精神病学3第八章心境障碍课件.ppt

1、病例分析病例分析1.是否正常？是否正常？2.为什么？为什么？(症状？体征？症状？体征？)3.可能的诊断？可能的诊断？4.如何处理？如何处理？5.如何预防？如何预防？心境障碍心境障碍(mood disorder)一、概念：一、概念：心境障碍又称情感性心境障碍又称情感性精神障碍精神障碍(affective disorder)，是指一组，是指一组以心境或情感障碍为以心境或情感障碍为主要临床表现的疾病。主要临床表现的疾病。情感障碍较多见的是抑郁和焦虑，也可情感障碍较多见的是抑郁和焦虑，也可表现为高涨和兴奋；表现为高涨和兴奋；伴有相应的认知和行为等方面的改变；伴有相应的认知和行为等方面的改变；可有精神病

2、性症状，如幻觉、妄想等；可有精神病性症状，如幻觉、妄想等；自知力多有不同程度的受损；自知力多有不同程度的受损；间歇期精神活动多保持正常；间歇期精神活动多保持正常；体查、神经系统检查、实验室和其他特体查、神经系统检查、实验室和其他特殊检查无异常所见。殊检查无异常所见。二、分类：二、分类：(一一)国际疾病分类方案手册第国际疾病分类方案手册第10版版(ICD10)(二二)中国精神疾病分类方案第三版中国精神疾病分类方案第三版(CCMD-3)3.情感性精神障碍情感性精神障碍(心境障碍心境障碍)F30-F39 30 躁狂发作躁狂发作F30 30.1 轻躁狂轻躁狂F30.0 30.2 无精神病性症状的躁狂无

3、精神病性症状的躁狂F30.1 30.3 有精神病性症状的躁狂有精神病性症状的躁狂F30.2 30.4 复发性躁狂复发性躁狂F30.831 双相障碍双相障碍F31 31.1 双相障碍，目前为轻躁狂双相障碍，目前为轻躁狂F31.0 31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂F31.1 31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂F31.2 31.4 双相障碍，目前为轻抑郁双相障碍，目前为轻抑郁F31.3 31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁F31.4 31.6 双相障碍，目前

4、为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁F31.5 31.7 双相障碍，目前为混合性发作双相障碍，目前为混合性发作F31.6 31.9 其他或待分类的双相障碍其他或待分类的双相障碍F31.8；F31.932 抑郁发作抑郁发作F32 32.1 轻抑郁轻抑郁F32.0 32.2 无精神病性症状的抑郁无精神病性症状的抑郁F32.1 32.3 有精神病性症状的抑郁有精神病性症状的抑郁F32.2 32.4 复发性抑郁复发性抑郁F3333 持续性情感障碍持续性情感障碍F34 33.1 环性情感障碍环性情感障碍F34.0 33.2 恶劣心境恶劣心境F34.1 33.9 其他或待分类的持续性

5、情感性精神其他或待分类的持续性情感性精神 障碍障碍F33.8；F33.939 其他或待分类的情感性精神障碍其他或待分类的情感性精神障碍F39三、患病率：三、患病率：心境障碍的终生心境障碍的终生患病率为患病率为0.076%(82年，年，12地区地区)0.083%(92年，年，7地区地区)西方国家一般为西方国家一般为3%-25%之间之间四、病因和发病机理：病因未明四、病因和发病机理：病因未明 (一一)生物因素：生物因素：1.遗传因素：遗传因素：(1)家系调查：家系调查：有家族史者为30%-41.8%；先证 者亲属患病概率高10-30倍；血缘越近，患 病概率越高；有早期遗传现象。(2)双生子与寄养子

6、研究双生子与寄养子研究 遗传方式假说：遗传方式假说：单基因常染色体显性遗传；性连锁显性遗传；多基因遗传。(3)分子遗传学研究分子遗传学研究2.神经生化改变神经生化改变(1)5-羟色胺羟色胺(5-HT)假说：假说：5-HT功能活动功能活动(2)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)假说：假说：躁狂躁狂 NE功能亢进；抑郁功能亢进；抑郁 NE功能不足功能不足(3)多巴胺多巴胺(DA)假说：假说：躁狂躁狂 DA功能亢进；抑郁功能亢进；抑郁 DA功能不足功能不足(4)氨基丁酸氨基丁酸(GABA)假说：假说：卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内作用，其

7、药理作用与脑内GABA含量的调控含量的调控有关。双相障碍：有关。双相障碍：GABA3.神经内分泌紊乱：神经内分泌紊乱：A 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴(HPA)功能异常：功能异常：地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验(DST):正常人口服正常人口服抑制皮质醇分泌抑制皮质醇分泌 抑郁患者抑郁患者皮质醇脱抑制现象皮质醇脱抑制现象B 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴(HPT)的改变：的改变：促甲状腺素释放激素兴奋试验促甲状腺素释放激素兴奋试验 (TRH-ST)：给一试验剂量：给一试验剂量TRH 测血清测血清TSH：正常人：正常人升高升高 抑郁病人抑郁病人无反应无反应 4.脑电生理变化

8、：睡眠脑电改变脑电生理变化：睡眠脑电改变 EEG异常异常5.神经影像变化：神经影像变化：(1)结构性影像学研究：结构性影像学研究：CT发现脑室扩大发现脑室扩大(2)功能性影像学研究：局部脑血流量功能性影像学研究：局部脑血流量(rCBF)(二二)心理社会因素心理社会因素五、临床表现：五、临床表现：(一一)躁狂发作：典型症状：躁狂发作：典型症状：“三高三高”1.心境心境(情感情感)高涨高涨 2.思维活动加速：思维活动加速：思维奔逸、意念飘忽思维奔逸、意念飘忽 随境转移随境转移 音联、意联音联、意联 3.言语动作增多：言语动作增多：4.思维内容障碍：夸大观念思维内容障碍：夸大观念 夸大妄想夸大妄想

9、5.躯体症状：交感神经兴奋症状躯体症状：交感神经兴奋症状 体重体重 睡眠睡眠 食欲和性欲食欲和性欲 6.自知力有不同程度的损害自知力有不同程度的损害轻躁狂轻躁狂(Hypomania)：整个病情的严重程度未达到导致工作严重受损整个病情的严重程度未达到导致工作严重受损或引起社会拒绝的程度或引起社会拒绝的程度不伴有精神病性症状的躁狂：不伴有精神病性症状的躁狂：上述上述(Mania without psychotic symptoms)伴有精神病性症状的躁狂：伴有精神病性症状的躁狂：(Mania with psychotic symptoms)上述临床症状、并伴有妄想、幻觉，或其兴奋、上述临床症状、并

10、伴有妄想、幻觉，或其兴奋、精神活动增多达极端的程度，甚至出现意识障精神活动增多达极端的程度，甚至出现意识障碍如谵妄等。碍如谵妄等。(二二)抑郁发作：典型症状：抑郁发作：典型症状：“三低三低”1.抑郁心境、情绪低落抑郁心境、情绪低落 2.思维迟缓思维迟缓 3.意志活动、言语动作减少意志活动、言语动作减少 4.思维内容障碍：思维内容障碍：抑郁性认知抑郁性认知“三无三无”厌世厌世想法想法 自杀打算自杀打算 自责自罪观念自责自罪观念 5.躯体症状：躯体不适躯体症状：躯体不适 入睡困难和早醒入睡困难和早醒 体重体重 食欲和性欲食欲和性欲 6.自知力有不同程度的损害自知力有不同程度的损害 7.其他：人格解

11、体、现实解体、其他：人格解体、现实解体、强迫、恐怖症状强迫、恐怖症状 “抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆”轻、中、重度抑郁轻、中、重度抑郁(三三)混合发作混合发作(四四)环型心境障碍环型心境障碍(五五)恶劣心境障碍恶劣心境障碍 六、发病、病程与预后：六、发病、病程与预后：1.发病：发病：16-25岁首次发病最多岁首次发病最多 躁狂躁狂 早于早于 抑郁抑郁 女性女性 男性男性 躁狂发作：急性或亚急性躁狂发作：急性或亚急性 抑郁发作：缓慢起病抑郁发作：缓慢起病 2.病程：发作性病程：发作性 3.预后：预后：七、诊断与鉴别诊断：七、诊断与鉴别诊断：(一一)诊断要点：诊断要点：1.临床症状特点临床症状特点

12、 2.大多数患者青壮年发病，具有发作性病程，大多数患者青壮年发病，具有发作性病程，缓解期精神状态基本正常缓解期精神状态基本正常 3.有较高的情感性精神障碍阳性家族史，躯有较高的情感性精神障碍阳性家族史，躯 体和神经系统检查以及实验室检查一般无体和神经系统检查以及实验室检查一般无 阳性发现，精神生化检查结果可供参考。阳性发现，精神生化检查结果可供参考。4.自知力有不同程度的损害自知力有不同程度的损害 (二二)诊断标准：诊断标准：DSMIV，CCMD-3(三三)鉴别诊断：鉴别诊断：1.继发性心境障碍继发性心境障碍 2.精神分裂症精神分裂症 3.心因性精神障碍心因性精神障碍 4.抑郁症与恶劣心境障碍

13、抑郁症与恶劣心境障碍 5.躁狂症和抑郁症与环性心境障碍躁狂症和抑郁症与环性心境障碍 八、治疗与预防八、治疗与预防(一一)躁狂发作的治疗躁狂发作的治疗 1.药物治疗药物治疗(1)碳酸锂碳酸锂(lithium carbonate)：急性期急性期:6002000mg/d 适宜血锂浓度适宜血锂浓度:0.61.2mmol/L 有效浓度上限有效浓度上限:1.4mmol/L(2)抗癫痫药物：抗癫痫药物：A 酰胺咪嗪酰胺咪嗪(卡马西平卡马西平)Carbamazeping:4001200mg/d B 丙戊酸钠丙戊酸钠(valproate)C 氯硝基去甲安定氯硝基去甲安定(clonopin)(3)抗精神病药：抗精

14、神病药：A 氯丙嗪氯丙嗪(chlorpromazine)：100250mg/d,im,bid or tid 200600mg/d,tid B 氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)1030mg/d,im,bid or tid 1030mg/d,tid2.电抽搐治疗、非抽搐电休克疗法电抽搐治疗、非抽搐电休克疗法 (二二)抑郁发作的治疗：抑郁发作的治疗：1.抗抑郁药：抗抑郁药：(1)三环抗抑郁药三环抗抑郁药 (tricyclic antidipressants,TCAs)：丙咪嗪丙咪嗪(imipramine)阿米替林阿米替林(amitriptyline)多虑平多虑平(多塞平多塞平)(doxep

15、in)氯丙咪嗪氯丙咪嗪(clomipramine)(2)四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药(tetracyclics)：麦普替林麦普替林(maprotiline)米安舍林米安舍林(mianserin)(3)选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRIs)A 氟西汀氟西汀(百忧解百忧解Prozac)：2080mg/d B 舍曲林舍曲林(左洛复左洛复Zoloft)：50200mg/d C 帕罗西汀帕罗西汀(赛乐特赛乐特Seroxat)：2050mg/d D 伏氟沙明伏氟沙明(Fluvoxamine)：50-300mg/d E 西酞普兰西酞普兰(Citalopram)：20-60mg/d(4)其

16、他递质机制：其他递质机制：万拉法新万拉法新(博乐欣博乐欣)：75-375mg/d 曲唑酮曲唑酮：50-600mg/d 奈法唑酮奈法唑酮：100-600mg/d 米氮平米氮平(瑞美隆瑞美隆)：15-45mg/d 安非他酮安非他酮：300-450mg/d(5)单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)(monoamine oxidase inhibitors):苯乙肼苯乙肼(phenelzine)苯环丙胺苯环丙胺(tranylcypromine)吗氯贝胺吗氯贝胺(moclobemide)2.电休克治疗电休克治疗 3.心理治疗心理治疗 (三三)预防复发预防复发 1.复发情况复发情况:停药后一年内复发率较高年复发率：停药后一年内复发率较高年复发率：双相障碍双相障碍:45%58%；单相抑郁障碍单相抑郁障碍:36%47%2.药物预防复发：药物预防复发：(1)双相障碍：碳酸锂双相障碍：碳酸锂 血锂浓度维持在血锂浓度维持在0.40.8mmol/L (2)单相抑郁障碍：抗抑郁药单相抑郁障碍：抗抑郁药 通常使用原治疗量的通常使用原治疗量的1/31/2 (3)坚持随访，定期检查坚持随访，定期检查 (4)心理治疗心理治疗 (5)家庭、社会支持家庭、社会支持