《copd疾病知识》课件.pptx

1、仅供内部使用慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）审批编号69,202.022-2019/01/14n定义和概况n病理和发病机制n诊断和评估n治疗选择n稳定期COPD管理n急性加重管理n合并症管理n药物经济学目 录定义和概况定义和概况仅供内部使用慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义 COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病，以持续性气流受限为特征，气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害气体或微粒的异常慢性炎症反应相关。急性加重和合并症有助于评价个别患者的总体严重程度。Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Preventio

2、n of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的疾病负担nCOPD是全球发病和死亡的主要原因n由于持续暴露于风险因素和全球人口老龄化，COPD疾病负担预计将在接下来的数十年中持续增长n全球疾病负担研究表明，至2020年，COPD将成为全球第三位死亡原因Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用中国COPD患者流行病学特点陈亚红,等.中国结核和呼吸杂志 2019;33(10):750-753.40.456.33.35000元个人月收入（%）22.44

3、8.129.5现在吸烟戒烟从未吸烟吸烟情况（%）6.829.439.124.7级级级级COPD严重程度分级（%）平均病程为16.312.8年 过去1年平均急性加重次数为2次COPD患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究2019.9-2019.12 全国11家医院问卷调查，N=1698病理和发病机制病理和发病机制仅供内部使用COPD的风险因素职业暴露，包括有机和无机粉尘、化学药物、废气在通风不良的室内使用生物燃料烹饪及取暖及造成的室内空气污染室外空气污染香烟烟雾基因年龄和性别肺部生长发育社会经济地位哮喘/气道高反应性慢性支气管炎呼吸道感染人口老龄化Global Strategy for the

4、Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的病理表现COPD正常肺泡接触保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏（肺气肿）粘膜和支气管炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）Barnes PJ,et al.N Engl J Med 2000;343:269-80.仅供内部使用COPD的主要病理学改变：小气道阻塞正常小气道大气道腺体产生的黏液栓通过吸气进入小气道急性发炎的气道壁增厚气道内腔部分充满小气道生成的炎性黏液分泌物和细胞气道被结缔组织包围，限制气道内腔的正常扩张，上皮层展开伴肺胀ABCDHogg JC,

5、et al.Lancet 2019;364:709-21.仅供内部使用COPD气流受限的潜在机制小气道病变气道炎症气道纤维化、栓塞气道阻力增加肺实质破坏肺泡黏附减少弹性回缩力下降气流受限Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用炎症炎症+气道平滑肌+基底膜+-纤维化+（上皮下）+（细支气管周）肺泡破坏-+气道血管+无变化肥大细胞+（激活）正常树突细胞+不确定嗜酸性粒细胞+正常中性粒细胞正常+淋巴细胞TH2型TH1和TC1型上皮细胞通常脱落假复层杯状细胞+COPD和哮

6、喘的组织病理学区别气道平滑肌炎症基底膜纤维化肺泡破坏哮喘COPDBarnes PJ,et al.Nat Rev Immunol 2019;8:183-92.仅供内部使用COPD的发病机制气道炎症慢性刺激物如香烟烟雾COPD病理抗氧化氧化应激蛋白酶抗蛋白酶宿主因素和放大机制Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的炎症机制平滑肌细胞粘液腺杯状细胞粘液气道上皮细胞香烟烟雾（和其他刺激物）上皮细胞成纤维细胞纤维化（小气道）肺泡壁破坏（肺气肿）黏液分泌过多蛋白酶（

7、如中性粒细胞弹性蛋白酶和MMP9）肺泡中性粒细胞单核细胞和和巨噬细胞香烟烟雾及其他刺激物激活上皮细胞和巨噬细胞分泌趋化因子，吸引多种炎性细胞至肺部。这些炎性细胞联同上皮细胞及巨噬细胞分泌蛋白酶如MMP9。上皮细胞和巨噬细胞释放TGF，刺激成纤维细胞增殖，导致气道纤维化。Barnes PJ,et al.Nat Rev Immunol 2019;8:183-92.仅供内部使用TH17细胞在COPD发病机制中的作用急性期蛋白嗜中性粒细胞Barnes PJ,et al.Nat Rev Immunol 2019;8:183-92.辅助性T细胞17（TH17）释放IL-17和IL-17F，作用于气道上皮细

8、胞释放趋化因子CXCL-1和CXCL-8，吸引的中性粒细胞和IL-6，又可以反过来增强TH17的活性。TH17还可以释放IL-21，促进TH17分化，释放IL-22，介导IL-10和急性期蛋白的释放。仅供内部使用CD8+细胞在COPD发病机制中的作用CXCL9,CXCL10 和CXCL11穿孔素和颗粒酶B肺气肿(I型肺泡细胞凋亡)Barnes PJ,et al.Nat Rev Immunol 2019;8:183-92.IFN刺激上皮细胞和巨噬细胞释放趋化因子CXCL9、CXCL10、CXCL11，联合作用于TH1细胞和TC1细胞表达的CXCR3，以吸引TH1和TC1细胞至肺部。TC1细胞通过

9、释放穿孔素和颗粒酶B，介导I型细胞凋亡，从而导致肺气肿。TH1和TC1细胞释放的IFN进一步刺激CXCR3配体的释放，导致持续的炎症反应。仅供内部使用COPD和哮喘的炎症比较哮喘哮喘COPD中度重度急性加重中度重度急性加重中性粒细胞0+嗜酸性粒细胞+00+肥大细胞+？00？巨噬细胞+？+T细胞TH2细胞：+iNKT细胞：？TH1细胞：+TH2细胞：+TC1细胞：+TC1细胞：+？TH17细胞：？TC1细胞：+TC1细胞：+TH1细胞：+TH17细胞：？B细胞生成IgE生成IgE？+？树突细胞+？+？+？趋化因子CCL11：+CXCL8：+CXCL8：+CXCL8：+CXCL1：+CCL2：+C

10、XCL8：+CXCL8：+细胞因子IL-4：+IL-5：+IL-13：+TNF：+？TNF：+TNF：+TNF：+脂质介质LTD4：+PGD2：+LTB4：+PGD2：+？LTB4：+LTB4：+LTB4：+氧化应激0+激素治疗反应+000Barnes PJ,et al.Nat Rev Immunol 2019;8:183-92.诊断和评估诊断和评估仅供内部使用COPD的诊断和评估：关键点n对于有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰以及风险因素暴露史的患者都应考虑COPD临床诊断n肺功能测定对诊断是必需的，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.70可确定为存在持续性气流受限即COPDnCOPD的评估目标

11、是确定疾病的严重程度以指导治疗，包括气流受限的严重程度、对患者健康状况的影响以及未来事件风险（如急性加重、住院或死亡）nCOPD患者经常发生合并症，由于轻、中、重度气流受限患者均可发生，且独立影响死亡率和住院，因此如存在合并症，应积极评估并适当治疗Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD患者病史特征n风险因素暴露史：吸烟、职业暴露、环境暴露n既往史：哮喘等呼吸道疾病n家族史：COPD或其他慢性呼吸道疾病n发病特征：多发于成年，呼吸困难进行性发展，冬季更易发

12、作n急性加重史或既往呼吸道疾病导致住院史n存在合并症n对患者生活的影响：活动受限、失业、经济压力等n是否有社会及家庭支持n减少风险因素的可能性：如戒烟Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的症状COPD的标志性症状是慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰，症状具有日间变异性。n呼吸困难：主要症状n慢性咳嗽：通常是首发症状n脓痰n喘息和胸闷：非特异性症状n全身症状：重度和极重度患者会出现疲劳、体重下降、厌食Global Strategy for the Diagn

13、osis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的体征nCOPD早期体征不明显n随着疾病进展可出现以下体征：l一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时前倾坐位，颈静脉充盈或怒张等l呼吸系统：呼吸浅快，桶状胸，双侧语颤减弱，两肺呼吸音减低，可闻干湿啰音等l心脏：剑突下心尖搏动；心浊音界缩小等l腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性等l其他：杵状指/趾，双下肢可凹性水肿等卫生部，慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2019年版）仅供内部使用COPD的诊断Global Strategy for the Diagno

14、sis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019症状慢性进展性呼吸困难、咳嗽、咳痰具有日常变异性暴露于风险因素烟草职业粉尘室内/外空气污染肺功能测定：确诊必需仅供内部使用考虑COPD诊断的关键指标如患者年龄40岁，符合以下任一指标，应考虑COPD诊断，并行肺功能测定。这些指标并非诊断本身，但符合多项指标增加了COPD诊断的可能性。肺功能测定对确诊是必需的。n呼吸困难：进行性（随时间加重），特征性因运动加重，持续存在n慢性咳嗽：可能是间歇性的，也可能是没有价值的n慢性咳痰：任何类型的慢性咳痰都预示着COPDn风险因素暴露史：香烟烟雾，家庭烹饪和

15、取暖燃料造成的烟雾，职业粉尘和化学药物nCOPD家族史Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用评估COPD气流受限：肺功能测定n肺功能测定应在给予一次充足的短效吸入性支气管扩张剂后进行，以将变异性降至最低n吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 0.70可确定存在气流受限n在可能的情况下，应将肺功能测定值与年龄相关的正常值相比较，以避免在老年患者中对COPD过度诊断Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Pre

16、vention of COPD.Updated 2019仅供内部使用肺功能测定：FEV1和FVC的正常曲线1234561234容量（L）时间（秒）FVC51FEV1=4LFVC =5LFEV1/FVC=0.8Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用肺功能测定：阻塞性疾病容量（L）时间（秒）54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常 阻塞性疾病Global Strategy for the Diagnosis,Manage

17、ment,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD评估目标nCOPD的评估目标是确定疾病的严重程度以指导治疗，包括气流受限的严重程度、对患者健康状况的影响以及未来事件风险（如急性加重、住院或死亡）。nCOPD评估必须考虑下列方面对疾病的单独影响：l 患者当前症状水平 l 肺功能测定异常的严重程度l 急性加重频率 l 合并症存在与否Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的评估n评估症状n使用肺功能测定评估气

18、流受限的程度n评估急性加重风险n评估合并症Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的评估n评估症状Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019使用COPD评估测试（CAT）或mMRC呼吸困难量表或COPD临床问卷（CCQ）仅供内部使用评估症状nCOPD评估测试(CAT)：包含8个项目，评估对COPD患者健康状况损害，与圣乔治呼吸问卷（SGRQ

19、）的相关性很好。(catestonline.org)n修订的英国医学研究委员会(mMRC)问卷：测量呼吸困难，与其他健康状况测量问卷的相关性很好，可预测未来的死亡风险。nCOPD临床问卷(CCQ)：评估COPD患者临床控制的自填式问卷。(ccq.nl)Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD评估测试（CAT）catestonline.org/english/index_ChinaSimplenew.htm仅供内部使用修订的英国医学研究委员会(mMRC)问卷

20、请标记最能反映你当前情况的选项（只能标记一个）mMRC 0级我仅在剧烈运动时才出现呼吸困难mMRC 1级我仅在平地快速行走或爬小坡时出现气短mMRC 2级我因为呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢，或者按照正常人速度行走时需要停下来喘息mMRC 3级我在平地行走100米或几分钟后就需要停下来喘息mMRC 4级我因为严重呼吸困难而无法离开家，或我在穿衣脱衣时就出现呼吸困难Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD临床问卷（CCQ）http:/ccq.nl仅供内部使

21、用COPD的评估n评估症状n使用肺功能测定评估气流受限程度Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019根据肺功能测定结果进行气流受限严重程度分级使用预计值的80%、50%、30%进行等级划分仅供内部使用COPD气流受限严重程度分级吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 80%预计值 GOLD 2中度50%FEV1 80%预计值GOLD 3重度30%FEV1 50%预计值GOLD 4极重度FEV1 30%预计值Global Strategy for the Diagnosis,Man

22、agement,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD的评估n评估症状n使用肺功能测定评估气流受限程度n评估急性加重风险Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019根据急性加重史和肺功能测定结果进行评估过去一年急性加重2次 或 FEV150%预计值预示着急性加重高风险仅供内部使用评估急性加重风险通过急性加重史和肺功能测定评估急性加重风险:n过去一年内出现两次或以上急性加重或 FEV1 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC

23、0-1CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC 或 CAT 评分)Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD综合评估Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC 或 CAT 评分)如mMRC 0-1 或 CAT 2 或 CAT 10：则症状较多(B 或 D)首先评估

24、症状仅供内部使用COPD综合评估Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019风险(气流受限GOLD分级)风险(急性加重史)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC 或 CAT 评分)如果气流受限程度为GOLD 1或2级，且每年仅0或1次急性加重：低风险(A 或 B)如果气流受限程度为GOLD 3 或4级，或每年2次或以上急性加重：高风险(C 或 D)（一次或以上COPD急性加重导致住院应被认为是高风险）接着评估急性加重风险仅供内部使

25、用COPD综合评估Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019将患者分为以下四类：A：症状少，风险低B：症状多，风险低C：症状少，风险高D：症状多，风险高风险(气流受限GOLD分级)风险(急性加重史)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC 或 CAT 评分)使用综合评估仅供内部使用COPD综合评估患者特征肺功能测定分级急性加重/年mMRCCATA风险低症状少GOLD 1-2 10-1 10B风险低症状多GOLD 1-2 1 2 1

26、0C风险高症状少GOLD 3-4 20-1 2 2 10n 评估风险时，根据GOLD分级或急性加重史选择最高风险级别n 1次或以上COPD急性加重导致住院应被认为是高风险Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用评估COPD合并症当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加:心血管疾病：最常见、最重要的合并症骨质疏松症呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌这些合并症可能会影响死亡率和住院，因此应例行检查并适当治疗Global Strategy for the Diagnosi

27、s,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用鉴别诊断：COPD和哮喘COPD哮喘 中年发病 症状进展缓慢 吸烟或暴露于其他类型 的烟雾史早年发病(通常在儿童期)每日症状变化夜间/清晨症状最严重同时伴有过敏、鼻炎和/或湿疹哮喘家族史Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD其他检查n胸部X线:诊断价值较少，但可用于排除诊断，可确定明显合并症的存在n肺容量及弥散功能:可帮助确定严重程度，但对患者治疗

28、非必需 n血氧定量和动脉血气分析:脉搏血氧定量可用于评估患者的血氧饱和度，决定是否需要氧疗n-1抗胰蛋白酶缺乏症筛查:仅适用于45岁以下或有严重家族史的高加索COPD患者n运动试验：6分钟步行试验等，能客观评价运动损害，是健康状况损害和预后的重要指标n综合评分：鉴别死亡风险升高的患者，包括FEV1、通过步行距离或峰值耗氧量评估的运动耐力、体重减少、动脉血氧分压降低等Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019治疗选择治疗选择仅供内部使用COPD的治疗选择：关键点n戒烟是对COPD

29、自然过程的最强干预，应鼓励所有患者戒烟n所有COPD患者都能从规律的体育锻炼中获益，应反复鼓励患者保持运动n适当的药物治疗能够减轻COPD症状、降低急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐力n目前没有任何一种药物能够从根本上改变肺功能的长期下降n应根据症状严重程度、急性加重风险、药物有效性和患者反应制定个体化治疗方案n流感和肺炎链球菌疫苗接种根据当地指南进行n所有在平地行走时气短的患者都应进行康复治疗，可改善症状、生活质量、参与日常活动的体能和情绪Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Upd

30、ated 2019仅供内部使用治疗选择：戒烟 与主动戒烟相比，通过咨询医生及其他医疗工作者可显著提高戒烟成功率（A类证据），即使是简短（3分钟）咨询也可使戒烟率达5-10%尼古丁替代治疗（尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷雾剂、透皮贴、舌下片剂、糖剂等）以及伐尼克兰、丁胺苯丙酮、去甲替林等药物治疗能够提高长期戒烟率，显著优于安慰剂Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用帮助患者戒烟的主要策略：五步干预法n ASK 询问 在每次访视时系统识别所有的吸烟者n ADVISE 建

31、议强烈建议所有患者戒烟n ASSESS 评估 确定患者试图戒烟的意愿n ASSIST 帮助 帮助患者戒烟n ARRANGE 安排安排随访联系Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用治疗选择：降低风险n鼓励全面控烟政策，提供清晰、一致、重复的无烟信息n通过清除或降低职业暴露，达到最佳一级预防；通过监测和早期发现达到二级预防同样重要n降低或避免在通风不良的室内燃烧生物燃料烹饪或取暖造成的室内空气污染n建议患者关注空气质量公告，根据疾病严重程度，在空气污染时避免剧烈户外

32、运动或待在室内Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用治疗选择：药物治疗n2受体激动剂n速效2受体激动剂（SABA）n长效2受体激动剂（LABA）n抗胆碱能药物n速效抗胆碱能药物（SAMA）n长效抗胆碱能药物（LAMA）n在同一个吸入装置内的SABA+抗胆碱能药物联合制剂n茶碱n吸入型糖皮质激素（ICS）n在同一个吸入装置内的LABA+糖皮质激素联合制剂n全身使用糖皮质激素n磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂Global Strategy for the Diagno

33、sis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用治疗选择：支气管扩张剂 支气管扩张剂是COPD症状管理的核心药物 推荐使用吸入型药物支气管扩张剂主要包括2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗治疗选择基于药物的有效性以及患者个体的症状缓解和副反应按需或规律使用支气管扩张剂以预防或减少症状与速效相比，长效吸入型支气管扩张剂使用更方便，缓解症状更有效长效吸入型支气管扩张剂可降低急性加重及相关住院、改善症状和健康 状况与增加单个支气管扩张剂的剂量相比，联合使用不同类型的支气管扩张剂可增强有效性，降低副反应风险Global Strate

34、gy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用治疗选择：吸入型糖皮质激素对于FEV1 15 h/天)可增加生存率（B类证据）n辅助通气：无创通气（NIV）联合长期氧疗对于某些患者可能有效，尤其是伴有明显的日间高碳酸血症者Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用治疗选择：手术治疗n肺减容术(LVRS)：对于严重上叶肺气肿和康复后低运动耐力的患者，较药物治疗更有效（A类

35、证据）n与不包含外科手术的健康保健相比，肺减容术相对昂贵n对于适当选择的极重度COPD患者，肺移植可改善生活质量和功能 Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用治疗选择：其他治疗姑息治疗，临终关怀n姑息治疗的目标是防止和减轻痛苦，给患者及其家庭带来尽可能好的生活质量，无论疾病分期和是否需要其他治疗；因此姑息治疗是所有晚期COPD患者管理的重要组成部分，应在COPD诊断时即开始n对于终期患者，临终关怀可带来额外获益Global Strategy for the Di

36、agnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019稳定期稳定期COPD管理管理仅供内部使用稳定期COPD管理：关键点n鉴别并减少暴露于风险因素是预防和治疗的关键步骤。应鼓励所有吸烟患者戒烟。n管理策略中应包含对症状、气流受限和急性加重风险的个体化评估。n所有在平地行走时感到呼吸困难的COPD患者都能从康复治疗和保持体育锻炼中获益。n药物治疗可减少症状、降低急性加重频率和严重程度、改善健康状况和运动耐力。Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.

37、Updated 2019仅供内部使用稳定期COPD管理：关键点长效2受体激动剂和抗胆碱能药物优于短效制剂。基于有效性和副作用，吸入型支气管扩张剂优于口服制剂。对于急性加重风险较高患者，推荐吸入型糖皮质激素和长效支气管扩张剂的长期联合治疗。长期单一使用糖皮质激素，无论口服还是吸入，都不推荐用于COPD治疗。对于伴有慢性气支管炎和频繁急性加重的FEV1 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn或 SABA prnLABA 或LAMAICS+LABA或 LAMAABDCICS+LABA和/或LAMAGlobal Strategy f

38、or the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用急性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 ABDCLAMA 或 LABA 或SABA 和 SAMALAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh 或LABA 和 PDE4-inh ICS+LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制剂 或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制剂LAMA 和 LABAGlobal Strategy for the Diagn

39、osis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019稳定期COPD管理：药物治疗替代选择仅供内部使用急性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 ABDC茶碱SABA 和/或 SAMA茶碱羧甲半胱氨酸SABA 和/或 SAMA茶碱SABA 和/或 SAMA茶碱Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019稳定期COPD管理：药物治疗其他可选方案急性加重管理急性加重管理仅供内

40、部使用急性加重管理COPD急性加重是指：“以患者呼吸道症状恶化超出正常日间变异并导致用药改变为特征的急性事件。”Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用急性加重管理：关键点COPD急性加重最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管支气管树感染诊断仅依赖于患者主诉：症状变化超过正常日间变异治疗目标是将当前急性加重的影响最小化并预防进一步加重短效吸入性2受体激动剂联合或不联合短效抗胆碱能药物是急性加重支气管扩张治疗的首选全身使用糖皮质激素和抗生素可缩短恢复时间、改善肺功能（

41、FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）、减少早期复发和治疗失败风险、减少住院时间COPD急性加重通常是可以预防的Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD急性加重的后果生活质量下降加速肺功能下降影响症状和肺功能需要数周恢复增加死亡率尤其是需要住院的患者增加社会经济负担急性加重Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用急性加重管理：评

42、估n动脉血气分析（院内）：呼吸室内空气时PaO28.0 kPa伴或不伴PaCO26.7 kPa 提示呼吸衰竭n胸部X线：用于排除其他诊断n心电图：有助于诊断共存的心血管疾病n全血计数：鉴别红细胞增多症、贫血或出血n脓痰：提示开始抗生素治疗n生化检查：有助于发现电解质紊乱、糖尿病和营养不良n肺功能测定：急性加重期不推荐Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用急性加重管理：治疗选择n氧疗:急性加重住院治疗的关键手段，可改善低氧血症，将患者血氧饱和度控制在88-92%n

43、对COPD急性加重住院患者进行无创通气(NIV)可以:改善急性呼吸性酸中毒，降低呼吸频率和呼吸困难严重程度，减少并发症和住院时间（A类证据）降低死亡率和气管插管（A类证据）Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD急性加重的治疗选择n支气管扩张剂：短效吸入型2受体激动剂联合或不联合短效抗胆碱能药物是首选 n全身使用糖皮质激素:可缩短恢复时间、改善肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）（A类证据）、减少早期复发和治疗失败风险、减少住院时间n对以下患者给予

44、抗生素：三种基本症状：呼吸困难加重、痰量增加、脓痰增多（B类证据）以上三种基本症状中的两种，其中包含脓痰增多 需要机械通气（B类证据）Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用急性加重管理：入院指征n症状显著加重（如突然出现静息呼吸困难）n严重的潜在COPDn出现新体征（如发绀、外周水肿）n对原治疗方法无应答n存在严重合并症（如心衰、新出现的心律失常）n急性加重频繁发作n高龄n缺乏家庭照顾Global Strategy for the Diagnosis,Manag

45、ement,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用COPD急性加重的预防nCOPD急性加重通常是可以预防的。n戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、当前治疗手段的教育（如吸入技术）、LABA联合或不联合ICS治疗，均可减少急性加重及住院。n急性加重住院治疗后早期（3个月内）门诊患者肺康复治疗可临床显著改善运动耐力和健康状况。n应鼓励患者保持体育锻炼，交流抑郁、焦虑和社会问题。Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019合并症管理合并症管理仅供

46、内部使用合并症管理：关键点nCOPD常伴有其他疾病（合并症），并显著影响预后n一般来说，存在合并症不应改变COPD治疗，合并症可照常治疗。Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用合并症管理心血管疾病n包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压，是COPD最常见、最重要的合并症之一n对于重度COPD患者，心脏选择性的受体阻滞剂治疗心衰的获益超过潜在的风险Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention

47、of COPD.Updated 2019仅供内部使用合并症管理n骨质疏松，抑郁/焦虑：通常诊断不足，与健康状况和预后较差相关n肺癌：COPD患者常见，中度COPD患者最常见的死亡原因之一n严重感染：呼吸道感染尤其常见n代谢综合征和糖尿病：COPD患者常见，糖尿病可能影响预后Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019药物经济学药物经济学仅供内部使用COPD的经济社会负担nCOPD与严重经济负担相关l在欧盟，COPD占呼吸道疾病开支的56%（386亿欧元）l在美国，COPD的直接开

48、支为295亿美元，间接开支为204亿美元lCOPD急性加重在COPD总体疾病负担中占比例最大l在发展中国家，COPD对工作和家庭生产力的影响更大nCOPD与严重社会负担相关l至2030年，COPD将成为全球第七位伤残调整生命年（DALY）损失原因Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2019仅供内部使用ICS/LABA联合治疗COPD具有成本效益一项前瞻性队列研究，纳入的COPD患者来自一项以美国国家人口为基础的抽样调查.抽取的样本中，男性79%、女性21%，平均年龄617.7岁，

49、97%有吸烟史，根据美国胸科协会疾病严重程度分层，其中93%的患者为1级COPD（FEV150%预计值），4%为2级（35%FEV149.9%预计值），3%为3级（FEV135%预计值），采用马尔科夫模型，比较四种治疗策略（无论严重程度仅使用LABA、仅3级患者接受联合治疗、2级和3级患者接受联合治疗、无论严重程度均接受联合治疗）的成本效益。390002533347500505714503334485710100000200000300000400000500000增量成本效益比（美元/生活质量调整生命年）3级2/3级 所有级别3级2/3级 所有级别3年模型生命期模型Chuck A,et al

50、.Can Respir J 2019;15:437-43.接受联合治疗仅供内部使用布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵避免COPD急性加重具有成本效益一项基于为期12周的随机双盲CLIMB研究的成本-效益分析，纳入659例吸入支气管扩张剂前FEV150%、上一年度需要全身使用糖皮质激素或抗生素的急性加重1次的COPD患者，分别接受布地奈德/福莫特罗320/9g bid+噻托溴铵18g qd或安慰剂bid+噻托溴铵18g qd治疗，评估丹麦、芬兰、挪威、瑞典四国治疗的成本效益比，效益定义为避免的严重急性加重（住院/急诊治疗/全身使用糖皮质激素）的次数。社会角度医疗保健角度丹麦，丹麦克朗（欧元）NA15