重症患者胃肠功能损伤的诊治课件.pptx

1、胃肠道生理特点胃肠功能损伤及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响 胃肠道生理结构黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层肠壁组织结构肠壁组织结构胃肠道的生理功能 消化吸收功能 免疫功能 屏障功能 分泌功能小肠的消化吸收模式图小肠的消化吸收模式图乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶；羧肽酶A、羧肽酶B肠粘膜屏障肠粘膜屏障 上皮结构屏障 粘液屏障 免疫屏障 生态屏障 动力屏障肠粘膜上皮及细胞紧密联接粘 液 屏 障 主要成分为糖蛋白及脂质 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 糖蛋白可

2、粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 脂质部分还是氧自由基清除剂 具有抗酸性粘液屏障免免 疫疫 屏屏 障障免免 疫疫 屏屏 障障l 肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l 由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA SIgA 和和 GALT(gut GALT(gut associated lymphoid tissue)associated lymphoid tissue)构成构成l 包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfold cellmicrofold cell，M M细胞）等。细胞）等。B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞

3、嗜酸性粒细胞固有层 上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞 EF,enteral feeding，肠内喂养。主要成分为糖蛋白及脂质由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT(gut associated lymphoid tissue)构成胃肠功能损伤及衰竭的意义3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展(1C)。3、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用(1A)。嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。胃潴留的处理（二）：当盲肠直径12cm时，联合结肠镜减压的保守治疗可以持续48-7

4、2小时(2C)。AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI 级的处理：嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；肠道扩张的处理（一）：2、盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)。厌氧菌厌氧菌（log n/g)log n/g)需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g)总总 数数10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55 拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.677.22+0.67 双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌

5、肠球菌 6.23+0.66.23+0.6 乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.444.44+0.6+0.6l优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%99%l肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%微微 生生 物物 屏屏 障障l 粘膜粘膜近层近层：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群膜菌群)l 粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l 粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌

6、 （腔菌群）（腔菌群）肠道正常菌群分布 益生菌的黏附方式l 通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；其黏附力最强；l 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；l 双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTALTA）、完整肽聚糖）、完整肽聚糖（WPGWPG）、多糖（）、多糖（PSPS）完成与肠上皮细胞的黏附。）完成与肠上皮细胞的黏附。胃肠动力屏 障胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图胃肠道生理特点胃肠功能障碍及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损肠道菌群失调肠道

7、菌群失调胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位肠功能损伤的病理生理改变l 重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%60%以上，其中以上，其中肠功能损伤的发生率为肠功能损伤的发生率为58.2%58.2%。l 肠功能损伤是启动肠功能损伤是启动MODS MODS 的重要环节的重要环节。肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.

8、肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展发生发展细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI 级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。下消化道麻痹的处理（一）：腹泻的处理（一）：PN,parenteral nutrition,肠外营养。木香由胆碱能受体介导，与肾上腺

9、能、受体无相关性刺激胃粘膜优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT(gut associated lymphoid tissue)构成原发性AGI：3、盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)。83 肠杆菌 7.3、盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)。腹泻的处理（一）：继发性AGI：AGI 级：l 肠粘膜通透性肠粘膜通透性 （1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比）排泄比 （2 2）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平 （3

10、 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性）活性 （3 3）2424小时尿小时尿99m99mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l 血浆内毒素血浆内毒素l 胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l 血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l 2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠动力肠动力l 大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法胃肠道生理特点胃肠功能损伤及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响3、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚

11、，故不推荐常规使用(2B)。2、推荐早期（24小时之内）上消化道内镜检查(1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干预(2C)。单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。3、肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用(1A)。在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。肠道正常菌群分布肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。下消化道麻痹的处理（一）：急性胃肠损伤尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见3、在大多数严重的腹

12、主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展(1C)。胃潴留的处理（一）：优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。异常的肠鸣音 肠扩张肠道是MODS的启动器官大黄使胃肠平滑肌肌电活动明显增强，血浆胃动素水平也显著增高常见于胃肠道系统损伤初期。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。3、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)。1、尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、低钾血症）(1C)。3、盲肠直径超过10cm、保守治疗

13、24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)。由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT(gut associated lymphoid tissue)构成3、盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择(2C)。胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。对AGI的分级系统没有一定的指标作为基础，也没有经过验证。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。当经过72小时，20kcal/kg BW/day

14、的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。IAP存在固有的变化和波动。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。抑制胃肠运动单味中药肠功能损伤的病理生理改变胃肠功能损伤及衰竭的意义6、不提倡常规给予幽门后营养(2D)。枳壳增强大鼠胃电活动并调整其周期3、由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)。给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。然而必须指出的是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见ESICM关于急

15、性胃肠损伤的推荐意见AGI 级：下消化道麻痹的基本原理：ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见胃肠道生理特点胃肠功能障碍及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响肝郁气滞型理气解郁法 脾虚胃弱型健脾和胃法 湿热蕴结型清化燥湿法 气滞血瘀型活血祛瘀法 单味中药的促胃肠动力 木香由胆碱能受体介导，与肾上腺能、受体无相关性刺激胃粘膜 EC2 细胞产生内源性胃动素加速胃排空 枳实与血浆胃动素水平升高具有比硫糖铝更强的溃疡抑制作用 枳壳增强大鼠胃电活动并调整其周期 大腹皮 砂仁促胃肠动力作用与血浆及胃肠道胃动素的增加有关 柴胡 大黄使胃肠平滑肌肌电活动明显增强，血浆胃动素水平也

16、显著增高 抑制胃肠运动单味中药 青皮 橘红 山楂 厚朴 丁香 抑制胃肠运动成方中药 保和丸 香砂六君子汤 葛黄散 芍药甘草汤复方连翘汤 促进胃肠运动成方中药 大承气汤 小承气汤 黄龙汤 木香槟榔丸 四逆散 六君子汤 半夏泻心汤 单味中药的促胃肠动力 白术 莱服子 藿香 番泻叶 巴豆 丹参 槟榔 陈皮 肠粘膜上皮及细胞紧密联接胃肠动力屏 障胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图胃肠道生理特点胃肠功能损伤及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响5、上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法(2C)。下消化道麻

17、痹的基本原理：正常肠鸣音为5-35次/分。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。喂养不耐受综合征特殊情况：AGI 级：ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见肠道是MODS的启动器官4、不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜(1A)。AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）肠道扩张的处理（二）：大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。抑制胃肠运动成方中药单味中药的促胃肠动力 白术 莱服子 藿香 番泻叶 巴豆 丹参 槟榔 陈皮