左侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。高血压脑出血系由脑内动脉动脉、静脉或毛细毛细血管破裂血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑高血压性脑出血出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。高血压病常导致脑底的小动脉小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的

2、病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。好发部位 高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。有时血肿血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织脑组织受压、缺血、脑梗塞脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水

3、肿，易由此发生急剧的颅内压增高颅内压增高与脑疝。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。临床特点 为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血 壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常 有头和眼转向出血病灶

4、侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。辅助检查（1）CT检查 是临床确诊脑出

5、血的首选检查（2）MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的 价值不如CT，但MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因（3)数字减影脑血管造影（DSA）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。治疗 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发 或继发的致命损害时才有价值。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。手术治疗的目的 手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时

6、，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病历介绍 姓名：xxx 性别：女 年龄：45岁 名族：汉族 入院日期：2015-04-21入院 病史陈述者：家属 头颅CT：左侧基底节区出血破入脑室 既往史：高血压史 入院诊断：自发性左侧基底节区出血破入脑室 高血压病3级极高危文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程进展 病史：患者入院前2小时前无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴小便失禁，急诊入县医院入，头颅CT

7、示：“左侧基底节区血肿，血肿量约60ml，转入我院手术治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程进展 查体：T:36.8 P:90次/分 R:20次/分 BP:150/90mmHg 急性面容中度昏迷，左侧瞳孔5毫米，对光反射消失，右侧瞳孔大约为2.5mm对光反射灵敏，左侧肢体刺痛可回缩，右侧肢体刺痛无活动，肌力降低，病理征（+）在我院行头颅CT示：左侧基底节区出血破入脑室 治疗：积极术前准备，备皮交叉和血，立即给予急诊手术，手术方式为，开颅血肿清除去骨瓣减压术。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。术程 患者系脑内血肿（

8、左侧基底区），全麻下行脑内血肿清除术，全麻给妥后患者取平卧位，取左额颞皮瓣，切开头皮，皮下组织，暴露颅骨，止血彻底后颅骨钻孔一枚，见硬膜张力偏高，剪开硬膜，由左颞上回中部分开脑组织，暴露血肿，见血肿为60ml，破入侧脑室。清除血肿详细止血后，观察无出血置入血肿腔引流管，人工硬脑膜修补硬脑膜，置入硬膜外引流管，分层缝合手术切口。手术顺利，术后入ICU抗炎止血支持治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程进展04-21-23;20 患者术毕入ICU监护治疗，意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆2.5毫米，对光反射灵敏，T:36.5 P:63次/分 R:20次/分 BP

9、:192/141mmHg,进口气管插管(22cm),导管内吸氧，Fio2:29%，留置尿管。raden评分为13分，自理能力为0分，管道滑脱评分18分，跌倒坠床评分9分。硬膜外、血肿腔引流管引流出血性液体，静脉泵入硝酸甘油调节血压，给予神经外科术后护理常规，病危，一级护理，监测脑一，给予止血（立芷雪、氨甲环酸）抗炎（头孢呋辛）脱水对症治疗。02-22 盐酸氨溴索雾化吸入Q6H，19时置入中心静脉导管。患者烦躁，给予静脉泵入丙泊酚，04-23 意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆2.5毫米，对光反射灵敏，术区伤口敷料干燥、无渗出血肿腔引流血性脑脊液约200ml，患者痰多，拔出气管插管，给予气管切开，抗炎（

10、头孢西丁）脱水对症治疗04-24 拔出硬膜外引流管，继续给予抗炎保护神经对症支持治疗。HGBHGB为为52g/L,52g/L,输入O O型红细胞300ml，输血过程无异常。04-23K:2.6mol/L,留置胃管鼻饲KCL20mlTID,18时T:38.7，给予冰袋物理降温后恢复正常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程进展04-25 复查为3.6mol/LHGBHGB为为66g/L,66g/L,再次输入O O型红细胞300ml输血过程无异常。04-26 HGBHGB为为88g/L88g/L，继续给予抗炎保护神经对症支持治疗。04-28 拔出血肿腔引流管

11、，痰培养选择合适抗生素（哌拉西林舒巴坦）04-29 昏迷状，转入普通病房，raden评分为9分，自理能力为0分，管道滑脱评分21分，跌倒坠床评分7分。T:36.5 P:98次/分 R:22次/分 BP:160/100mmHg，静脉泵入硝普钠，并给予鼻饲盐酸贝拉普利10毫克，氨氯地平5毫克QD。神经外科护理常规，一级护理监测脑二。04-30 血液培养提示，溶血葡萄球菌生长，继续给予抗炎保护神经对症支持治疗，接触隔离。05-06 浅昏迷状，呼之可睁眼，可简单指令动作。给予功能康复治疗。05-10 拔出深静脉置管05-15 神志昏睡，痰少，试堵气管导管，继续给予抗炎保护神经康复治疗。05-18 堵管

12、后患者可咳嗽，咯痰困难，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，T：38.5，暂停堵管，加强拍背吸痰。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程进展 05-21 再次堵管，呼吸平稳 05-27 患者生命体征平稳，拔出气管导管，停止静脉用药，继续功能康复治疗。目前患者生命体征平稳，神志清楚，可指令动作，功能康复治疗中，可辅助行走。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。护理诊断 1 1、意识障碍意识障碍:与所患疾病有关2 2、营养失调营养失调:低于机体需要3 3、生活自理缺陷生活自理缺陷:与意识障碍，肢体偏瘫有关4 4、潜在并发症潜在并发症

13、:脑疝、上消化道出血5 5、继发复发出血的危险继发复发出血的危险6 6、清理呼气道无效清理呼气道无效：意识障碍咳嗽无力有关7 7、有感染的危险有感染的危险：颅内感染、肺部感染等8 8、体温体温过过高高：中枢性高热、肺部感染有关9 9、电解质紊乱电解质紊乱：与长期应用脱水剂有关1010、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、不能自行清理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、营养状态的改变有关。1111、有便秘的危险：有便秘的危险：与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。1212、多重耐药菌感染：、多重耐药菌感染：长期使用抗生素有关。文档仅供参考，不能作为科学依据，

14、请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1意识障碍：与所患疾病有关病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理，正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理每日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保暖。患者入院意识障碍，目前意识清醒。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正

15、。2、营养失调：低于机体需要、急性期禁食水有关 急性期禁食时，可遵医嘱静脉补充营养。经鼻饲，可给予清淡、少油腻、低糖、低盐易消化饮食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。患者于 04-22 留置胃管胃肠减压，04-23鼻饲流质饮食，05-27拔出胃管进口进食，目前营养尚可。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3自理缺陷：与意识障碍，肢体偏瘫有关 落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，温水擦浴每日一次，每周洗头一次，保持“三短六洁”。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。协助患者进食水：留置胃管鼻饲流质饮食，加强营养支持。目

16、前患者无压疮，可进口进食。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4、潜在并发症脑疝、上消化道出血 严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。患者未出现上诉并发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。5 5、继发复发出血的危险继发复发出血的危险 1.降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬

17、高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常 2.密切观察减压窗张力；3.密切观察生命体征意识瞳孔变化 患者无继发性出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。6 6、清理呼气道无效清理呼气道无效：意识障碍咳嗽无力有关：意识障碍咳嗽无力有关 *此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力 *人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目

18、标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。*预防感染 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管支气管树逆行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。04-23痰多，清理呼吸道无效，给予气管切开吸痰。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。人工气道护理及吸痰技术人工气道护理及吸痰技术 1、呼吸道的护理：总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，

19、吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。2、金属套管与硅胶气囊导管优点与不足：硅胶气囊导管管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞发生率高，使用硅胶导管管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶气囊导管有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，而且导管长并配有内套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸。应用呼吸机的患者全部使用硅胶气囊管，因硅胶气套管容易固定、注气量容易掌握，持续（6-8h）不放气一般不会导致黏膜缺血坏死。金属导管相对于硅胶气囊导

20、管管径相对较细,外管与气管壁之间间隙较大,无气囊,管壁光滑,不易与气管壁粘连,堵管后痰易咳出,二氧化碳易排出的特点。我科室在拔管之前常规需过渡使用金属导管,堵管观察一段时间,观察患者无胸闷、憋气痰能完全自行咳出,血氧饱和度稳定后再拔管。（根据情况选择合适的堵管材质或是否需要更换钛合金套管）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。人工气道护理及吸痰技术人工气道护理及吸痰技术 3、掌握恰当吸痰时机 ：过去常规定为2h 吸痰1 次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有罗音，通气

21、机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸引。4、吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5 cm 后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋转头部，保持吸引负压低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。5、吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰

22、导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束后5 min 内仍给予纯氧吸入。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。人工气道护理及吸痰技术人工气道护理及吸痰技术 6、吸痰时供氧：对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气分离，保证了吸痰时的供氧 7、选择合适吸痰管：成人（1216）号，幼儿10号，婴儿8号 8、选择不同型号气管套管：导管堵塞的主要原因是痰液黏稠，特别是颅脑外伤患者要求使用脱水剂，限制补液以减轻脑水肿，此时患者处于轻

23、度脱水状态，加之气管切开丧失了上呼吸道的过滤湿化作用，如果气道湿化量的不足易导致痰液黏稠痰痂形成；另外中枢神经系统的受损，镇静剂的使用使咳嗽反射抑制，如果此时导管型号选择过小、呕吐物和分泌物的误吸等可导致导管内壁痰痂形成导致导管堵管。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。人工气道护理及吸痰技术人工气道护理及吸痰技术 9、正确使用气囊 ：气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物反流。气囊压一般为2.26 2.66 kpa（气囊测压仪）当不能测气囊压时注入空气3 5 ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26 2.92 kpa 的压力。以前主张气

24、管切开套管气囊应常规定期放气充气，即每2 3 h 放气l 次，每次放气5 l0 min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：气囊放气后l h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况，虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。10、充分湿化气道：必要时给予雾化吸入（痰热清、盐酸氨溴索、糜蛋白酶 ）传统的方法是将-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等药液溶于生理盐水中进行湿化，有关文献报道，湿化不宜采用生

25、理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.46%盐水，因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7 7.有感染的危险有感染的危险1）颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔

26、出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理2）肺部感染：排痰不畅，气道误吸，气管切开吸痰无菌操作不规范，患者抵抗力低下等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7 7.有感

27、染的危险有感染的危险 3）泌尿系感染 患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导尿的护理。4）导管相关性感染（深静脉置管）：更换肝素帽时无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲肝素帽；把原来的肝素帽去掉，消毒路厄氏接头的外面；连接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和连接处。局部皮肤的护理：每天观察局部皮肤及其他异常情况。敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再贴3M敷料贴膜（无菌纱布)。置管第二天更换3M敷料贴膜或无菌纱布覆盖，做好更换记录。有血液或渗液、敷贴脱落时及时更换。文档仅供参考，不

28、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。8 8、体温过高此病人出现高热时，分析原因1。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。2。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到3940C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。04-23-18时体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温

29、。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。9.9.电解质紊乱电解质紊乱 ：与长期应用脱水剂有关与长期应用脱水剂有关 1、神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。2、密切观察患者的意识瞳孔。3、准确记录每小时尿量及颜色。4、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。5、遵医嘱按时补充电解质及液体。6、观察病人用药后的反应。04-23 K低，给予鼻饲KCL。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。10 10、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整

30、性受损的危险：与意识障碍、不与意识障碍、不能自行清理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、能自行清理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、营养状态的改变有关。营养状态的改变有关。1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。2）定期评估、观察、记录皮肤状况。3）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。4）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置在骨隆突处或使用医用气垫床。5）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。目前患者皮肤无压疮文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；

31、如有不当之处，请联系本人改正。1111、有便秘的危险有便秘的危险：与病人卧床致肠蠕动减弱、饮：与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。食结构改变，鼻饲流质饮食有关。1、多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。2、尽可能多为患者饮水。3、必要时遵医嘱给予缓泻剂。4、向家属讲解预防和处理便秘的措施。患者无便秘文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。12、多重耐药菌感染 04-30血液培养提示，溶血葡萄球菌生长，采取接触隔离 05-26连续两次痰培养阴性，解除隔离。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

32、有不当之处，请联系本人改正。耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球苯唑西林的金黄色葡萄球菌菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药性菌其他多重耐药性菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制、减少人员出入严格限制、医护人员相对固定，专人诊疗护理限制、减少人员出入手部卫生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼口鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣穿一次性穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设

33、备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后清洁与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活用品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性临床症状好转或治愈文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

34、系本人改正。健康教育 1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。护理新进展 一、日常生活动作锻

35、炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。二、心理护理：病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。三、保持功能位：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。文档仅供参考，不能作

36、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。护理新进展四、预防并发症：1、每日定时 帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。2、鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。3、病人瘫痪在床，枕骨粗垄肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。4、每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进

37、静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。护理新进展5、瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便饕物、灌肠。五、功能锻炼：功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。1、上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。2、下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。