓束受损 表现表现 四肢瘫

9、语言丧失 可睁眼 意识清 眼球上下 运动示意去皮质状态：缘于缘于双侧皮质弥漫性严重损害 表现表现 凝视 眼球可动 无意识反应 失语 二便失禁 多汗 多脂 心律不齐 上屈下伸 睁眼昏迷、植物人状态 Vegetative stateVegetative state1、眼球运动眼球运动眼眼-前庭反射前庭反射 最有价值最有价值 此反射消失此反射消失1 1-3 3日日9797%-%-100%100%死亡死亡2 2、瞳孔对光反射 BVDBVD 脑病脑病 消失消失 2 2-3 3h h：劣劣 脑外伤脑外伤 消失消失 3 3日：日：劣劣3 3、昏迷时限 CPRCPR后后1 1h h肢体有反应肢体有反应 良良

10、24h24h肢体有反应肢体有反应 10%10%存活存活 24h24h 劣劣 4 4、脑电图持续监测脑电图持续监测可靠可靠 颅内压稳步下降颅内压稳步下降良良脑外伤 病史 局部体征 CT阳性脑干缺血 突发 脑干功能障碍 面瘫等局灶体征 CT阳性 （CT阴性可腰穿）癫痫 发作史 舌咬伤 伴抽搐 尿失禁糖尿病酮症酸中毒 发病渐起 酮气息 脱水征 糖尿病病史 高血糖 酮体阳性 代酸高渗高糖非酮综合征 老年 脑血管病史 渐起 轻或无糖尿病 低血糖 突发 苍白 抽搐 多汗 巴氏征 低血糖 有或无糖尿病药物 多见 占原因不明昏迷病人中70%以上 癫痫癫痫高高/低温低温脑干缺血脑干缺血基底动脉卒中基底动脉卒中

11、脑干脑干/小脑出血小脑出血其它其它-DICDIC 败血症败血症 胰腺炎胰腺炎 血管炎血管炎 TTPTTP 脂肪栓塞脂肪栓塞 高血压脑病高血压脑病 癌弥漫性微转移癌弥漫性微转移脑膜病变脑膜病变脑膜炎（脑炎）脑膜炎（脑炎）蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血中毒中毒各类药物中毒各类药物中毒 毒物毒物代谢异常代谢异常缺氧缺氧/缺血缺血 低糖低糖 高钙高钙渗透压异常渗透压异常高糖高糖 低钠低钠 高钠高钠器官功能衰竭器官功能衰竭肝性脑病肝性脑病 尿毒症脑病尿毒症脑病 CO2CO2麻痹麻痹 获取病史 判断意识丧失/颈托 保证ABC 氧疗 开放静脉（采血 Vit-B1;GS Naloxone)心电图 血压 指脉氧饱和度 体检 神经检查（病因 Glasgow评分）常规（血、生化、血气）定向（CO、T3、T4、肝功、CSF、毒物）影像 颈椎X 胸X 头CT 心血管B超 治疗 支持 病因 脱水（地塞米松、甘露醇、利尿)会诊会诊1 1、VitBVitB1 1营养不良（Wernicke脑病）酒精中毒2 2、纳洛酮、纳洛酮吗啡 酒精中毒3、激素激素脑瘤所致颅压高4 4、脱水（甘露醇）、脱水（甘露醇）仅适于高颅压者5 5、迅速处理低血糖、迅速处理低血糖