围手术期常见并发症的防止课件.ppt

1、围手术期常见并发症的防止围手术期常见并发症的防止现 状（一）老年人口；60岁以上，老龄社会：老年人口达总人口10%以上 上海：2007年，60岁以上老年人口比例达到20.8%上海：据预测，到2020年全市户籍人口中60岁及以上老年人口的比例将超过34%截止2008年底，我国60岁以上老年人口已接近1.6亿，占总人口的12%，也就是说全国人口将近八分之一是老年人 现 状（二）冠心病发病率近年来在我国呈急剧上升的趋势 我国目前约有4000万冠心病患者 每年死于心肌梗死及并发症的人数超过100万 每小时约有260例患者死于心脑血管疾病现 状（三）烟民数量世界第一，据卫生部公布的2007年中国控烟报告

2、，中国吸烟者超过3亿，被动吸烟者超过5亿 中国是世界第一大烟草种植国、第一大消费国并且是世界上唯一一个烟草国有专卖体制的国家。1999年，前世卫总干事布伦特兰博士访华时曾断言，烟草将会杀死29岁以下的3亿中国人中的1亿，其中5000万将死于中年 授予中国“脏烟灰缸”奖，吸吸煙煙20022002年，我年，我國國吸烟者约吸烟者约為為3.53.5億億，而且，而且這這3.53.5億億人人還還顺带顺带製製造了造了5.45.4億億的的“被被動動”煙民，民，加起加起來來有有9 9億億人，差不多占人，差不多占總總人口的人口的70%70%鶴舞白沙鶴舞白沙 我心飛翔我心飛翔一品黃山一品黃山 天高雲淡天高雲淡大紅鷹

3、勝利之鷹大紅鷹勝利之鷹愛我中華愛我中華现 状（四）围手术期常见并发症 术后呼吸功能不全 心脑血管疾病 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞 术后镇痛不当术后呼吸功能不全好发于下列病人 高龄病人高龄病人 长期大量吸烟长期大量吸烟 肥胖肥胖 肺部基础疾病肺部基础疾病（COPD/哮喘/肺间质疾病/脊 柱侧弯畸形）评估 肺功能监测 FEV1，MVV 血气分析 PaO2,PaCO2 简易试验手术前准备 超声雾化 祛痰药物 练习床上咳嗽 NIPPV训练-三次，每次半小时，目的：从心理上对手术后可能发生的呼吸状况做好准备，同時适应面罩扣于口鼻处的感觉可能导致手术后呼吸功能不全的因素与手术相关的疼痛胸腔引流管刺激、刀口

4、疼痛、肩膀痛胸腔积液、气胸、胸腔胃压迫肺不張相关神經损伤导致咳嗽乏力营养狀況差，不能有效进食、呕吐误吸肠道功能未恢复内环境紊乱如电解质紊乱、酸碱失平衡处 理 有效止痛 引流（胃引流、胸腔引流）纤维支气管镜吸痰 促进肠道功能恢复 改善营养狀况和糾正內环境紊乱 NIPPV围手术期发生心脏问题的危险因素高危中等低危急性心梗中等度心绞痛高龄不稳定性心绞痛 之前有心梗心电图不正常慢性心衰失代偿严重心律失常严重瓣膜病变代偿性慢性心衰糖尿病肾功能不全非窦性心律 中风病史未控制的高血压-Eagle KA,Berger PB,Calkins H,et al.ACC/AHA guideline update fo

5、r perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgeryRevised Goldman cardiac risk index(RCRI)-2009 UpToDate 改良的心脏危险指数评估 2009 升级版严重心脏并发症的六个独立预测因素 高危手术（包括任何经腹手术、进胸腔手术或者腹股沟水平以上的大血管手术）缺血性心脏病病史（心梗病史或者运动试验阳性、近期出现与心肌缺血有关的胸痛、使用硝酸盐治疗、心电图显示病理性Q 波）心衰病史 中枢神经系统血管病史 需要用胰岛素治疗的糖尿病 围手术期血浆肌酐2.0 mg/dL(177 m

6、ol/L)围手术期发生心源性猝死、非致命性心梗、非致命性心脏骤停的预测 无危险因素-0.4%(95%CI 0.1-0.8 percent)一个危险因素-1.0%(95%CI 0.5-1.4 percent)两个危险因素-2.4%(95%CI 1.3-3.5 percent)三个或以上危险因素-5.4%(95%CI 2.8-7.9 percent用或者不用-阻滞剂对心脏严重事件的影响 No risk factors-0.4 to 1.0 percent versus 9 percent versus 3 percent with beta blockers用或者不用贝塔阻滞剂对心脏严重事件的影响

7、用不用无危险因素3%9%与手术相关的心脏危险因素高危(5%)中等(5%)低危(1%)急诊手术颈动脉内膜剥脱术内镜手术大动脉手术头颈部手术表面血管手术大量体液丧失或失血眼科手术乳房手术相关检查 心电图-基本筛选 超声心动图-心腔形态、肺动脉压力、射血分数 动态心电图-了解心律失常 冠状动脉造影-冠状动脉 CTA（无创）-冠状动脉预 防 控制血压-阻滞剂 钙拮抗剂 中枢性-2受体激动剂 他汀类 阿司匹林Conclusion 对没有临床危险因素而心功能状态良好的病人，行低到中等危险性手术，其发生事件的危险性极低，不需要行特别检查 对有下列情况如：不稳定性心绞痛、近期心梗、慢性心功能不全失代偿或严重瓣

8、膜病变者，手术风险极大，需要延迟手术，针对疾病进行治疗.对有中等度临床风险、较差的心功能的病人做中等度到高度危险的手术，其预后如何尚不能确定，建议进一步检查，和进一步准备，认真评估心室和瓣膜功能定 义 产生于机体其他部位的血管内，通常是血栓。通过血液流动带至肺动脉，并阻塞肺动脉。从而产生一系列临床表现如机体缺氧、呼吸困难等。其起病突然。美国每年有超过 600,000的人员发病，死亡率为1015%，死亡通常发生在起病后的半小时到一小时内，肺栓塞是导致住院并长期卧床病人的最常见死亡原因之一。孕妇死亡的第一原因。一个多世纪以前有作者就指出 局部创伤导致的血管壁损伤 高凝状态 静息状态 是血管栓塞的高

9、危因素肺栓塞的高危因素 近亲中有人有肺栓塞病史 凝血机制异常 近期大手术 下肢骨折 久站或久坐 肿瘤史 肥胖 吸烟 心脏病发作史 怀孕、口服避孕药其 他 股静脉穿刺 血液高凝 有脑梗塞史 骨科手术中使用止血带 神经外科病人使用脱水药，昏迷制动症状和体征症状和体征 突然的胸痛 呼吸困难 咳嗽咯血 轻度头痛和乏力 大量出汗 皮肤紫绀 焦虑 由于血管机械性阻塞和神经体液因素的调节产生肺血管收缩，阻力增加。肺血管收缩，阻力增加。由于血流受阻，肺泡死腔增加，气体交换功能受损，从而导致低氧血症低氧血症 二氧化碳排出受阻，高碳酸血症反射性的产生肺泡的过度通气过度通气 支气管收缩导致气道阻力增加阻力增加 肺泡

10、表面物质的丢失和肺水肿导致肺顺应性下降肺顺应性下降血流动力学方面 右房右室扩张、三尖瓣关闭不全.扩大的右室可以压迫左室、室壁肌张力增加。另外，压迫右冠状动脉开口处导致心肌缺血甚至心梗.左心室低灌注导致心输出量下降，血压降低,冠脉灌注减少加重了心肌缺血.再反过来引起左心室衰竭和肺水肿，这通常发生于大个的栓子脱落所致的肺梗死。一般而言栓塞面积达到肺毛细血管床的50%以上才会导致肺动脉压力的急剧升高，小于30%者一般症状轻微，这可以解释很多病人的临床表现比较轻微的原因.诊诊 断断 由于肺栓塞的症状不典型，故诊断相对困难，重视病史和体检十分重要 x-ray 胸片、心电图 血气分析 D-二聚体用于了解有

11、无血凝块在体内形成 下肢彩超了解下肢静脉中有无血凝块 胸部螺旋CT 肺血管造影影像学诊断 X线胸片检查 CT检查 核医学检查 超声心动图检查 MRI 肺动脉造影 下肢及盆腔彩超检查右肺动脉自分出右上肺动脉后闭塞 检 验 动脉血气分析 D-Dimer预 防基本预防措施基本预防措施在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫 枕,以免影响小腿深静脉回流。鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施 包括足底静脉泵包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装、间歇充气加压装置置(IPC)及逐级加压弹性袜及逐级加压弹性袜(GCS),它们均它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降降低术后下肢低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此因此这些方法只用于有高危出血因素的患者这些方法只用于有高危出血因素的患者,或或与抗栓药物联合应用以提高疗效。与抗栓药物联合应用以提高疗效。药物预防措施 低分子肝素钠 华法林 右旋糖酐治 疗 尿激酶 低分子肝素 下腔静脉过滤器谢 谢