椎管内麻醉专家共识课件.ppt

1、椎管内麻醉专家共识椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症概述概述定义：定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反 应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后本本“专家共识专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。也不应作为医疗责任判定的依据。椎管内阻滞相关并发症椎管内

2、阻滞相关并发症药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症心血管系统并发症心血管系统并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 3216异常广泛的脊神经阻滞异常广泛的脊神经阻滞45椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症全脊髓麻醉全脊髓麻醉异常广泛地阻滞脊神经异常广泛地阻滞脊神经硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点:第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降，第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降，在心跳骤停之前患者会出现心率、血压进行性下降在心跳骤停之前患者会出现心率、血

3、压进行性下降;第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停;第三，未纠正的休克患者第三，未纠正的休克患者(应禁用应禁用)在使用硬外膜麻醉的时候在使用硬外膜麻醉的时候一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能总结出其特点，主要是总结出其特点，主要是:发生率高、突然性强、患者自身情发生率高、突然性强、患者自身情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青年居多。况较好、多为小手术、患者的年龄以中

4、青年居多。椎管内麻醉心跳骤停的机制椎管内麻醉心跳骤停的机制 已有研究表明麻醉心跳骤停有 2/3 的患者与通气不足有关，而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，患者基础心率 60 次/min、ASA级、使用-受体阻滞剂、感觉平面 T6、年龄 50 岁、PR 间期延长等。主要表现在迷走神经张力过高、主要表现在迷走神经张力过高、“迷走神经过敏症迷走神经过敏症”这两种，尤其是这两种，尤其是“迷迷走神经过敏症走神经过敏症”发病率高达发病率高达 7%，主要表现为苍白、虚弱、心动过

5、缓、房，主要表现为苍白、虚弱、心动过缓、房室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以引起医师的注意。引起医师的注意。椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症药物毒性相关并发症药物毒性相关并发症穿刺置管相关并发症穿刺置管相关并发症药物相关性并发症药物相关性并发症局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应马尾综合征马尾综合征短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。也就是说，在较低的血心血管系统比神经系统更能耐受局

6、麻药的作用。也就是说，在较低的血药浓度水平即可以发生药浓度水平即可以发生CNS毒性反应，但发生心血管毒性所需的浓度较毒性反应，但发生心血管毒性所需的浓度较高。局麻药对于心血管系统的毒性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均高。局麻药对于心血管系统的毒性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均有作用。有作用。局麻药全身毒性反应局麻药全身毒性反应 在系统毒性反应早期交在系统毒性反应早期交 感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等动过速等CNSCNS毒性反应的兴奋状态。毒性反应的兴奋状态。血药浓度较高时表现出心肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终血药浓度较高时表现出心

7、肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终出现严重的毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传导出现严重的毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压、心肌传导异常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。异常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。马尾综合征马尾综合征定义：脊髓圆锥水平以下神经根受损定义：脊髓圆锥水平以下神经根受损表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能障表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能障碍碍危险因素：1）脊椎麻醉使用局麻药浓度、给药剂量、药物在蛛网膜下腔的脊椎麻醉使用局麻药浓度、给药剂量、药物在蛛网膜下

8、腔的分布分布 其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素要因素导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用的因素：的因素：重比重溶液（如高渗葡萄糖）重比重溶液（如高渗葡萄糖）腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙注药速度缓慢注药速度缓慢马尾综合征马尾综合征因此定为四级医疗事故。腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙FDA宣布废除细导管CSA技术（27号）三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素严格的无菌

9、操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作；但仍有一些可以避免的危险因素迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。腰-硬膜外联合麻醉选择L2-3间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎？动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。首选L3/4，次选L2/3推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比

10、，有更高的神经毒性；的神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，对神经末梢的损对神经末梢的损伤作用，是不可低估。伤作用，是不可低估。因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤损伤马尾综合征马尾综合征 神经损伤（包括腰麻）神经损伤（包括腰麻）局麻药介导性损伤。局麻药介导性损伤。局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非常一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非常低的低的 最危险最危险-大容量局麻药误注入蛛网膜下

11、腔大容量局麻药误注入蛛网膜下腔 尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险 如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下腔-脊髓损伤 1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤 国产的罗哌卡因说明书没有标明用于腰麻注意马尾综合征马尾综合征2)机械性损伤:硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤神经损伤 目前目前,做联合阻滞麻醉发生率很高做联合阻滞麻醉发生率很高3)非麻醉损伤非麻醉损伤 神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中神经损伤可以发生在许多外科手术和经产道分娩中.如在硬膜外麻醉如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为则神经损伤通常

12、被认为麻醉者应负有责任麻醉者应负有责任.然而然而,在这些病例中在这些病例中,细致的神经学检查证实细致的神经学检查证实,通常是有一根远通常是有一根远离中枢的混合性神经损伤所引起离中枢的混合性神经损伤所引起-王俊科 主译,使用区域麻醉技术,第四版,科学出版社2011.2马尾综合征马尾综合征典型病例典型病例(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)4848岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，腰麻，L4-5L4-5间隙间隙2424号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，5%5

13、%利多卡因利多卡因75mg+7.5%75mg+7.5%葡萄糖葡萄糖+肾上腺素肾上腺素 0.1mg+0.1mg+芬太尼芬太尼 0.1mg0.1mg注入，注入，5 5分钟分钟后阻滞平面在后阻滞平面在L3L3。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg50mg，阻滞平面阻滞平面T10T10。术后连续术后连续1212小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X X片及片及MRIMRI检查无异常。检查无异常。6 6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查

14、仍排尿困难，不能自行排便，S35S35区域双侧感觉区域双侧感觉明显减弱。明显减弱。马尾综合征马尾综合征19371937年年FergusonFerguson和和WatkinsWatkins报道报道 1414例马尾综合症例马尾综合症-Durocaine-Durocaine （含（含15%15%普鲁卡因等）普鲁卡因等）19801980年发现氯普鲁卡因神经毒性年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐亚硫酸盐19911991年报道年报道（continuous spinal anesthesia，CSA）CSACSA导致神经毒性（导致神经毒性（4 4例例）3 3例为例为5%5%利多卡因利多卡因+7.5%+7.5

15、%葡萄糖葡萄糖-28-28号细导管号细导管 1 1例为例为0.5%0.5%地卡因地卡因+5%+5%葡萄糖葡萄糖-超过正常剂量超过正常剂量 FDAFDA宣布废除细导管宣布废除细导管CSACSA技术（技术（2727号）号）19921992年陆续报道了利多卡因的神经毒性年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因利多卡因局麻药安全性的局麻药安全性的“金标准金标准”马尾综合征马尾综合征FDA 1983,04 提出对布比卡因“黑合子”警告,产科麻醉 禁用 0.75%布比卡因规定短暂神经症（短暂神经症（TNSTNS）TNSTNS临床表现：症状于腰麻作用能够消失后临床表现：症状于腰麻作用能够消失后2424小时内

16、发生。小时内发生。表现：单侧或双侧臀部疼痛，表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%50%-100%的病人并存背痛，少的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6 h6 h至至4 4天消失。天消失。体查和影像学检查无阳性结果；体查和影像学检查无阳性结果；发生率：脊麻利多卡因发生率可高达4-33%，布比卡因极少。结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。膝关节镜手术为18-22%；病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：局麻药特殊神经毒性，局麻药特殊神经毒性，穿刺神经损伤穿刺神经损伤 坐骨神经牵拉引起神经缺血

17、坐骨神经牵拉引起神经缺血 病人体位病人体位 小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓度过高 术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应 对神经毒性，无直接作用。对神经毒性，无直接作用。但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤的神经损伤 动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。避免的危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测尽管大多数的神经机械性损伤是无法

18、预测 但仍有一些可以避免的危险因素但仍有一些可以避免的危险因素 1.1.对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平；对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平；2.2.长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险；长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险；3.3.伴后背痛的癌症患者，超过伴后背痛的癌症患者，超过90%90%有脊椎转移；有脊椎转移；4.4.全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。神神经经机械性机械性损伤损伤减少风险的方法 对凝血异常的患者避免应用

19、脊椎及硬膜外麻醉；严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉 放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生 穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方式。神神经经机械性机械性损伤损伤治疗治疗大剂量激素大剂量激素（氢化可的松（氢化可的松300mg/d,连续连续3天）天）严重者甲基强的松龙严重者甲基强的松龙30mg/kg iv,45min后静注后静注5.4mg/kg.min至至24小时。小时。同时给予营养神经药物。同

20、时给予营养神经药物。有神经占位性损伤立即请神经外科会诊。有神经占位性损伤立即请神经外科会诊。神神经经机械性机械性损伤损伤1937年Ferguson和Watkins报道对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉；动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。1980年发现氯普鲁卡因神经毒性三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能障碍局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，对神经末梢的损伤作用，是不可低估。1例为0.

21、主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的勃起和射精。心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。5%地卡因+5%葡萄糖-超过正常剂量采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。产科相关的产后神经损伤并发症产科相关的产后神经损伤并发症数数周到周到数数月后神月后神经经功能可恢功能可恢复复，但，但为为控制控制严严重子重子宫宫出血而出血而进进行的血管行的血管结结扎扎可能阻可能阻断断脊髓脊髓圆锥圆锥和和马马尾神尾神经经的血供，的血供，从从而而导导致永久性的神致永久性的神经损伤经损伤感染感染

22、病例 一 女患，女患，6262岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。病人入手术常规监测，左侧卧位，选择病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3L2-3间隙穿刺。间隙穿刺。常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔

23、除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊上级医生会诊。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。5%葡萄糖+肾上腺素 0.腰-硬膜外联合麻醉选择L2-3间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎？5%重比重布比卡因15mg,退出联阻针后置入硬膜外导管。已有研究表明麻醉心跳骤停有 2/3 的患者与通气不足有关，而椎管内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉；体查和影像学检查无阳性结果；采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。亚硫酸盐利多卡因局麻药安全性的“金标准”首选L3/4，次选L2/35%葡萄糖+

24、肾上腺素 0.以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2L1-2间隙，重新定位间隙，重新定位L2-L2-3 3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后滞针后见有脑脊回流后,注入注入0.5%0.5%重比重布比卡因重比重布比卡因15mg,15mg,退退出联阻针后置入硬膜外导管。出联阻针后置入硬膜外导管。1010分鈡后麻醉平面为分鈡后麻醉平面为T T6

25、 6-S-S1 1,术中麻醉效果佳，术后经硬膜外术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行导管行PCEAPCEA。术后术后6 6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用醉医生会诊后立即停用PCEAPCEA。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。行腰部行腰部CTCT及核磁共振扫描，发现及核磁共振扫描，发现T T1212-L-L1 1脊髓园椎有高信号区，诊脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗

26、措施。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，运动障碍，肌力为三级，CTCT、核磁共振检查表现为、核磁共振检查表现为T T1212-L-L1 1部位脊部位脊髓有软化灶髓有软化灶。医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任定为三级医疗事故，院方负全部责任。病例二 女患，女患，2929岁，子宫肌瘤，择期

27、在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。核除术。选择选择L L2-32-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；注入注入2%2%利多卡因利多卡因5ml5ml，5 5分鈡后无腰麻现象分鈡后无腰麻现象,再次注入再次注入2%2%利多卡利多卡因因5ml5ml，5 5分鈡后再次注入分鈡后再次注入5ml5ml；同时经硬膜导管泵入同时经硬膜导管泵入3%3%氯普鲁卡因溶液，每小时氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,3010ml,30分分鈡后麻醉平面上界达鈡后麻醉平面上界达T T2 2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。，停用氯普

28、鲁卡因溶液泵入。术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。术顺利。术后术后6 6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。周后排尿功能仍无恢复。CTCT腰椎扫描正常。腰椎扫描正常。三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。一年后，排

29、尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。肌电图检查表现为肌电图检查表现为S S2-52-5神经传导及诱发电位振幅异常。神经传导及诱发电位振幅异常。经医学会鉴经医学会鉴定定认为认为，病人出，病人出现现的的马马尾尾综综合症合症为为椎管椎管内内麻醉麻醉并并发发症；本例病人在症；本例病人在应应用利多卡因后麻醉平面已用利多卡因后麻醉平面已满满足手足手术术需要需要时时，施麻者仍采用，施麻者仍采用3%3%氯氯普普鲁鲁卡因卡因泵泵入，缺乏用入，缺乏用药药依据，是造依据，是造成成马马尾尾综综合症的可能原因；合症的可能原因；因此定因此定为为四四级医疗级医疗事故。事故。反

30、思1 为什么我们总在L2-3间隙上做文章？（习惯）腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑.In 3%of the population the cord ends at L1 or above.94%of the population the cord ends at L1 or L2.3%of the poulation the cord ends at L3.In 3%of the population严重者甲基强的松龙30mg/kg iv,45min后静注5.再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。（含15%普鲁卡因等）术后早期活动、脊髓背根神经元兴奋、肌肉痉挛。尽管大多数的

31、神经机械性损伤是无法预测(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利多卡因75mg+7.如在硬膜外麻醉/止痛的情况下发生,则神经损伤通常被认为麻醉者应负有责任.脊麻利多卡因发生率可高达4-33%，布比卡因极少。1937年Ferguson和Watkins报道1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤提提 示示1

32、理论上将有3%的病人将要出神经损伤操作：体 位选择腰椎间隙的误区脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤脊髓圆锥含有植物神经和副交感神经脊髓圆锥含有植物神经和副交感神经 主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的勃起和射精。勃起和射精。单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨胀与麻痹性失禁，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍，运动障碍，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍，运动障碍因位于

33、因位于S3S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。成人在成人在L2 L2 以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时常选择以行脊麻时常选择L3-4 L3-4 腰椎间隙穿刺，以免损伤脊髓。腰椎间隙穿刺，以免损伤脊髓。腰腰-硬膜外联合麻醉选择硬膜外联合麻醉选择L2-3L2-3间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎间隙穿刺，会不会损伤到脊髓圆椎？首选L3/4，次选L2/3 关于保证椎管内麻醉安全关于保证椎管内麻醉安全三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。

34、推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的FDA宣布废除细导管CSA技术（27号）病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关：但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。在系统毒性反应早期交 感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等CNS毒性反应的兴奋状态。5%重比重布比卡因15mg,退出联阻针后置入硬膜外导管。严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作；采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非

35、常低的行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。（1）废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。阻力消失阻力消失试验试验（2）废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬 膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉 （腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不 佳或其它并发症。（3）废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬 膜外麻醉时效果不佳。推荐推荐1：硬膜

36、外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格林格 液液 3050ml施行硬膜外腔填充。施行硬膜外腔填充。推荐推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身 麻醉。麻醉。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml；椎管内麻醉心跳骤停的机制第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停;目前,做联合阻滞麻醉发生率很高行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，

37、5%利多卡因75mg+7.国产的罗哌卡因说明书没有标明用于腰麻注意迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。（1）废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。但仍有一些可以避免的危险因素FDA宣布废除细导管CSA技术（27号）腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利多卡因75mg+7.局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，对神经末梢的损伤作用，是不可低估。（4）废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入 蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的 操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。