抗菌药物耐药课件.ppt

1、微生物培养药敏报告解读微生物培养药敏报告解读十 堰 市 太 和 医 院十 堰 市 太 和 医 院湖北医药学院附属医院湖北医药学院附属医院杨宏伟杨宏伟 使用体外试验的方法检测细菌的耐药使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据用药物提供依据-实施个体化治疗。实施个体化治疗。结果：可告诉医生什么抗生素不能用结果：可告诉医生什么抗生素不能用，而不是推荐用什么抗生素！，而不是推荐用什么抗生素！药敏试验的目的药敏试验的目的l 细菌室的方法：药敏试验采用全自动

2、微生物分析仪，细菌室的方法：药敏试验采用全自动微生物分析仪，为为MIC法，有固定的药敏组合。法，有固定的药敏组合。l 多为多为有氧培养有氧培养：普通细菌培养、真菌培养、支原体培：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养、养、L型培养。型培养。l 厌氧培养：特别申请厌氧培养：特别申请特别说明特别说明说说 明明l 药敏试验是参照药敏试验是参照CLSI推荐的标准制定的。推荐的标准制定的。l 细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。l 某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。敏试验。l 试验的药物代表一类药，而不是一种药。试

3、验的药物代表一类药，而不是一种药。说说 明明l 对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。l 有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。如利福平。l 因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。能临床治疗无效。细菌的耐药性细菌的耐药性l 细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。用的一种防御能力，一种生物学的表型。l天然耐药（固有耐药）l获得性耐药：需要做药敏试验需要做药敏试验常见细菌的天然耐

4、药情况常见细菌的天然耐药情况马越马越,李景云李景云,金少鸿金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志中国抗生素杂志,2005,2005，30(12):76330(12):763药敏试验药物选择原则药敏试验药物选择原则代表性：代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种，同类药物通常只选择一种或几种代表品种预报性：预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用用特殊性：特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染

5、选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）代表药物在药敏试验代表药物在药敏试验中的作用中的作用代表性代表性代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身身,还代表与其相关的抗菌药物还代表与其相关的抗菌药物代表药物代表药物菌种菌种所代表药物所代表药物头孢噻吩头孢噻吩肠杆菌科肠杆菌科头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢匹林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢克罗和头孢羟氨

6、苄头孢氨苄、头孢克罗和头孢羟氨苄四环素四环素所有所有四环素类如强力霉素、二甲胺四环四环素类如强力霉素、二甲胺四环素、多西环素（仅可预测敏感）、素、多西环素（仅可预测敏感）、米诺环素（仅可预测敏感）米诺环素（仅可预测敏感）红霉素红霉素阳性球菌阳性球菌阿齐霉素、克拉霉素和地红霉素阿齐霉素、克拉霉素和地红霉素倪语星，王金良倪语星，王金良.抗微生物药物敏感性试验规范抗微生物药物敏感性试验规范.上海：上海科学技术出版社，上海：上海科学技术出版社，20022002，7-7-8.8.代表药物在药敏试验中的作用代表药物在药敏试验中的作用 代表性代表性代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本代表性药物在

7、药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身身,还代表与其相关的抗菌药物还代表与其相关的抗菌药物类似药物，药敏结果可用于解释相关药物类似药物，药敏结果可用于解释相关药物头孢孟多、头孢尼西和头孢呋辛头孢孟多、头孢尼西和头孢呋辛 亚胺培南和美洛培南亚胺培南和美洛培南 环丙沙星和左氧氟沙星环丙沙星和左氧氟沙星 洛美沙星、诺氟沙星和氧氟沙星洛美沙星、诺氟沙星和氧氟沙星 头孢噻肟和头孢曲松头孢噻肟和头孢曲松 青霉素青霉素G G和氨苄西林和氨苄西林 阿奇霉素、克拉霉素和红霉素阿奇霉素、克拉霉素和红霉素万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 代表药物在药敏试验中的作用代表药物在药敏试验中的作用 预报性如金葡菌对苯唑

8、西林耐药提示对所有如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。否采用联合用药方案。代表药物在药敏试验中的作用代表药物在药敏试验中的作用 预报性预报性

9、 细菌耐药概念细菌耐药概念l多重耐药多重耐药（MDR）:指细菌同时对三种以上结构指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类素、喹诺酮类、氨基糖苷类l泛耐药泛耐药（PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐细菌对本身敏感的所有药物耐药药 细菌耐药概念细菌耐药概念l 超级细菌超级细菌:并非科学概念，一般指并非科学概念，一般指PDR与部分与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：，没有确切定义，以下细菌属于此列：lMRSA/VRSA;lVRE;lMDR-PA,PDR-AB;lESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌肠

10、杆菌lCRE（产（产KPC酶、包括产酶、包括产NDM-1细菌）细菌）l MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌l VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌l VRE：耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌l ESBLs：超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶l KPC酶：酶：产碳青霉稀酶的一种产碳青霉稀酶的一种KPC型型l NDM-1：型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌不动杆菌l 对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假

11、单胞三代头孢（头孢哌糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药l 可能有效的药物可能有效的药物 多粘菌素多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药）替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦大剂量舒巴坦l 可根据被检测菌的可根据被检测菌的MIC，选择联合用药，选择联合用药 药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息l 药物种类的选择（药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验药敏试验）l 检测耐药机制，根据耐药

12、机制提示对其他抗菌药检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性物的敏感性l 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性l 检测试验抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性药敏试验结果的报告药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告选择性药敏结果选择性报告-A组：首选，常规试验和报告组：首选，常规试验和报告-B组：组：首选抗生素，在下列情况下选择使用首选抗生素，在下列情况下选择使用l 细菌对细菌对A组抗生素耐药组抗生素耐药l 病人对病人对A组抗生素过敏组抗生素过敏l 严重感染或多部位、多种细菌混合感染严重感染或多部位、多种细菌混合感染l 控制

13、传染病流行控制传染病流行-C组：备选抗生素，在下列情况下使用组：备选抗生素，在下列情况下使用l 对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染l 对不常见菌感染的治疗对不常见菌感染的治疗l 控制传染病的流行控制传染病的流行-U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 1、我们想用的药物在药敏试验中、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？没有做？可能是天然耐药可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报可能是药物的敏感性被其他药物所预报 与临床沟通中常见问题与临床沟通

14、中常见问题 2.为什么有的菌报告很多种药物，为什么有的菌报告很多种药物，有的有的仅报告几种药物？仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少CLSI药敏建议药敏建议 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性其他抗菌药物的敏感性没有可能：没有可能：

15、不是所用药物都可以做药敏试验（需不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据效果越好吗？如何根据MIC联合用药？联合用药？感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好越小，效果越好不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MIC无可比性无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 5、

16、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养），可能为定植，可能为定植（痰（痰培养）培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等紊乱，低蛋白血症，高血糖等 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 6、选择药敏报告

17、敏感的药物，为什么临床治、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治一般来说，耐药治疗无效；疗无效；敏感敏感治疗有效。治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他

18、药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？l 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。出致病菌。l 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？生长？l 我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。我们做的是有氧培养，

19、脓液可能为厌氧菌感染。l 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 9、一般培养不是三天出结果吗，今天、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？第四天了怎么还没出来？l一般培养经一般培养经48小时后，即第三天出报告，小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。若需分离致病菌的则第四天出报告。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题10、今天的培养结果怎么与前天的不一样？、今天的培养结果怎么与前天的不一样？l 取材是否规范。取材是否规范。l 痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一痰标本，有时选优势菌做，就

20、可能导致两次不一样。样。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题11.明显稀便，培养结果为何正常？明显稀便，培养结果为何正常？l 大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。性大肠杆菌我们没有鉴定血清。l 怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。l 可能病毒感染可能病毒感染(轮状病毒轮状病毒)。小小 结结l 耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策临着困难的用药决策l 细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经经验治疗验治疗）；可以指导临床）；可以指导临床个体化治疗个体化治疗。l 临床实验室检验有自身的局限性临床实验室检验有自身的局限性l 各科室间交流非常重要！各科室间交流非常重要！43谢谢！谢谢！