病史采集及常见症状课件.ppt

1、 职业医师考试职业医师考试 第一站第一站 病史采集与病例分析病史采集与病例分析 病史采集病史采集题目：简要病史题目：简要病史问诊内容：问诊内容：一、现病史一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8 8分）分）1 1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳 累、饮食、药物、外伤、情绪和累、饮食、药物、外伤、情绪和 精神刺激等。精神刺激等。2 2、主要症状的特点：主要症状出现的部、主要症状的特点：主要症状出现的部 位、性质和程度、发作的次数、位、性质和程度、发作的次数、缓急、持续时间、缓解或加剧的缓急、持续时间、缓解或加剧的 因素等。因素等。

2、病史采集病史采集问诊内容：问诊内容：一、现病史一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8 8）3 3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出、伴随症状：在主要症状的基础上同时出 现一系列的其它症状即为伴随症状现一系列的其它症状即为伴随症状 。与鉴别诊断有关的主要阳性症状。与鉴别诊断有关的主要阳性症状 和阴性症状。和阴性症状。4 4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡、一般情况：病人患病后的精神状况、睡 眠、饮食、大小便及体重改变等。眠、饮食、大小便及体重改变等。（二）诊疗经过（二）诊疗经过（2 2分分)1 1、是否到过医院就诊？做过哪些检、是否到过医院就诊？做过哪些检

3、查？如血常规、肝肾功能、胃镜查？如血常规、肝肾功能、胃镜 、腹部、腹部B B超检查等。超检查等。2 2、治疗和用药情况，疗效如何？、治疗和用药情况，疗效如何？二、相关病史二、相关病史（3 3分）分）1 1、有无药物过敏史；外伤手术史、急、有无药物过敏史；外伤手术史、急 慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、冶游史等。冶游史等。2 2、有无与该病相关的其它病史：有无类、有无与该病相关的其它病史：有无类 似发作史，有无似发作史，有无xxxx病史、有无病史、有无xxxx家族家族 史，必要时女性病人应询问月经史，史，必要时女性病人应询问月经史，婴幼儿询问喂养史等。婴幼儿询问喂养史

4、等。三、问诊技巧三、问诊技巧 2 2分分 举举 例例简要病史：男性、简要病史：男性、3434岁，反复上腹疼岁，反复上腹疼 5 5年，呕血、黑便年，呕血、黑便2 2天。天。问题：你作为住院医师，请围绕以上简问题：你作为住院医师，请围绕以上简 要病史询问现病史及相关病史。要病史询问现病史及相关病史。一、现病史一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（一）根据主诉及相关鉴别问诊 1 1、发病诱因：、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用有无饮食不当、饮酒、服用 药物如药物如 NSAIDNSAID药物和激素和精神刺药物和激素和精神刺 激等诱因；激等诱因；2 2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性、上腹痛最明

5、显的部位和范围，疼痛的性 质和程度，是突然发病还是缓慢起质和程度，是突然发病还是缓慢起 病、疼痛发作持续的时间。有无放病、疼痛发作持续的时间。有无放 射痛。有无缓解或加剧，其因素是射痛。有无缓解或加剧，其因素是 什么（如饮食、药物等）。什么（如饮食、药物等）。一、现病史一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（一）根据主诉及相关鉴别问诊 3 3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜、呕血、黑便的情况：次数、量、颜 色和性状等。色和性状等。4 4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲 下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏 力、出汗、心悸、口渴、烦躁不力、

6、出汗、心悸、口渴、烦躁不 安、晕厥等。安、晕厥等。5 5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、发病以来精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重变化等。大小便及体重变化等。一、现病史一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别询问（一）根据主诉及相关鉴别询问（二）诊疗经过：（二）诊疗经过：1 1、是否到过医院就诊？做过哪些检、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃查？如血常规、肝肾功能、胃 镜、腹部镜、腹部B B超检查等。超检查等。2 2、治疗和用药情况：是否使用过制、治疗和用药情况：是否使用过制 酸药、止痛药、止血药等，疗效酸药、止痛药、止血药等，疗效 如何？如何？二、相关病史二、相关病史 1 1

7、、药物过敏史；、药物过敏史；2 2、与该病相关的其它病史：、与该病相关的其它病史：既往有无类似发作史、有无溃疡病既往有无类似发作史、有无溃疡病 史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及 胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；有无胃癌等家族史。有无胃癌等家族史。病例分析病例分析答题内容：答题内容：一、诊断与诊断依据一、诊断与诊断依据初步诊断：初步诊断：主诊断：主诊断：1 1、要求全名诊断。包括病因，病、要求全名诊断。包括病因，病 理解剖，病理生理和并发症的理解剖，病理生理和并发症的 诊断。疾病的分期与分型。诊断。疾病的分期与分型。2 2、主诊断的疾病不超

8、出大纲所要、主诊断的疾病不超出大纲所要 求的疾病。求的疾病。副诊断：副诊断：写出简要的诊断依据。写出简要的诊断依据。病例分析病例分析答题内容：答题内容：一、诊断与诊断依据一、诊断与诊断依据诊断依据诊断依据:1 1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特、性别、年龄，起病情况，病程长短，特 殊病史；殊病史；2 2、症状；、症状；3 3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；4 4、实验室及器械检查结果。、实验室及器械检查结果。答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。断下，均应分别对应写出诊断依据。

9、病例分析病例分析答题内容：答题内容：二、鉴别诊断二、鉴别诊断 只要求写出鉴别诊断的病名，只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。不要求写出鉴别诊断的理由。病例分析病例分析答题内容：答题内容：三、进一步检查三、进一步检查 1 1、确立主诊断的检查项目、确立主诊断的检查项目 2 2、排除鉴别诊断的检查项目、排除鉴别诊断的检查项目 3 3、为了解病情发展程度而需进行的检查、为了解病情发展程度而需进行的检查 4 4、为疾病的分型需进行的检查、为疾病的分型需进行的检查 5 5、某些动态观察的、某些动态观察的检查检查项目项目 6 6、提供治疗依据的检查项目、提供治疗依据的检查项目 病例分析病例

10、分析答题内容：答题内容：四、治疗原则四、治疗原则 1 1、治疗原则、治疗原则 要重点写明治疗原则，要重点写明治疗原则，而且要主次分明而且要主次分明 2 2、具体措施、具体措施 不要太笼统，应写药物不要太笼统，应写药物 名称，必要时写出用法。名称，必要时写出用法。病例分析病例分析病例摘要病例摘要 患者男性、患者男性、4040岁，持续上腹疼痛岁，持续上腹疼痛3 3小时。小时。患者于患者于3 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2 2次

11、，量少，次，量少，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大小便正常。既往患小便正常。既往患“高脂血症高脂血症”2 2年，无心脏年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。药物过敏史。病例摘要病例摘要 查体：查体：T 37.0T 37.0，P 90P 90次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，Bp 125/85mmHgBp 125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩

12、无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛，蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，MurphyMurphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，音阴性，肠鸣音弱，3 3次次/分，双下肢不肿。分，双下肢不肿。病例摘要病例摘要 血常规：血常规：WBC 12.6WBC 12.6109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 78%78%，HGB 142g/LHGB 142g/L，HCT

13、40%HCT40%。血淀粉酶血淀粉酶:201IU/L:201IU/L；尿淀粉酶尿淀粉酶:980IU/L:980IU/L；心电图正常，心电图正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气平。未见液气平。答题要点：答题要点：一、诊断与诊断依据一、诊断与诊断依据初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型）初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型）诊断依据诊断依据:1 1、患者中年男性，既往患高脂血症，急性、患者中年男性，既往患高脂血症，急性 起病；起病；2 2、饮酒后出现持续性上腹痛，、饮酒后出现持续性上腹痛，向腰背部放向腰背部放 射，伴恶心呕吐，呕吐射，伴恶心呕吐，呕吐2

14、 2次，量少，为胃次，量少，为胃 内容物，呕吐后不缓解；内容物，呕吐后不缓解；3 3、查体：上中腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音、查体：上中腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音 弱；弱；4 4、WBC 12.6WBC 12.6109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞78%78%，血淀，血淀 粉酶升高。粉酶升高。答题要点：答题要点：二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、消化性溃疡、消化性溃疡 2 2、胆石症、胆囊炎、胆石症、胆囊炎3 3、急性肠梗阻、急性肠梗阻 4 4、急性心肌梗死、急性心肌梗死三、进一步检查三、进一步检查1 1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶2 2、肝肾功能、

15、血电解质（、肝肾功能、血电解质（CaCa2+2+）、血糖、）、血糖、血气分析血气分析3 3、胰腺、胰腺B B超或超或CTCT答题要点：答题要点：四、治疗原则四、治疗原则 1 1、监测生命体征、维持水、电解质平衡、监测生命体征、维持水、电解质平衡 2 2、抑制或减少胰腺分泌、抑制或减少胰腺分泌 （1 1）禁食和胃肠减压）禁食和胃肠减压 （2 2）药物）药物 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 制酸剂制酸剂 5 5FU FU 生长抑素生长抑素 3 3、镇痛解痉、镇痛解痉 杜冷丁、阿托品杜冷丁、阿托品 4 4、抗酶治疗、抗酶治疗 加贝脂加贝脂 5 5、预防和控制感染、预防和控制感染 作作 业业 题题简要病史：

16、简要病史：1 1、女性、女性、1313岁，腰痛伴低热、盗汗岁，腰痛伴低热、盗汗6 6个月。个月。2 2、男性、男性、2828岁，反复咳嗽、咳痰岁，反复咳嗽、咳痰5 5年，咯血年，咯血1 1天。天。3 3、男性、男性、6262岁，乏力、腹胀岁，乏力、腹胀1 1年，呕血、黑便年，呕血、黑便3 3 小时。小时。4 4、女性、女性、3131岁，发热、腹痛、脓血便岁，发热、腹痛、脓血便3 3天。天。5 5、女性、女性、2424岁，消瘦伴多食、心悸岁，消瘦伴多食、心悸2 2个月。个月。6 6、男性、男性、6464岁，发作性胸痛伴心悸岁，发作性胸痛伴心悸2 2年，加重年，加重1 1 小时。小时。问题：问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询你作为住院医师，请围绕以上简要病史询 问现病史及相关病史。问现病史及相关病史。