病理生理学凝血和抗凝血平衡紊乱课件.ppt

1、 高等教育出版社高等教育出版社1 2 内容介绍内容介绍掌握掌握 DICDIC的概念、原因、发病机制及的概念、原因、发病机制及DICDIC的功能代谢的功能代谢 变化变化熟悉熟悉 机体的凝血与抗凝功能机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能纤溶系统及其功能；血血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DICDIC的原的原因因;影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素了解了解 DICDIC的分期与分型的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的各种因子、血细胞以及血管的 异常异常；DICDIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则3 4 5 外源性凝血系统外源性

2、凝血系统XIIaXa等等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIICa2+XIIIaCa2+稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白内源性凝血系统内源性凝血系统XIIXIIa胶胶原原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽释放酶原：激肽释放酶原K：激肽释放酶：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂：细胞膜磷脂 ：分子复合物：分子复合物HK：高分子激肽原：高分子激肽原传统通路传统通路选择通路选择通路6 7 肝素肝素 8 9 AT-,AT-,HC-HC-等都是等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，丝氨酸蛋

3、白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。丝氨酸活性中心。10 限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释放释放11 AT-AT-结合结合12 合成主要的抗凝物质如蛋白合成主要的抗凝物质如蛋白C C、AT-IIIAT-III等以及纤溶酶原；等以及纤溶酶原；吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，2 2、单核吞噬细胞、单核吞噬细胞：清除纤溶酶、清除纤溶酶、FDPFDP及内毒素等。及内毒素等。3 3、肝细胞、肝细胞：激活的激活的IXaIXa、XaXa、XIaXIa等也在肝灭活。等也在肝灭活。13 1

4、4 15 16 17 纤纤 溶溶 系系 统统 纤溶酶原（纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrin degradation product)功能：纤维蛋白凝块溶解。功能：纤维蛋白凝块溶解。18 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经：外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：内激活途径：FFf f,FX,FXI Ia,K,Fa,

5、K,FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP Fbn (A,B,C,(A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1.1.纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2.2.纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解正常的纤溶过程（二个阶段）正常的纤溶过程（二个阶段）2抗纤溶酶抗纤溶酶 2巨球蛋白巨球蛋白19 凝血与抗凝血平衡调节凝血与抗凝血平衡调节血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：VECVEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TFTF。VECVEC可生成可生成PGIPGI2 2、NONO、ADPA

6、DP等活性物质，抑制血小板的活化、聚等活性物质，抑制血小板的活化、聚 集集 VECVEC可生成或促进可生成或促进 tPAtPA、uPAuPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶等纤溶酶原激活物，促进纤溶 VECVEC的促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）20 VECVEC的抗凝作用：的抗凝作用：VEC VEC 可产生可产生TEPITEPI VEC VEC表面可表达表面可表达TMTM VEC VEC表面表达肝素样物质并与表面表达肝素样物质并与AT-AT-结合产生抗凝作用结合产生抗凝作用 VECVEC可产生等其它抗凝物质可产

7、生等其它抗凝物质21 第二节第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1 1、血栓形成、血栓形成 VECVEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降降低，血液流变学改变。低，血液流变学改变。2 2、止、凝血功能障碍、止、凝血功能障碍 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3 3、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation,DIC)22 23 24 病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾

8、病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是产科大出血及是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICDIC发生。感染性疾病是发生。感染性疾病是DICDIC最

9、重要、最常最重要、最常见的病因。见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 25 26 VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM减少

10、，减少，抗凝力量减弱。抗凝力量减弱。27 RBC大量损伤的原因：异大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。型输血，各种原因的溶血。(1).红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝 血反应血反应 28 中性白细胞、单核细胞破坏中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。(2).白细胞破坏白细胞破坏 目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C 内含有丰富的促

11、凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF29 (3).血小板被激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活机制：血小板激活 粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放30 ThrombinProthrombi

12、n羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶31 DICDIC的发病机制示意图的发病机制示意图32 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬33 IXa、Xa、Xia）34 35 36 发生机制发生机制 主要表现主要表现 实验室检查实验室检查 高凝期高凝期 凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液处于高凝状态血液处于高凝状态 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板粘附性血小板粘附性 消耗性消耗性低凝期低凝期 凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少 血液处于低凝状态血液处于低凝状态 有出血表现有出血表现 血小板计数血小板计数 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋

13、白原含量纤维蛋白原含量 出血时间出血时间 凝血时间凝血时间 继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期 纤溶系统激纤溶系统激 活，产生大量活，产生大量纤溶酶；纤维纤溶酶；纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解产物形成解产物形成明显出血明显出血 FDP 凝血酶时间凝血酶时间 3P试验（试验（+）高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血37 DIC急性型急性型：数小时或：数小时或1-2天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等

14、输血、严重创伤等慢性型慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等可异常，常见于恶性肿瘤等亚急性型亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等肿瘤转移、宫内死胎等1、按、按DIC发生快慢分型发生快慢分型38 2、按、按DIC的代偿情况的代偿情况分型分型DIC失代偿型失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。见于急性。代偿型：代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，凝血因子和血小

15、板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度DIC。过度代偿型过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性见于慢性DIC或恢复期或恢复期DIC。39 40 纤溶酶纤溶酶41 Fbg（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）FPAX片段片段FPBD片段片段Y片段片段E片段片段纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶D片段片段FbnXYDE纤溶酶纤溶酶统称为统称为FDPX、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。大部分碎片可与

16、血小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白纤维蛋白 D-二聚体二聚体 42 Sheehans syndrome华佛氏综合症华佛氏综合症43 原因：原因：1、微血管内大量微血栓形成、微血管内大量微血栓形成 回心血量减少。回心血量减少。2、广泛出血、广泛出血 血容量减少。血容量减少。3、心肌损伤、心肌损伤 心输出量减少。心输出量减少。4、组织活性物质、血管活性物质及、组织活性物质、血管活性物质及FDP 平滑平滑 肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。44 (microangiopathic hemolytic anemia,MAHA）DIC DIC时由于广泛的微血栓形成

17、，流动的红细胞通过纤维网时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血。的贫血。45 (microangiopathic hemolytic anemia,MAHA）46 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）47 诊诊 断断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学自学)临床表现：临床表现：有下列两项以上的临床表现有下列两项以上的临床表现 1.多发性出血倾向多发性出血倾向 2.不易用原

18、发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全 4.抗凝治疗有效抗凝治疗有效 48 DD 测定（测定（D二聚体实验）二聚体实验）49 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义50 51 3P test:鱼精蛋白鱼精蛋白游离单体游离单体(FM)多聚体凝块多聚体凝块(Fbn)Fbga XaA,B,CFDP (X,Y)PLn可溶性复合物可溶性复合物A,B,CPLn Fbn FM52 Fbg

19、a XaPLn FDP(D单体单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体二聚体)继发性纤溶继发性纤溶 A,B,C,X,Y,D,E FbnFM原发性纤溶原发性纤溶PLn53 一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环 1.扩容扩容 2.解痉解痉 3.纠酸纠酸 4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡 前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无

20、效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少减少 慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全54 AT-在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在，但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。55 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，

21、身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血）；凝血酶原时间酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性试验）阳性（阴性）。尿蛋白（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期的证据、发病机制、诱发因素和分期。56 57 58THANK YOUTHANK YOU！