危重患者血糖管理课件.ppt

1、目录目录1、血糖相关知识、血糖相关知识2、危重患者血糖管理、危重患者血糖管理关于血糖关于血糖 血糖的正常范围血糖的正常范围 影响血糖的因素影响血糖的因素 血糖个体化控制目标（专家共识部分解血糖个体化控制目标（专家共识部分解读）读）血糖管理措施血糖管理措施 血糖血糖是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量 糖的种类：糖的种类：单糖单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖、甘露糖，为六碳糖。葡萄糖、果糖、半乳糖、甘露糖，为六碳糖。葡萄糖是空葡萄糖是空 腹时唯一游离存在的六碳糖。腹时唯一游离存在的六碳糖。双糖：双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖、海藻糖蔗糖、麦芽糖、乳糖、海藻糖 多糖：多糖：淀粉、糖

2、原、纤维素淀粉、糖原、纤维素 其他：其他：糖蛋白、蛋白聚糖糖蛋白、蛋白聚糖糖类的作用糖类的作用 人体主要的供能方式，主要包括糖原和葡萄糖，人体主要的供能方式，主要包括糖原和葡萄糖，机体所需能量的机体所需能量的50%-70%50%-70%来自糖代谢。来自糖代谢。与脂类形成糖脂与脂类形成糖脂神经与细胞膜的重要成分神经与细胞膜的重要成分 与蛋白质结合与蛋白质结合糖蛋白糖蛋白抗体、激素、酶类等抗体、激素、酶类等正常血糖调节正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.9-7.8mmol/L 升血糖因素升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、上腺素

3、、胰高糖素、GH、糖皮质激素、糖皮质激素 降血糖因素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、：糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素胰岛素 血糖标本血糖标本1、标标本本来来源源：毛毛细细血血管管血、血、静静脉脉血、血、动动脉脉血、血、手手 术术中中的的肝肝胰胰动动静静脉脉血血2、不不同同标标本本测测得得值值有有差差异异 静静脉脉血血糖、糖、毛毛细细血血管管血血糖、糖、全全血血与与血血浆浆血血糖、糖、血血浆浆与与血血清清血血糖、糖、快快速速血血糖糖测测定定毛细血管血糖毛细血管血糖 耳垂、手指、足趾采血耳垂、手指、足趾采血 毛细血管血成分与动脉血接近毛细血管血成分与动脉血接近 血糖含量在清晨空腹时与静脉血

4、基本相等血糖含量在清晨空腹时与静脉血基本相等 进食后进食后2小时内比静脉血高小时内比静脉血高 寒冷、水肿、血管痉挛或过度挤压影响结果寒冷、水肿、血管痉挛或过度挤压影响结果影响血糖的因素影响血糖的因素影响血糖的因素影响血糖的因素 饮食饮食：种类、量、加工方式、搭配种类、量、加工方式、搭配 运动运动：运动时间、强度：运动时间、强度 脏器功能脏器功能：肝、肾功能不全、消化吸收能力、某些内分泌腺功能低下 药物药物 口服药口服药：口服降糖药、影响血糖的其它药：口服降糖药、影响血糖的其它药 注射药注射药：胰岛素、胰岛素类似物、其他药：胰岛素、胰岛素类似物、其他药影响血糖的因素影响血糖的因素-应激应激 严重

5、创伤严重创伤急性心肌梗死急性心肌梗死脑血管意外脑血管意外严重的感染严重的感染大手术大手术以高血糖为以高血糖为特征的糖代特征的糖代谢紊乱谢紊乱应激性高血糖的临床特征应激性高血糖的临床特征 多见于严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡、瘦组织群减少 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害 高血糖可以引起液体失衡最终导致血流动力高血糖可以引起液体失衡最终导致血流动力学紊乱学紊乱 降低免疫功能和增加感染，感染难以控制降低免疫功能和增加感染，感染难以控制 高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖可能对缺血性脑

6、组织有直接毒性作用 高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 急性高血糖有促炎效应急性高血糖有促炎效应应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害 以往认为：以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过血糖不超过11.111.113.9mmol/L13.9mmol/L不处理不处理 当前的研究明确：当前的研究明确：应激性高血糖应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因成为危重病人的独立死亡危险因素素 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很危重患者血糖升高程度与病

7、情轻重及预后有很高的相关性高的相关性 因而血糖的变化可作为因而血糖的变化可作为ICUICU常规常规判断病情和判断病情和 预后的辅助指标预后的辅助指标应激性高血糖可导致应激性高血糖可导致危重病人危重病人，无论有无糖尿病，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致可导致住院住院更多的更多的治疗及药物治疗及药物更长更长留院时间留院时间 更多的更多的并发症和并发症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高费用费用大大增加大大增加 在在ICUICU患者中，患者中，血糖失控相关死亡率明显高血糖失控相关死亡率明显高于非于非ICUICU死亡率。死亡率。危危重重患患者者的

8、的血血糖糖管管理理现现状状 住院住院患者患者血糖失控相关死亡率血糖失控相关死亡率为什么血糖失控对为什么血糖失控对患者危害这患者危害这么大？么大？我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常危重患者血糖异常的变化危重患者血糖异常的变化高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素 危重患者血糖异常的变化危重患者血糖异常的变化应激性高血糖应激性高血糖：以高血糖为特征的糖代谢紊乱以高血糖为特征的糖代谢紊乱发生率：发生率：43-50%43-50%定义：以高血糖为特征的糖代谢紊乱定义：以高血糖为特征的糖代谢紊乱诊断：入院后随机测定两次诊断：入院后

9、随机测定两次 空腹血糖空腹血糖6.9mmol/L6.9mmol/L或或 随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L危重患者低血糖的危害危重患者低血糖的危害 对机体不良影响远远大于高血糖对机体不良影响远远大于高血糖 持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害 全身性，但对脑功能影响最为严重，可造成全身性，但对脑功能影响最为严重，可造成烦躁、谵妄、昏迷、持续植物状态、死亡等烦躁、谵妄、昏迷、持续植物状态、死亡等不良后果。不良后果。低血糖增加危重患者的死亡风险。低血糖增加危重患者的死亡风险。血糖波动血糖波动重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖重症患者与

10、血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖或低血糖研究显示，不但平均血糖水平高低与研究显示，不但平均血糖水平高低与ICUICU患者预后相关，血糖的波动患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率是预测死亡率更敏感的指标更敏感的指标当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖远远大于高血糖血糖控制不能仅关

11、注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加血糖波动大可导致死亡风险增加特别关注危重患者的血糖危重患者的血糖 高血糖增加了危重症患者的死亡风险，使患者高血糖增加了危重症患者的死亡风险，使患者的转归和预后恶化的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加低血糖和血糖波动也会增加ICUICU患者死亡率患者死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具血糖水平为预

12、测死亡率提供了一个有力工具危危重重患患者者血血糖糖管管理理的的新新推推荐荐 危重病患者：危重病患者：当持续高血糖当持续高血糖 180 mg/dL（10.0 mmol/L），应开始胰），应开始胰岛素治疗。岛素治疗。不建议使用胰岛素强化对有或无糖尿病的患者进行严格的血不建议使用胰岛素强化对有或无糖尿病的患者进行严格的血糖控制糖控制 不推荐使用胰岛素将患者的血糖控制在正常水平不推荐使用胰岛素将患者的血糖控制在正常水平 推荐如果应用胰岛素治疗，目标血糖水平为（推荐如果应用胰岛素治疗，目标血糖水平为（7.811.1 mmol/dL）AACE：美国临床内分泌医师协会：美国临床内分泌医师协会 ADA：美国糖

13、尿病协会美国糖尿病协会严密的血糖监测是控制血糖的前提严密的血糖监测是控制血糖的前提 手术结束后手术结束后5h左右血糖开始明显升高，监测血左右血糖开始明显升高，监测血糖应从此糖应从此 时开始时开始 一般一般Q1hQ4h测定；微泵使用测定；微泵使用RI时时Q1hQ2h测定测定 小提示小提示 用量：用量：24h胰岛素最多可用胰岛素最多可用100u以上以上 不必：担心胰岛素是否过量不必：担心胰岛素是否过量 关键：及时测定血糖，必要时关键：及时测定血糖，必要时1/30min 防止：血糖降得过低、过快防止：血糖降得过低、过快血糖监测方法血糖监测方法末梢血糖监测末梢血糖监测：快速、操作简单、一般选择无名指快

14、速、操作简单、一般选择无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处进行采血，并尽量在同侧指尖两侧指甲角皮肤薄处进行采血，并尽量在同侧同一手指采取，注意避开穿刺输液的肢体侧同一手指采取，注意避开穿刺输液的肢体侧静脉血糖静脉血糖：准确率高：准确率高连续性血糖监测连续性血糖监测：微创血糖监测技术、有良好的准：微创血糖监测技术、有良好的准确性、一致性，能够提供连续动态的血糖数据，反确性、一致性，能够提供连续动态的血糖数据，反映血糖波动趋势，弥补点测血糖的不足，并能够对映血糖波动趋势，弥补点测血糖的不足，并能够对各个临床事件与实际血糖波动之间进行关联性分析各个临床事件与实际血糖波动之间进行关联性分析糖化血红蛋白监测糖化

15、血红蛋白监测：反应近反应近1-21-2月血糖水平月血糖水平血糖检测所采用标本的优先顺序为血糖检测所采用标本的优先顺序为：动脉血、静脉：动脉血、静脉血、毛细血管血血、毛细血管血以化验室检查为以化验室检查为金标准金标准血糖控制方案血糖控制方案注：注：1、入科后测得、入科后测得的第一次血糖为首的第一次血糖为首次次2、应用胰岛素泵入、应用胰岛素泵入患者停用胰岛素一患者停用胰岛素一小时以上测得的异小时以上测得的异常血糖为首次常血糖为首次3、血糖超过、血糖超过11.1mmol/L，立即，立即通知医生并启动血通知医生并启动血糖控制方案。糖控制方案。4、一般病人血糖、一般病人血糖3.9mmol/L,颅脑颅脑损

16、伤患者血糖损伤患者血糖5.6mmol/L称为称为低血糖，要通知医低血糖，要通知医生，密切关注，启生，密切关注，启动低血糖应急预案。动低血糖应急预案。不同临床状态下，血糖监测频次建议不同临床状态下，血糖监测频次建议血糖控制查对表血糖控制查对表胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生发生专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l11.2mmol/l以上是允许的，但绝不能降至以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l3.9

17、mmol/l以下以下重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。平。一般情况下，一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在葡萄糖的输入量应当控制在200g/d200g/d。营养液的输入应当注意营养液的输入应当注意持续、匀速输注持续、匀速输注，避免血糖波动。避免血糖波动。胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点当感染引起患者体温升高时当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降血糖应更快地降至目标值至目标值,要增加血糖监测的次数要增加血糖监测的次

18、数,采用连续采用连续血糖监测更好血糖监测更好当当饮食中断或减少饮食中断或减少时时,胰岛素用量也要成比例胰岛素用量也要成比例地减少地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。量。当给予当给予大剂量皮质激素大剂量皮质激素时时,胰岛素用量应增加。胰岛素用量应增加。发生血糖大幅波动时的处理发生血糖大幅波动时的处理异常高血糖异常高血糖胰岛素失效胰岛素失效静脉管路不通畅静脉管路不通畅其他含糖液体输入其他含糖液体输入微量泵故障微量泵故障寻找原因及时处理寻找原因及时处理血糖控制过程中常见的问题血糖控制

19、过程中常见的问题 剂量配制不准确剂量配制不准确 注管道不畅如管线弯曲、折叠注管道不畅如管线弯曲、折叠 监测结果误读如监测结果误读如“H H”读作读作8 8 观察不仔细，发现不及时观察不仔细，发现不及时 不能正确判断昏迷重症患者低血糖的表现，昏不能正确判断昏迷重症患者低血糖的表现，昏迷患者误以为睡着了迷患者误以为睡着了 缺少应急处理能力缺少应急处理能力发生血糖大幅波动时的处理发生血糖大幅波动时的处理危险的并发症危险的并发症低血糖低血糖血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L症状：寒战、全身大汗、心悸、心率症状：寒战、全身大汗、心悸、心率120120次次/分、饥饿感、头分、饥饿感、头痛、痛、烦

20、躁、谵妄烦躁、谵妄、易怒、易怒、昏迷昏迷等等处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml20ml静静脉推注，脉推注，1010分钟后重测血糖分钟后重测血糖老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严注意昏迷重症患者低血糖的判断注意昏迷重症患者低血糖的判断严密监测血糖严密监测血糖危重患者血糖控制策略危重患者血糖控制策略 在重症患者应激性高血糖管理问题上，在重症患者应激性高血糖管理问题上，目前提倡采用目

21、前提倡采用“安全、平稳、有效安全、平稳、有效的血的血糖控制策略糖控制策略”以期最大限度地获得血糖以期最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件事件小小 结结 住院患者血糖管理原则：住院患者血糖管理原则：个体化、个体化、安全、平稳、安全、平稳、有效有效 对患者进行详细的评估，根据病情等情况制定对患者进行详细的评估，根据病情等情况制定个个体化血糖管理目标体化血糖管理目标 根据情况制定血糖监测频率及时发现血糖波动情根据情况制定血糖监测频率及时发现血糖波动情况况 发现血糖波动异常应发现血糖波动异常应综合分析综合分析，查找原因，针对，查找原因，针对性处理性处理 应特别关注应特别关注危重患者危重患者的血糖的血糖