《抗菌药物处方点评》课件.ppt

1、门、急诊处方点评指南门、急诊处方点评指南2014.2.2010年2月l 如何开展院内处方点评？如何开展院内处方点评？l 门诊处方点评的依据？门诊处方点评的依据？l 点评的方法？点评的方法？建立建立-不合理处方点评指南不合理处方点评指南 l 一、概述一、概述l 根据处方管理办法，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。目前医药更新快，药

2、品说明书的更新往往具有滞后性。因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。二、不合理处方二、不合理处方l 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。l 不合理处方包括：l 不规范处方、l 用药不适宜处方l 及超常处方。三、制定指南的法规依据三、制定指南的法规依据l 处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准l 医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）l 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）l 中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）四、判断为不规范处方情况四、判断为不规范处方情况l【点

3、评标准【点评标准】l1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；l2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；l3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；l4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；l5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；l6、未使用药品规范名称开具处方的；l7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；l8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；l9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的

4、；l10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；l11、单张门急诊处方超过五种药品的；l12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；l13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；l14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；l15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。【点评细则【点评细则】101.1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；处方的前记、正文、后记内容

5、缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；【点评要点【点评要点】前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病门诊或住院病历号历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线斜线以示处方完毕。后记：医师签名签名或者加盖专用签章签章，药品金额以及审核、调配，核对、发审核、调配，核对、发药药师签名药药师签名或者加盖专用签章签

6、章。书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。【点评细则【点评细则】112.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的【点评要点【点评要点】医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。【点评细则【点评细则】123.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；或

7、者单人值班调剂未执行双签名规定）；【点评要点【点评要点】具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；适宜性审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；【点评细则【点评细则】13【点评要点】处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。【点评细则】144.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的

8、；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；【点评要点【点评要点】新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天;大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月;大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。*根据儿科学第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。【点评细则】15l 5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；【点评要点【点评要点】l西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；中药饮片应单独开具处方。【点评细则】16l

9、 6.未使用药品规范名称开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点【点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；*参照现行法定药品标准或文件执行，处方常用药品通用名目录（2007.3）收载1012种药品。【点评细则】17l 7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；楚的；【点评要点】药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用

10、法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；【点评细则】18l 7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；楚的；【点评要点】溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”

11、避免写成“.5 mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0 mg）；包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。【点评细则】198.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句等含糊不清字句的；的；【点评要点】药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。【点评细则】209.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；注明原

12、因和再次签名的；【点评要点】处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。【点评细则】2110.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；【点评要点】除特殊情况外，应当注明临床诊断；临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医院应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则

13、，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。【点评细则】2211.单张门、急诊处方超过五种药品的；单张门、急诊处方超过五种药品的；【点评要点】开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；输液溶媒+药品一组可按1种药计数，中药饮片不受此限制；一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。【点评细则】23l 12.无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超日用量，急诊处方超过过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处

14、方用量未注明理由的；长处方用量未注明理由的；【点评要点】慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。【点评细则】24l 13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药

15、品调剂资格。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书；病历中应当留存下列材料复印件：【点评细则】25l 13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】二级以上医院开具的诊断证明二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件

16、。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；【点评细则】26l 13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定

17、的；性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。【点评细则】2

18、7l 14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；物处方的；【点评要点】按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。*参见：抗菌药物临床应用指导原则、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）【点评细则】28l 15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。【点评要点】中药处方包括中药饮片处方、中成药处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；中药饮片处方的

19、书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；【点评细则】29l 15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。【点评要点】体现辨证论治和配伍原则；中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装

20、胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。五、判断为不适宜处方情况五、判断为不适宜处方情况l【点评标准【点评标准】l 1.适应证不适宜的；l 2遴选的药品不适宜的；l 3药品剂型或给药途径不适宜的；l 4无正当理由不首选国家基本药物的；l 5用法、用量不适宜的；l 6联合用药不适宜的；l 7重复给药的；l 8有配伍禁忌或者不良相互作用的；l 9其它用药不适宜情况的。【点评细则】31l 1.适应证不适宜的；适应证不适宜的；【点评要点】适应证是指药物根据其用途，采用

21、准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；处方开具药品的【适应症】【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。l 举例举例：l 人血白蛋白应用举例人血白蛋白应用举例：某患者因肾病综合征收入院，入院后查体：下肢凹陷性水肿；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(+)。主管医生医嘱给予人血白蛋白10g Qd 静脉滴注。l 分析：分析：l 虽然人血白蛋白的适应证中有“肝硬化或肾病引起的水肿或腹水”，且肾病综合征患者使用白蛋白确实可提高血浆胶体渗透压，促进高渗性利尿而消肿，但由于输注的白蛋白

22、会在12-24h内由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重肾损害，故应严格掌握白蛋白使用的适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿量最小抑菌浓度（MIC）或最小杀菌浓度l（MBC）的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔时间。如氨基糖l 苷类及喹诺酮类适合每日1次给药方案，而青霉素应每日2-4次多次给l 药。广州市红十字会医院病历l病案号：病案号：0608560 女 24l 诊断：诊断：右下肺炎 低钾血症 l 药物应用情况：药物应用情况：l 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q12h 6.116.11 克林霉素 1.2 q8h 6.12-6.13 克林霉素 1.2 q12h 6.13-6.20l

23、出院带药：出院带药：可乐必妥0.5 +克林霉素片150mg广州市红十字会医院病历l 病案号：病案号：608347 Y74l 诊断：双下肺炎/右中叶肺炎 高胆固醇血症l 药物应用情况：左氧氟沙星0.4 qd 6.5-6.14l 头孢曲松 3g qd 6.5-6.14l 头孢哌酮/舒巴坦3g q8h 6.14-19l 阿米卡星 0.4 qd 6.14-19l 出院带药：法罗培南 0.2+西力欣250mg*5天（）l 需要进行改进需要进行改进l 首次病程能对感染和抗生素选择描述。l 更换抗生素的理由不充分：*主治医师查房，患者无发热、咳嗽、，精神、饮食、睡眠可，查体：生命体征平稳，双肺可闻及少量湿罗

24、音，今日停用“头孢曲松”及“左克”，改用阿米卡星+头孢哌酮/舒巴坦，抗感染治疗，-【点评细则】51l 6联合用药不适宜的；联合用药不适宜的；【点评要点】产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药如散瞳药与治青光眼药；联用后加重药物不良反应的；联用后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用联合用药的情况。*一般而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物l 举例：举例：l 头孢曲松与阿莫西林克拉维酸钾联用。l 阿莫西林与头孢曲松的杀菌作用相似，都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的，且两者抗菌谱大概相同，联合应用没有协同的抗菌作用，易引起细菌的突变，增加耐药菌株。l 【

25、点评细则】53l 7重复给药的；重复给药的；【点评要点】重复用药的常见情况有：同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；同类药物，相同作用机制的药物合用。l 举例：举例：l 患者：男 6岁 l 诊断：上感l 处方：l 氯雷他定片 10mg2 sig 5mg qnl 鼻渊舒口服液 10ml10支 sig 5ml tidl 鼻渊通窍颗粒 15g10 sig 7.5g tidl 克林霉素棕榈酸酯分散片75mg12 sig 75mg tidl。l 分析分析：l 1、适应症不适宜，从前3种药看

26、，患者为过敏性鼻炎、鼻窦炎。l 2、重复用药：l 鼻渊舒主要成分：仓耳子、辛夷、薄荷、白芷、黄芩、栀子、柴胡、细辛、川芎、黄芪、川木通、桔梗、茯苓；l 鼻渊通窍颗粒成分：仓耳子、辛夷、薄荷、白芷、黄芩、麻黄、连翘、野菊花、天花粉、地黄、丹参、茯苓、甘草。3、无指证使用抗菌药物：抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。上感多为病毒感染【点评细则】56l 8有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；不良相互作用是借助于机体的因

27、素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。【点评细则】57l 8有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】常见情况有：药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。l 举例：举例：l 诊断：胃炎l 年龄：61岁 女l 5%GS250ml 三磷酸腺苷注射液40mgl 辅酶

28、A 100iu l 肌苷注射液 0.4l 维生素B6注射液 100mgl 氯化钾注射液 5ml ivgtt qd2 l 处方分析处方分析：l 5%GS PH:3.2-5.5;三磷酸腺苷注射液 PH:4.5-7.0;辅酶A PH:5.5;肌苷注射液 PH:8.5-9.5;维生素B6注射液 PH:2.5-4.0;氯化钾注射液 PH:5.0-7.0 l 维生素B6 注射液pH 2.5-4.0，肌苷注射液的pH 8.5-9.5，两者混合静脉滴注可引起效价降低l 在“400种中、西药注射液临床配伍应用检查表”中肌苷注射液与维生素B6注射液为忌配伍忌配伍。六、判断为超常处方情况六、判断为超常处方情况l【点

29、评标准【点评标准】l 无适应证用药；l 无正当理由开具高价药的；l 无正当理由超说明书用药的；l 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。【点评细则】61l 1.无适应证用药；无适应证用药；【点评要点】l无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；患者疾病无用药需求。【点评细则】62l 2.无正当理由开具高价药的无正当理由开具高价药的【点评要点】“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；处方用药应优先使用国家基本药物；“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评

30、价中效益/风险比值差的药品；其它处方药品品种多、数量大情况；人情方和严重用药不当。【点评细则】63l 3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的；【点评要点】超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序【点评细则】64l 4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同种以上药理作用相同药物的。药物的。【点评要点】“无正当理由”可理解为缺乏最

31、新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。第十五条第十五条 合理处方和不合理处方。合理处方和不合理处方。第十六条第十六条 不合理处方包括不合理处方包括:不规范处方不规范处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 超常处方超常处方 不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 处方处方1l 年龄：26 男l 诊断：荨麻疹l 5%GS 100mll 维生素C注射液 1.0l 葡萄糖酸钙注射液 10mll 地塞米松磷酸钠注射液 10mg/ivgtt l 联合用药不合理联合用药

32、不合理：l 地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根，与钙离子合用会产生磷酸钙沉淀。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 处方处方2l 年龄：27l 诊断：扁桃体炎l 5%GS 250mll 注射用头孢西丁钠 2.0givgttl 头孢克肟分散片 0.112 Sig 0.2 bidl 左氧氟沙星片 0.124 Sig 0.2 bid l1、三联使用抗菌药物不合理：扁桃体炎的主要致病菌为溶血性链球菌、其次是葡萄球菌、肺炎链球菌和腺病毒，首选药物青霉素或头孢类，不需要三联用药。l2、重复用药；头孢西丁和头孢克肟重复，除非注明头孢克肟用于点滴后。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 处方处方3l 年龄：2

33、9岁 女l 诊断：慢性鼻炎l 布地奈德喷雾剂 64ug*120喷 Sig 喷鼻 bidl 盐酸羟甲唑啉喷雾剂 0.05%*10ml Sig 喷鼻 bidl 辛芩片 0.8g*24*3合 Sig 2.4gtidl 阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 228.5mg*12*2合l Sig 2包 tid 1、无指征使用抗菌药物：患者无高热等细菌感染指征，不需要使用抗菌药物；l2、抗菌药物剂型选择“干混悬剂”不当 不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 处方处方4l 年龄：27 岁 女l 诊断：红眼病l 红霉素眼膏 5g Sig 涂眼 qdl 羟甲唑啉鼻喷剂 10mg Sig 喷鼻 qdl 金乔麦片 0.33

34、60 Sig 1s tidl 小儿维生素咀嚼片 30片 Sig 1s qd l1、用法不合理：红霉素眼膏，1日2-3次，最后1次睡前用；羟甲唑啉鼻喷剂，早晨、睡前各一次；金乔麦片，1日3次，每次4-5片。l2、诊断与治疗不符：金荞麦适应症，清热解毒，排脓祛瘀，祛痰止咳平喘。l3、药品选择与患者年龄不符:成人使用小儿维生素咀嚼片不合理。l4、超过7天用量。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l处方处方5l 雷贝拉唑肠溶片40mg7 sig 20mgqd l 药品使用方法不适宜药品使用方法不适宜：说明书要求：本品不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服。l 分析分析：雷贝拉唑肠溶片偏碱性，因剂型的特殊性，肠

35、溶片在酸性环境中不溶解，到达肠道（碱性环境中）后溶解吸收，一旦破坏其结构在酸性环境中极易分解，影响效果。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 处方处方6l 诊断：急性上感l 性别：女（20岁）l 5%GS 250mll 头孢西丁钠注射液2.0givgtt 免试l 5%GS 250mll 利巴韦林注射液 0.3l 维生素C注射液1.0ivgtt l 1、头孢西丁书写不正确、头孢西丁书写不正确：头孢西丁为冻干粉，应改为注射用头孢西l 丁钠；l 2、溶媒用量不合理：、溶媒用量不合理：注射用头孢西丁钠溶媒250ml剂量偏大，使药l 物浓度变小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而l 影响

36、疗效。l 3、头孢西丁给药时间不合理：、头孢西丁给药时间不合理：头孢西丁的半衰期为0.7-1小时，应l q8h使用。l 4、利巴韦林用法用量与说明书不符（说明书规定要将利巴韦林稀释l 到1mg/ml,且一天二次给药）。l 建议：注射用头孢西丁钠2g溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或5%或l 10%葡萄糖注射液中；每8小时给药1次或采用第1次静滴后改口服l（序贯疗法）不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 处方7l 年龄：27岁 女l 诊断：贫血l 琥珀酸亚铁片0.1242 sig 0.2 bidl 蛋白琥珀酸铁口服液 10ml102 sig 15ml bidl 点评：点评：l 重复用药重复

37、用药：琥珀酸亚铁片与蛋白琥珀酸铁口服液都用于治疗缺铁性贫血，用量过大，易发生胃肠功能紊乱（如腹泻、结肠痉挛、恶心、呕吐、上服部疼痛等不良反应，而不增加治疗作用)。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 患者年龄：20岁 女l 诊断：咽喉炎l 生理盐水注射液250mll 头孢曲松针 2.0/ivgtt qdl 生理盐水注射液 10mll 地塞米松注射液5mg/雾化 qd l 给药途径不适宜：给药途径不适宜：l 1、地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素,进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。l 2、地塞米松结构上无亲脂性基团,水溶性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。

38、l 3、雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少,导致肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。l 4、地塞米松生物半衰期较长,在体内容易蓄积,对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强。l 建议：不推荐使用地塞米松雾化吸入。l 备注：成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 患者年龄：33岁 男l 诊断：早泄l 舌曲林片 50mg5 sig 50mg qdl 蚕茸柱天胶囊 0.4162合 sig 0.8 bid 口服l 金水宝胶囊 0.3363 sig 0.99 tid pol 头孢克肟胶囊 50mg64 sig 100mg bid p

39、o l 点评：点评：l 适应证不适宜适应证不适宜：抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 年龄：24岁 女l 诊断：头晕乏力、胃炎l 5%葡萄糖注射液 250mll 三磷酸腺苷二钠注射液 40mgl 辅酶-A 100iul 维生素C注射液 2.0l 维生素B6注射液100mgl 10%氯化钾注射液 5mlivgttl 5%葡萄糖注射液 250mll 肌苷注射液 0.4givgtt l 点评：点评：l1 1、配伍禁忌、配伍禁忌:三磷酸腺苷二钠注射液在pH 8-11的溶液中稳定，维生素C为酸性溶液，两者配伍会因酸碱反应产生沉淀

40、。l2 2、书写不规范：、书写不规范：辅酶-A为粉针剂，应改为“注射用辅酶A 不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 患者年龄：31岁 男l 诊断：肾结石l 0.9%氯化钠注射液 100mll 头孢曲松针 2.0ivgtt qdl 左氧氟沙星注射液 100mlivgtt bid 点评l 1、无指证使用抗菌药物、无指证使用抗菌药物：诊断为肾结石，方中选用头孢曲松、左氧氟沙星二联预防用药。根据抗菌药物临床应用指导原则要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。l 2、即使是细菌感染或混合细菌感染，肾结石最可能感染的病原菌-革兰氏阴性杆菌，头孢曲松、左氧氟沙星其中之一对革兰氏阴性杆菌都有很好抗菌

41、作用，可简化用药。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 患者年龄：28岁 男l 诊断：龟头性尿道炎l 0.9%氯化钠注射液 250mll 注射用头孢替安 2.0givgtt qdl 左克 0.3100ml ivgtt bid l点评：l1、书写不规范：使用商品名l2、二联使用抗菌药物不适宜：左氧氟沙星注射液对G+、G-菌的作用比头孢替安作用强，头孢替安为二代头孢菌素，对G+菌不如一代头孢，对G-菌不如三代头孢，更不及三代氟喹诺酮类，因此二者无联用意义。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 年龄：15岁 女l 诊断：流行性腮腺炎l 处方：l 5%葡萄糖注射液500ml+利巴韦林注射液0.4g

42、+浓氯化钠注射液10ml+氯化钾注射液5ml，1次/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,1次/日；5%葡萄糖注射液150ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日，均静脉滴注，用1天。l 存在问题：适应证不适宜l 分析：(1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素无效，无针对病原的特效治疗 (2)利巴韦林用药频次不足，建议按说明书要求2次/日给药或下午口服代替不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 年龄：3岁 女l 诊断：右侧面颊部割伤l 处方：氯化钠注射液60ml;头孢地嗪钠0.5g,bid；奥

43、硝唑氯化钠注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid；均静脉滴注，连用2天 存在问题：遴选的药品不适宜l分析：(1)奥硝唑说明书记载：“儿童慎用”，建议3岁以下儿童不用 (2)头孢地嗪为第三代头孢菌素，对多种G+菌、G-菌和厌氧菌有效。本品对大多数细菌产生的-内酰胺酶稳定。但在儿童中使用本品尚无临床经验。外伤主要的可能致病菌为金黄色葡萄球菌，使用头孢地嗪预防起点偏高，且本身已经覆盖厌氧菌，预防用药无需如此高强度联合。年龄：年龄：男 16岁，外科 行左手中指屈肌松解术，术后处方l 依替米星 0.2l 0.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天l 克林霉素 1.8l 5GS

44、500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题不合理处方案例分析不合理处方案例分析 点评点评：1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理 3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，联合用药神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，导致严重后果4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶

45、媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。举例：举例：年龄：男 10个月 临床诊断：急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 静脉滴注,qd 皮试 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片：sig 625mg bid 泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid存在5个问题不合理处方案例分析不合理处方案例分析点评：点评：1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期

46、约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。举例举例：年龄：17岁，男 诊断：感冒，发烧，喘咳 处方：5%葡萄糖注射液 100ml/ivgtt dq 左旋氧氟沙星 0.1gx 4/ivgtt qd 阿奇霉

47、素胶囊 0.25g 6 sig 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊18粒 2#po tid 氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚5个问题不合理处方案例分析不合理处方案例分析分析：1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不够。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 年龄：男性 70岁 诊断：上呼吸道感染 高脂血症 处方:克拉霉素

48、分散片 250mg x12/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28 /40mg qn处方审核案例分析处方审核案例分析l 不合理原因：药酶抑制作用l 分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。案例讨论案例讨论l 除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最

49、常与他汀类药物发生相互作用，占70%以上。不合理处方案例分析不合理处方案例分析l 年龄：23岁 男（汽车司机）l 诊断：上感、咳嗽、痰多l 处方：l 阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bidl 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tidl 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在存在6 6个问题个问题分析：1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。分析：分析：4.

50、复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。举例：举例：l 年龄：85岁 男l 诊断：急性胃炎、心律失常l 处方：l 左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qdl 磷酸铝凝胶 20g*4 20g tidl 阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tidl 普罗帕酮片 50mg*100 100mg