《惊厥的应急预案》课件.ppt

1、小儿惊厥概述惊厥（Convulsion）是小儿常见的急症，尤多见于婴幼儿由于多种原因使脑神经功能紊乱所致表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍小儿惊厥的发病率很高，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的1015倍，约56%的小儿曾有过一次或多次惊厥小儿惊厥发病率高的原因婴幼儿大脑皮层发育未臻完善，因而分析鉴别及抑制功能较差神经髓鞘未完全形成，绝缘和保护作用差，受刺激后，兴奋冲动易于泛化免疫功能低下，易感染而致惊厥血脑屏障功能差，各种毒素容易透入脑组织某些特殊疾病如产伤、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见，这些都是造成婴幼儿期惊厥发生率高的原因小儿惊厥的表现惊厥为突然发

2、生的全身性或局部肌群的强直或阵挛性抽动，常伴有不同程度的意识改变发作大多在数秒或几分钟内停止，严重者可持续数十分钟或反复发作抽搐停止后大多入睡根据抽搐的表现分为以下几种类型阵挛性抽搐为发作性全身或者双侧肢体肌肉有规律的收缩与松弛，导致肢体表现为有节律性的抽动单纯的阵挛发作主要见于小婴儿，临床较少见，常被忽视局限性抽搐眼肌、口角、面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或一侧肢体抽动，意识可以不丧失肌阵挛性抽搐表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后可为全身动作，也可以为局部的动作新生儿时期和小婴儿的惊厥形式新生儿时期和小婴儿的惊厥形式新生儿和小婴儿发生惊厥症状很不明显，仅有不吃奶

3、、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，称之为“微小发作”（subtle seizure，又称轻微发作），必须仔细观察。少有肢体强直或阵挛动作肢体可表现为四肢做游泳样动作，或下肢呈踏自行车样或踏步样动作；有时可有短暂的肌张力低下，伴有面色苍白或眼球上翻；还可有呼吸频率改变甚至呼吸暂停，有时伴全身松弛状态惊厥频繁发作或惊厥持续状态（Status convulsion，SC）危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康 惊厥持续状态的定义癫癎持续状态的定义癫癎持续状态（status epilepticus，SE）是指持续频繁的癫癎发作形成了一个固定的癫癎状态传统的定义

4、包括一次癫癎发作持续30 min以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者目前研究表明如果惊厥发作持续超过510 min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。基于此，近来越来越倾向于将SE持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5 min，其目的就是要强调早期处理的重要性癫癎持续状态的定义有学者认为可以把SE 分为两个阶段第一阶段，称作即将或早期SE（impending or early stage of status epilepticus），定义为一种急性癫癎状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5 min，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15 min，或者530 min内两次发作间

5、歇期意识未完全恢复者第二阶段，称作已建立（完全）的SE（established or full status epilepticus），表现为发作持续30 分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者癫癎持续状态的分类SE可分为惊厥性SE（Convulsive status epilepticus，CSE）（全面性及部分性）非惊厥性SE（Non-convulsive status epilepticus，NCSE）（失神性以及精神运动性）癫痫性电持续状态（清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态）全面性惊厥性SE（Generalized convulsive status epilepti

6、cus，GCSE）是最严重的一种SE，可以是部分性发作或全面性发作起源癫癎持续状态的分类难治性SE（Refractory Status Epilepticus，RSE），目前还没有非常统一的定义，一般指经过一种安定类及一种其他一线药物充分治疗，SE 仍无明显改善者，发作持续多超过60 minRSE或难治性惊厥持续状态（Refractory Status convulsion，RSC）的死亡率极高，有报道可达17%以上，故RSC的早发现、早治疗非常重要儿童惊厥性癫癎持续状态的原因 儿童CSE 的原因包括长时间热性惊厥发作急性症状性（既往神经系统正常的患儿由可识别的急性中枢神经系统功能障碍导致的，

7、例如各种CNS感染、代谢紊乱、中毒、外伤、窒息缺氧、脑血管病等等）远期症状性（缺乏急性CNS 功能障碍性疾病，但是有既往CNS 异常）儿童CSE 的原因包括远期症状性基础上的急性症状性疾病（发生在既往有CNS 异常的患儿，此次由于再次有一个急性CNS 疾病所致CSE，例如脑性瘫痪患儿近期有CNS感染导致CSE）原发性癫痫相关的、隐源性癫痫相关的无法分类的惊厥持续状态的病理生理SC中神经元持续放电时，大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加同时，经N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡同时，患者有强烈而

8、持续的肌肉抽动，导致体内氧和能量耗竭，全身代谢失调和酸中毒，肝、肾等重要器官功能衰竭由于脑的血流灌注不足，致脑水肿和颅高压，加剧了惊厥性脑损伤的发生近年的研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在神经元丧失反应性胶质细胞增生海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生，后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长 惊厥持续状态对发育中脑的影响死亡率在一些设计良好的流行病学调查中儿童CSE 短期死亡率在2.7%5.2%决定死亡率的最关键因素是病因学，CSE 持续时间对儿童死亡率的影响远小于CSE 病因的影响儿童症状性CSE 的死亡率最高，而热惊厥所致的以及原发性的CSE 死亡率低儿童CSE 后10

9、 年内的远期死亡率大约3%，但是1 岁以下儿童发生CSE 后远期死亡率显著增高，达16%，而且仍然是症状性CSE 死亡率最高后续癫癎在第一次持续30 min以上发作后癫癎的发生率为25%40%，与第一次短时间无热发作后出现癫癎的发生率（37%）差别并不大后续癫癎危险性最高的还是急性症状性，因此提示长时间惊厥后是否出现癫癎，与第一次发作持续时间的长短关系较小，而与病因学更相关热惊厥持续状态发生后续癫癎的比例大约4%21%。关于热惊厥持续状态与内侧颞叶海马硬化的关系一直以来是癫癎学界的热点研究领域认知和行为目前关于CSE 对患儿远期认知和行为影响的设计严谨的流行病学研究非常少总的来说，这种对认知的

10、不良影响与导致CSE 的病因最相关，其次是与CSE 持续时间和发生CSE 的年龄（越小越重）有关。但是还需要进一步设计良好的前瞻性研究进一步证实惊厥的急诊处理惊厥发生次数与持续时间与病情直接相关，惊厥频繁、持续时间长，并发症多，后遗症也严重，故迅速控制惊厥至关重要（尤其是SC）；遇到惊厥患儿，在简要询问病史和查体的同时首先要进行抗惊厥处理现将惊厥的急诊室急救程序简述如下在抢救惊厥病人时，应优先考虑下面因素维持气道通畅，以及正常的呼吸循环终止惊厥（抽搐）发作，并且防止复发初步诊断并且治疗威胁生命的异常（如低血糖，脑膜炎，以及脑部的占位性损伤）安排下一步的护理治疗、运输（如果需要）保持气道通畅气道

11、不通畅是即刻危及生命的重要因素，常常因为紧握患者下颌，体位不当，呕吐物或者分泌物堵塞气道，因此缺氧是经常发生的气道的管理包括：患者侧卧，用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间，以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤；吸出口鼻腔分泌物及呕吐物，避免误吸窒息；如鼻腔的分泌物很多，可用很细的导尿管清除，不应该强行分开牙齿气道问题常常随着抽搐的停止而迅速改善控制惊厥发作针刺或按压人中、合谷，高热配合曲池、十宣等穴惊厥仍不止，应迅速使用止惊剂；首选给药方便、作用快、对呼吸和循环功能影响较小的药物5%水合氯醛，每次1.2 ml/kg，保留灌肠苯巴比妥钠，水合氯醛灌肠后继续抽搐者可选用，每次58 mg/kg，

12、肌注地西泮，缓慢静注或灌肠。婴幼儿每次最大剂量不超过5 mg，较大儿童每次最大剂量10 mg吸氧对有呼吸困难者，尤其是喉痉挛发作停止的发绀患儿可及时吸氧，以减轻脑缺氧开通静脉通道有频繁惊厥或SC者，多并发脑水肿。因此，只有适当应用脱水剂，降低颅内压才能有效控制惊厥，同时防止脑疝发生。用20%甘露醇快速静推，剂量为每次5.0 ml/kg降温热性惊厥患儿应立即给予物理或药物降温惊厥评估如何辨别、诊断、控制惊厥，同时最大限度减少并发症是急诊室控制惊厥的目的所在。因此，待惊厥控制，患儿生命指征平稳后再反复追问病史和详细神经系统检查以便尽快找出病因询问病史的重点：此次发生惊厥的可能诱因，如发热、脑外伤、

13、中毒、药物过量、突然停抗癫癎药等；既往有无惊厥史及发作次数；出生时有无窒息史；家族中有无癫癎、热性惊厥、遗传和代谢性疾病患者；是否及时添加辅食，补充VitD等全面体检，尤其是神经系统检查对于诊断尤为重要体检时注意惊厥是全身性还是局灶性发作，是否对称，有无定位体征，惊厥持续时间惊厥停止后意识状态、瞳孔大小、对光反射、体温、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等呼吸、心率、血压等生命体征注意营养状态，发育情况，有无皮疹及瘀斑、瘀点，婴幼儿应检查前囟张力，有无局部感染灶惊厥持续状态的治疗SC 的治疗目标是尽最大可能减少脑损伤，而SC 导致脑损伤的最主要因素是导致SC 的病因及惊厥持续的时间，因此治疗原则是尽

14、快止惊，同时积极寻找并去除、治疗潜在病因具体包括以下几方面尽早开始止惊治疗研究表明如果惊厥发作持续超过510 min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，且发作时间30 min，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，而且会增加产生永久性脑损伤的几率因此应该在惊厥超过5 min后即按照SC 开始处理，大于30 min而且两种止惊药未能控制者就按照RSC 治疗方案进行止惊治疗足够强对于SC，尤其是难治性的，止惊治疗必须足够强，最好是在床旁脑电图监测下，治疗到直至EEG 连续监测中完全没有癎样放电，达到EEG 爆发抑制水平当然达到这样的治疗强度应该在ICU 监护下进行控

15、制惊厥发作的治疗时间足够长SC 一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，EEG背景抑制足够时间（至少1224 h）后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键序贯维持治疗在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物，而且静脉用药应该逐渐减停（一般要求减停过程 24 h），这对于预防复发非常关键个体化治疗综合考虑年龄、癫癎史、AEDs 使用情况、SC 的潜在病因进行个体化治疗综合治疗包括生命支持、并发症处理以及病因学治疗尽快明确病因，包括CNS感染、低血糖、代谢紊乱、药物（包括抗癫癎药）中毒等常见原因，并且给予合适的处理治疗过程中密切监测血压、呼吸、血糖、血气、血电解质等。如果出

16、现持续低氧血症或者诊断RSC，应该尽快气管插管进行呼吸机辅助通气初始治疗首选苯二氮卓类，给药途径首选静脉，国外研究表明静脉注射劳拉西泮效果可能优于地西泮，因此最近的多数国外文献均推荐劳拉西泮作为第一首选劳拉西泮首剂是0.1 mg/kg，静推，速度2 mg/min，最大不超过4 mg；地西泮首剂0.5 mg/kg，最大不超过10mg地西泮和罗拉西泮作一线用药，他们的有效率相似，大约8090，地西泮脂溶性非常强，作用非常迅速，但作用时间短。虽然罗拉的消除半衰期非常短，但是它的在脑中的有效半衰期较长初始治疗如不能马上建立静脉通道，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，简便易行，在小婴儿紧急情况下特别有

17、用，推荐剂量是如第一次苯二氮卓类治疗无效，可在1015 min后再用一次同样剂量。研究认为，第一次使用的止惊率大约70%86%，而第二次使用的止惊率只有16.7%，因此原则上不再进行第三次给药初始治疗需要注意的是如果患儿在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次，不行就转入ICU按照难治性进行治疗，因为再次重复疗效很差，有可能延误抢救时机地西泮肌注吸收慢且不稳定，不适合用于SC 初始治疗初始治疗苯巴比妥肌注由于起效慢，以及用药后再用苯二氮卓类容易合并呼吸抑制，所以同样不适合作为SC 的初始治疗基于国内药物的现状，10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始治疗方法，剂量为（50 mg/kg）

18、，稀释至35%灌肠二线治疗苯巴比妥：负荷量1520 mg/kg；一般开始先按1015 mg/kg 静注，速度为50100 mg/min；必要时15min后再用510 mg/kg，惊厥控制后1224 h改为维持量35mg/kg苯二氮卓类失败后的SC 二线治疗，传统上是苯妥英钠，国外目前还使用副作用更小的磷苯妥英钠，由于国内缺乏这些药物，所以目前国内只能使用苯巴比妥替代，其缺点是对意识影响较大，尤其在脑炎等急性疾病时会影响意识的判断二线治疗丙戊酸：首剂1015mg/kg，35 min内静注，而后以1mgkg-1h-1持续静滴48 h，根据病情和（或）血药浓度调整静滴速度，最大量10g/kgmin）

19、应该在ICU进行较大的起始剂量及较快的加量速度发作控制更快。咪达唑仑最长静脉输注可持续12 天，因有少数患者停药后出现惊厥反跳，故强调减停此药时应该缓慢RSC 治疗持续静脉输注丙泊酚：丙泊酚是一种有抗癎作用的非巴比妥类全身麻醉剂。目前使用方法还不一致，多数学者建议首剂1 mg/kg 静脉推注，如果无效，可以间隔5 min重复一次12mg/kg，直至发作停止或者最大量10mg/kg，继而以12 mg/kg/h 维持，如无效可以每小时增加1mg/kg/h，至最大维持量5mg/kg/h丙泊酚的优点是半衰期短、意识恢复快、呼吸道和心脏副作用小、能降低脑组织代谢及颅内压RSC 治疗应用时应严密监视副作用

20、，尤其是丙泊酚持续滴注可能导致“丙泊酚输注综合征”，表现为心功能衰竭、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭，严重者可导致死亡。其高危因素包括剂量大、使用时间过长、同时应用儿茶酚胺及皮质激素以及体块指数小。由于此综合征在儿童发生率更高，因此部分限制了此法在儿科的应用常见副作用为横纹肌溶解、高甘油三酯血症，可导致18%的患儿停药。50%70%的病人可以出现低血压。所以此药应用切忌输注剂量过大、时间过长RSC 治疗大剂量妥泰治疗：负荷量法：首剂10 mg/kg，以后10 mg/kg/日再用1 天，分两次服；随之以5 mg/kg/d，分2 次，维持治疗。快加量法：第1 天2 mg/kg/d，第2 天5

21、 mg/kg/d，以后每天加量5 mg/kg/d，直至控制或最大量达到25 mg/kg/d 或者出现明显不良反应，发作停止后1 月开始逐渐减量，在1 月内减到10 mg/kg/d，维持治疗妥泰口服生物利用度高，肝脏首过效应小，与其他药相互作用少等特点，近来逐渐有治疗RSE 成功的小数量病例报道。因都是小量病人的初步临床观察，其疗效和安全性尚需进一步随机对照研究验证RSC 治疗左乙拉西坦：由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的安全性，目前也开始试用于SC，2007 年静脉制剂的出现更增加了其治疗SC 的应用价值。用法是首剂20 mg/kg（单剂最大量3 克），静脉推注，速度5 mg/kg/m

22、in，随后以2030 mg/kg 维持；如无静脉制剂，也可采用鼻饲，剂量为首剂20 mg/kg，无效可在12小时后再用20 mg/kg，最大剂量不超过3000 mg/d由于缺乏设计良好的临床研究，左乙拉西坦的疗效和安全性尚需进一步验证RSC 治疗硫喷妥钠，首剂35mg/kg 静脉缓慢推注，然后持续静脉输注35mg/kg/h苯巴比妥静脉用制剂，首剂1015mg/kg，以后持续静脉输注1mg/kg/h治疗应该达到惊厥完全控制，而且EEG显示爆发抑制（如无床旁脑电图则以临床发作为准）为最好，并维持1224 hRSC 治疗大剂量巴比妥类治疗RSE 疗效肯定，但是也容易出现严重的副作用，包括严重呼吸抑制

23、、低血压、肠梗阻、广泛性肢体无力、共济失调、意识障碍等，因此，必须在ICU有呼吸机支持的条件下使用由于惊厥性放电活动和缺氧的影响，在SC时，可发生脑水肿和颅内压增高。所以当抗惊厥药物疗效不满意时，应及时降颅压，可静注甘露醇、速尿、地塞米松等对出现呼吸不规则，瞳孔两侧不等大，对光反应迟钝，提示早期呼吸衰竭或脑疝的可能，应立即使用脱水剂，是治疗严重惊厥的有效措施确定和治疗可能存在的病因在有效控制SC发作后，应积极寻找可能存在的病因，完整的临床评估应该包括搜索紧急发作的原因主要是外伤的体征、感染如脑膜刺激征、瘀点、神经系统的异常、中毒如果惊厥表现不典型，精神因素也要考虑在内；切勿忽视典型的姿势：去皮

24、层强直或者去大脑强直，这些并非惊厥发作如果惊厥的病因不清楚，应该做下面的检查血常规、血糖、血培养、血气分析、电解质、抗惊厥药物的血药浓度、尿素氮胃内容物、血、尿等做毒物检测部分病人需要监测肝功能、血氨如病人生命体征稳定，且惊厥停止，则做腰穿如怀疑败血症，可静脉用抗生素，而无需等待血培养结果，不要因等待培养结果而延误治疗创伤史、颅内压升高、NS异常体征、不明原因的意识丧失则应作脑CT检查。但要在惊厥停止，气道、呼吸、循环、生命体征稳定时才查如颅内压升高明显，在进一步检查（腰穿）前一定要先用20的甘露醇脑CT正常不能排除颅高压SC是一种儿童急重症，具有较高的致死率和致残率，治疗上早期给予强有力的抗

25、惊厥治疗，并积极寻找、去除潜在病因，以及全面综合支持治疗最重要病因学的治疗重视不够、治疗剂量偏小、静脉用止惊治疗持续时间不足（过早减量停药）常常是导致治疗失败的重要原因另外，需要反复强调SC 的治疗流程应该衔接紧密、合理，不能拖延进一步更强止惊治疗的时间，有条件者及时转入IGU，必要时及时气管插管辅助通气，都是治疗成功、改善预后的关键点治疗过程中密切监护及时发现副作用也是成功的重要因素慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 (Chronic rennal failure,CRF)病理生理学教研室，病理生理学教研室，主要内容：主要内容：u慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化慢性肾功能衰竭机体的机能代谢变化u慢

26、性肾功能衰竭的发病机制慢性肾功能衰竭的发病机制u慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程慢性肾功能衰竭的概念、原因及发病过程u尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机尿毒症的概念、主要的尿毒症毒素及其对机体的影响体的影响u慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，以致残存的肾单位不足进行性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和、水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分

27、泌功能障碍，并出现一系列临床症分泌功能障碍，并出现一系列临床症状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。状的病理过程称之为慢性肾功能衰竭。概念：概念：一、病因一、病因（一）肾疾患一）肾疾患:最常见的是慢最常见的是慢性肾小球肾炎性肾小球肾炎,也可见于慢性也可见于慢性肾盂肾炎、肾结核、糖尿病肾盂肾炎、肾结核、糖尿病引起的肾损害、狼疮性肾炎、引起的肾损害、狼疮性肾炎、多囊肾等。多囊肾等。（二）肾血管疾患：如高血压（二）肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化等。性肾小动脉硬化等。（三）尿路慢性阻塞：如尿路（三）尿路慢性阻塞：如尿路结石，前列腺肥大、前列腺结石，前列腺肥大、前列腺癌。癌。二、发病过程（四期）二、发病

28、过程（四期）内生肌酐清除率在正常值的内生肌酐清除率在正常值的3030以以上，血液生化指标无明显异常（内上，血液生化指标无明显异常（内环境无明显异常）。环境无明显异常）。（二）肾功能不全期（二）肾功能不全期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的25253030，开始出现内环境紊乱，出现多，开始出现内环境紊乱，出现多尿、夜尿和轻度氮质血症。尿、夜尿和轻度氮质血症。（三）肾功能衰竭期（三）肾功能衰竭期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的20202525。明。明显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严显的氮质血症、酸中毒、高血磷、低血钙、严重贫血等。重贫血等。（四）尿毒症

29、期（四）尿毒症期内生肌酐清除率降至正常值的内生肌酐清除率降至正常值的2020以下，显著以下，显著的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、的水电解质和酸碱平衡紊乱，多系统功能障碍、自体中毒症状。自体中毒症状。（二）继发进行性肾小球硬化（二）继发进行性肾小球硬化健存肾单位健存肾单位病损肾单位病损肾单位1.健存肾单位血流动力学改变健存肾单位血流动力学改变肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说健存肾单位学说健存肾单位学说2.系膜细胞增殖和细胞外基质增多系膜细胞增殖和细胞外基质增多该学说强调多种因素导致系膜细该学说强调多种因素导致系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集胞增殖和细胞外基质增多和聚集是肾小球纤维

30、化和硬化机制的关是肾小球纤维化和硬化机制的关键。键。肾小球的纤维化和硬化会压迫周肾小球的纤维化和硬化会压迫周围的毛细血管，导致肾小球的滤围的毛细血管，导致肾小球的滤过率降低，加重肾功能损害。过率降低，加重肾功能损害。（三）矫枉失衡学说（三）矫枉失衡学说l 是指机体对肾小球是指机体对肾小球滤过率降低的适应和代滤过率降低的适应和代偿过程中发生的新的失偿过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进衡，这种失衡使机体进一步受到损害。一步受到损害。（trade off hypothesis）肾单位肾单位GFRGFR磷排磷排泌泌血磷血磷血钙血钙PTHPTH健存肾单位健存肾单位磷重吸收磷重吸收 尿磷尿磷血磷血磷溶

31、骨溶骨活性活性骨磷释放骨磷释放入血入血肾性骨营肾性骨营养不良养不良 矫枉矫枉 矫枉失衡矫枉失衡图图3 3 以钙磷代谢障碍为例说明以钙磷代谢障碍为例说明“矫枉失衡矫枉失衡”（四）肾小管（四）肾小管-肾间质损伤学说肾间质损伤学说典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上典型病理改变：肾小管肥大或萎缩，小管上皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和皮细胞增生、堆积堵塞管腔，肾间质炎症和纤维化纤维化。1.1.慢性炎症慢性炎症 其机制是：其机制是：单核单核-巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导巨噬浸润并释放多种炎症因子，诱导小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。小管上皮细胞的增殖、分化和间质纤维化。2.慢性缺氧慢

32、性缺氧 有人提出：慢性缺氧导致肾有人提出：慢性缺氧导致肾小管萎缩和肾间质纤维化损小管萎缩和肾间质纤维化损伤是终末期肾脏疾病的最后伤是终末期肾脏疾病的最后共同通路共同通路。肾间质纤维化肾间质纤维化（1）缺氧致缺氧致RASRAS激活，出球激活，出球小动脉强烈收缩，肾小管及小动脉强烈收缩，肾小管及肾间质严重缺血。肾间质严重缺血。（2）出现氧化应激反应：出现氧化应激反应：氧化应激（氧化应激（Oxidative StressOxidative Stress，OSOS）：是指机体内）：是指机体内氧氧化系统和抗氧化系统失衡化系统和抗氧化系统失衡，活性氧和氧自由基等产生，活性氧和氧自由基等产生过多过多,从而导

33、致组织损伤。从而导致组织损伤。3.3.肾小管高代谢肾小管高代谢在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分在慢性肾功能不全的发生发展过程中，部分肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈及分泌功能均明显增强，肾小管上皮细胞呈现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为现出耗氧量增加和代谢亢进的状态，称之为肾小管高代谢。肾小管高代谢。氧自由基生成增多氧自由基生成增多 补体旁路途径活化（补体旁路途径活化（NHNH3 3)（四）其他因素（四）其他因素1.1.蛋白尿蛋白尿（proteinuria）2.2.高血压高血压（hypertension

34、）3.3.高脂血症高脂血症（hyperlipoidemia）（1 1）形成蛋白管型，阻塞肾小管）形成蛋白管型，阻塞肾小管（2 2）激发炎症反应）激发炎症反应（1 1）肾组织肾组织脂质沉积脂质沉积（2 2）产生活性氧等）产生活性氧等四、慢性肾衰的功能代谢变化四、慢性肾衰的功能代谢变化1 1、尿量的变化、尿量的变化l（1 1）夜尿：夜间排尿增多。）夜尿：夜间排尿增多。l（2 2）多尿：每）多尿：每2424小时尿量小时尿量超过超过20002000ml ml 称为多尿。称为多尿。发生机制：发生机制：l（3 3）晚期出现少尿）晚期出现少尿.2 2、尿渗透压的变化、尿渗透压的变化 1.035 1.020

35、1.012 1.008 1.002 低渗尿低渗尿正常正常等渗尿等渗尿l尿相对密度尿相对密度早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚早期浓缩功能减退而稀释功能相对正常，晚期浓缩稀释功能均减退。期浓缩稀释功能均减退。3 3、尿液成分的变化、尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加（1 1）蛋白尿蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之两者兼而有之（2 2）血尿：尿中有红细胞）血尿：尿中有红细胞;脓尿：尿中有白细胞脓尿：尿中有白细胞;（3 3）管型尿：多种管型）管型尿：多种管型 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢

36、终产物如尿素、肌酐、尿酸含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogennonprotein nitrogen，NPNNPN）的含量）的含量增加（增加（，相当于，相当于400mg/L400mg/L），称为氮），称为氮质血症。质血症。（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1 1、钠水代谢紊乱、钠水代谢紊乱对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水对水负荷变化的调节能力减弱：水肿或脱水慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。慢性肾功能衰竭患者摄钠过多可致钠水潴留。限制钠的摄入又可以导致严重低钠血

37、症限制钠的摄入又可以导致严重低钠血症,机制为：机制为：（1 1）渗透性利尿引起钠的大量丢失）渗透性利尿引起钠的大量丢失（2 2）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重）甲基胍等毒性物质抑制肾小管对钠的重吸收吸收（3 3）呕吐、腹泻导致钠的丢失）呕吐、腹泻导致钠的丢失2 2、钾代谢障碍、钾代谢障碍早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾早期多尿，血钾浓度可正常。也可出现低钾低钾血症的机制：低钾血症的机制：晚期高钾血症，机制：晚期高钾血症，机制：（1 1）多尿使钾排出增多）多尿使钾排出增多（2 2）呕吐和腹泻丢失钾）呕吐和腹泻丢失钾（3 3）长期使用排钾利尿剂）长期使用排钾利尿剂（1 1）尿量减少使排钾

38、减少）尿量减少使排钾减少（2 2）酸中毒酸中毒（3 3）使用保钾利尿剂使用保钾利尿剂（4 4）感染使分解代谢增强）感染使分解代谢增强（5 5）溶血）溶血（6 6）含钾药物或食物摄入过多）含钾药物或食物摄入过多3 3、镁代谢障碍、镁代谢障碍高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚高镁血症：其发生机制为慢性肾功能衰竭晚期少尿，镁的排泌减少。期少尿，镁的排泌减少。机制：抑制神经机制：抑制神经-肌肉接头处兴奋传递和中肌肉接头处兴奋传递和中枢神经的突触传递；降低心肌兴奋性，抑制枢神经的突触传递；降低心肌兴奋性，抑制房室和室内传导。房室和室内传导。4 4、钙磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低、钙磷代谢障碍：血磷

39、增高，血钙降低肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。肌肉无力、麻痹、心跳骤停、昏迷等表现。血磷增高：血浆血磷增高：血浆 CaCaPP为常数，血磷升为常数，血磷升高，血钙降低；高，血钙降低；维生素维生素D D代谢障碍，代谢障碍，1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3 减少，减少，影响肠道钙吸收。影响肠道钙吸收。血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠血磷升高可使肠道分泌磷酸根增多，抑制肠道吸收钙。道吸收钙。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。5 5、代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic Metabolic a alkalosislkalo

40、sis)（1 1）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生）肾小球滤过率降低，固定酸排泄障碍（发生AGAG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒)（2 2）继发性）继发性PTHPTH增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌H H+减少和减少和NaHCONaHCO3 3重吸减少重吸减少（3 3）肾小管上皮细胞泌氨减少，）肾小管上皮细胞泌氨减少，NaHCONaHCO3 3重吸收减少重吸收减少发生机制：发生机制：慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1,25-（OH）2VD3生成生成肠钙吸收肠钙吸收PTH分泌分泌肾小球率过率肾小球率过率排磷排磷高磷血症高磷血症溶骨活性溶骨活性肾性骨营养不良肾性骨营

41、养不良酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良低钙血症低钙血症骨质钙化障碍骨质钙化障碍铝铝蓄蓄积积肾脏疾病肾脏疾病肾小球率过滤肾小球率过滤钠水排出钠水排出钠水潴留钠水潴留血容量血容量心输出量心输出量肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏肾降压物质生成肾降压物质生成激肽、激肽、PGE2等等醛固酮醛固酮（五）肾性高血压（五）肾性高血压（renal hypertension）)主要原因是体内潴留主要原因是体内潴留的毒性物质导致血小板的毒性物质导致血小板质的变化（即血小板功质的变化（即血小板功能受抑制）而

42、非数量上能受抑制）而非数量上的减少。的减少。PFPF3 3释放减少释放减少 血小板粘附和聚集血小板粘附和聚集能力减弱能力减弱（七）肾性贫血（七）肾性贫血（Renal anemiaRenal anemia）9 90%0%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制：血的发生机制：1 1、促红细胞生成素减少；、促红细胞生成素减少；2 2、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能；、血液中的毒性物质抑制骨髓造血功能；3 3、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血；、毒物使红细胞破坏速度加快引起溶血；4 4、毒性物质抑制血小板功能引起出血；、毒性物质抑制血小板功能引起出血

43、；5 5、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原、毒性物质抑制肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收和利用。料的吸收和利用。尿毒症是急慢性肾功能不全的最尿毒症是急慢性肾功能不全的最严重阶段。又称为终末期肾功能衰严重阶段。又称为终末期肾功能衰竭（竭（end-stage renal failureend-stage renal failure),),除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏除水电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内分泌功能失调外，还出现内源性内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自体毒性物质蓄积而引起的一系列自体中毒症状中毒症状，称为尿毒症。，称为尿毒症。一、尿毒症毒素（一、尿毒症毒素（urem

44、ia toxin)uremia toxin)1 1、尿毒症毒素的来源、尿毒症毒素的来源（1 1）代谢废物体内蓄积；）代谢废物体内蓄积；如：尿素、胍类物质、多胺等。如：尿素、胍类物质、多胺等。（2 2）外源性毒素未经机体解毒和排泄；）外源性毒素未经机体解毒和排泄；如：铝潴留等。如：铝潴留等。（3 3）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；）毒物经机体代谢产生的新的毒性物质；（4 4）生理活性物质浓度持续增高；）生理活性物质浓度持续增高；如：如：PTHPTH等。等。如：如：尿素代谢可产生氰酸盐尿素代谢可产生氰酸盐2 2、尿毒症毒素的种类、尿毒症毒素的种类（1 1）小分子毒素（分子量小于）小分子毒素（分

45、子量小于500500道尔顿）道尔顿）如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等如：尿毒、尿酸、肌酐、胍类物质等（2 2）中分子毒素（分子量）中分子毒素（分子量500-5000500-5000道尔顿）道尔顿）如：细胞裂解产物如：细胞裂解产物（3 3）大分子毒素（分子量大于）大分子毒素（分子量大于50005000道尔顿）道尔顿）如如PTHPTH、血管紧张素等、血管紧张素等3 3、常见尿毒症毒素、常见尿毒症毒素（1 1）PTHPTH：作为尿毒症毒素的几个依据。：作为尿毒症毒素的几个依据。（2 2）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物）胍类化合物：精氨酸异常代谢产物（3 3）尿素：）尿素：（4 4）多胺）多胺:精胺、

46、精脒、丝胺和腐胺。精胺、精脒、丝胺和腐胺。（破坏红细胞、抑制钠（破坏红细胞、抑制钠-钾钾ATPATP酶活性）酶活性）其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。其代谢产物氰酸盐能使蛋白质氨基端甲基化。（5 5）中分子物质：分子量）中分子物质：分子量50050050005000的一类物质。的一类物质。包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。包括多肽碎片、坏死组织细胞碎片等。二、尿毒症时机体的功能和代谢变化二、尿毒症时机体的功能和代谢变化（一）神经系统（一）神经系统1 1、尿毒症性脑病、尿毒症性脑病（干扰细胞的代谢与功能）（干扰细胞的代谢与功能）早期表现：疲乏、表情淡漠、头晕、头痛等早期表现：疲乏、表情淡漠

47、、头晕、头痛等中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、中期表现：记忆力、定向力、判断力减退，呆滞、幻觉、共济失调。幻觉、共济失调。晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。晚期表现：谵妄、惊厥、昏迷。机制机制毒性物质蓄积引起神经细胞变性毒性物质蓄积引起神经细胞变性水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脑循环和脑代谢障碍脑循环和脑代谢障碍2 2、周围神经病变、周围神经病变病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢病变特点：多发性周围神经损害（特点：由肢体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障体远端向近端发展，先上肢后下肢，先感觉障碍后运动障碍）。碍后运动障碍）。临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显，

48、临床表现：早期肢体感觉异常，夜间更明显，运动后消失（不安腿综合征）。运动后消失（不安腿综合征）。晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性晚期：肢体无力，步态不稳（间隙性 跛行），腱反射减弱，麻痹跛行），腱反射减弱，麻痹机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。机制：尿毒症毒素使神经髓鞘变性。（二）消化系统（二）消化系统机制：尿素弥散入肠腔机制：尿素弥散入肠腔分解产氨，引起尿毒症分解产氨，引起尿毒症性胃炎和肠炎，性胃炎和肠炎，PTHPTH引引起溃疡发生。起溃疡发生。表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡、消化道出血等。疡、消化道出血等。消化道症状常常是尿毒症患者最早出现

49、和最突消化道症状常常是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。出的症状。（三）心血管系统（三）心血管系统心律失常和心律失常和心力衰竭心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎（四）呼吸系统（四）呼吸系统毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢毒素抑制呼吸中枢：出现潮式呼吸、深而慢的呼吸。的呼吸。呼出气有氨味呼出气有氨味，肺水肿（尿毒症，肺水肿（尿毒症肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织肺），纤维素性胸膜炎，胸腔积液、肺组织钙化。钙化。初期初期出现呼吸加深、加快。出现呼吸加深、加快。（五）免疫系统（五）免疫系统免疫功能低免疫功能低下，主要是下，主要是细胞免疫抑细胞免疫抑制。制。（六）皮肤表现（六）皮肤表现

50、皮肤干燥、皮皮肤干燥、皮肤尿素霜、皮肤尿素霜、皮肤色素沉着肤色素沉着（七）物质代谢紊乱（七）物质代谢紊乱三、防治原则三、防治原则 对症治疗对症治疗 血液透析血液透析 肾移植肾移植 本章小结本章小结1、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾、掌握慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。性贫血、肾性骨营养不良、尿毒症脑病等概念。2、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。、掌握慢性肾功能衰竭发病机制的主要学说。3、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、掌握慢性肾功能衰竭时人体机能代谢的变化、重点是肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的重点是肾性高血压、肾