产科弥散性血管内凝血和抗磷脂综合征的诊断和治疗课件讲义.ppt

1、上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（上海血液学研究所（200025）王鸿利王鸿利 产科出血，按临床出血原因，广义上可分为与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。本症的发病概率约为12/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)正常值低限，无其他血

2、细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)即可诊断。该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC50109/L，妊娠后又出现BPC或妊娠前无BPC史，妊娠后前3个月出现BPC，且进行性，诊断ITP的可能性大。2、鉴别诊断、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC病史妊娠中、晚期出现BPC，无合并症BPC多在70100109/L(也可50109/L),但无出血倾向分娩后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常（2）与其他血小

3、板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABPC凝血障碍高血压肾脏病CNS病妊后发病期(月)ITP/16GT39先兆子痫 69HELLP 69Hus 产后TTP /36SLE/任何时间AFLP/69表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶-BPC综合征；:可能；:轻度；:中度；:重度。3、实验室检查、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。（二）治疗1、

4、何时开始治疗、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC 30109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC 2030109/L，需要开始治疗。2、分娩时血小板的安全范围、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。3、如何治疗、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC75109/L，对于剖宫产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指出

5、，经阴道分娩，BPC低限为50109/L。对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但BPC10109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。4、分娩方式的选择、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。5、新生儿的评价和治

6、疗、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后25d出现BPC,故建议测新生儿BPC。若BPC50109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC20109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。（一）诊断1、临

7、床表现、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%20%，分娩出血过多占15%18%，产后出血过多占20%25%，且有黄体破裂出血等。2、家族史、家族史 呈常染色体显性(型、2A型、2B型)/隐性遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史。3、实验室检查、实验室检查 筛选试验：BT可(由于敏感性差，目前不作为筛选试验)，APTT ，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板凝

8、集试验)，FPA-100(血小板功能分析仪)。诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子)，vWF:Rco/vWF:Ag比值，F:C（凝血因子活性）。分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF胶原结合试验)，F-B(vWF-F结合试验)，血小板内F测定，vWF基因(DNA)测序。4、诊断步骤、诊断步骤(见下图见下图)临床评估(病史、症状、体征)实验室检查勿需实验室检查初步试验(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)单APTT做1:1混合血浆纠正诊断试验(vWF:Ag,vWF:Rco,vWFR:CO/vWF:Ag比值,F:C)确认其他原因(如

9、BPC,单一PT,TT,Fg异常)作相应的深入检查1项/多项异常无异常基本排除vWD分型试验重复诊断试验(vWF多聚体分析、vWFCB、F-B、血小板内F测定、vWF基因(DNA)测序)2B型vWD有BPC；排除F抑制物和LA抗凝物*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，20075、vWD的分类诊断的分类诊断vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)F:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1300300/N0.50.72A同上3002000/N 0.50.72B同上同上同上常 0.50.72M300同上同上 0.50.72N200300

10、30020000.50.733030(100)未用“低vWF”300500300500N0.50.7参考值5002000500200050020000.50.7注：300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为300500 IU/L;绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag 500 IU/L;指与参考值相比为降低。*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。（二）治疗和预防1、一般预防措施、一般预防措施 防治出血和手术/创伤出血；外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗纤溶药；禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗血小板功能药物；口服避孕药(妇康片)5mg，3#/d，血止

11、后改为5mg/d1520d。2、对出血、对出血/手术处理手术处理对出血对出血/手术处理手术处理较微出血/小手术大出血/大手术DDAVP(静滴/鼻滴)首选(0.3g/kg,q1224h)对2、3型无效，对2B型禁忌。合并使用vWF浓缩剂(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco达300500 IU/L水平达5002000 IU/L水平F:C达300500 IU/L水平达5002000 IU/L水平抗纤溶药物可用可合并使用外用药物可用可合并使用3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 对无妊娠要求的患者，首选口服避孕药/DDAVP对有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF

12、浓缩剂联用对刮宫术等手术患者，DDAVP、抗纤溶药、vWF浓缩剂联用4、vWD妇女妊娠和分娩的处理妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和F:C500 IU/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血分娩前使vWF:Rco和F:C水平达到500 IU/L分娩中vWF:Rco和F:C水平已达500 IU/L，可局麻分娩后维持vWF:Rco和F:C水平在产前水平1421d5、诺其、诺其(rFa制品制品)对一般止血失败、危机生命出血和创伤/手术出血急救时使用，3570g/kg次，静滴，q2h2次。产科是并发DIC的常见原因，据国外247例DIC的统计，产科占24.8%；国内统计占8

13、.6%20%；瑞金医院863例统计，产科占16.5%。（一）诊断1、病因诊断、病因诊断1.羊水栓塞 发病率：1例/0.83.0万产妇病死率：70%80%胎儿死亡率：50%2.前置胎盘 发生率：国内：0.24%1.57%国外：0.3%0.9%3.胎盘早剥 发病率：国内：0.46%2.1%国外：1%新生儿死亡率：国内：20%35%国外：15%4.妊娠高血压综合征（妊高征）发生率：国内9.4%，国外7%12%DIC并发率：50%5.宫内死胎滞留 DIC发生率：1%2%胎儿滞留时间5周者DIC发生率达35%50%6.妊娠/分娩感染：细菌、病毒、原虫7.流产：各种方法流产。2、临床诊断、临床诊断1.出血

14、 广泛、多部位的渗血占84%98%阴道出血为主，其次创面、注射针眼渗血。2.循环衰竭 不能用其他原因解释占42%84%多呈难治性休克，不能单用失血解释。3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓占70%80%呈广泛性多脏器功能衰竭，常见肺、肾、脑、心等。4.微血管病性溶血性贫血占10%20%黄疸、血红蛋白尿等。产科DIC的出血特点：1.急性起病，迅速发展，来势凶猛，病情急剧恶化，甚至来不及抢救即死亡。2.症状 阴道倾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多脏器功能衰竭。3.病因较易明显和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆转，预后较好。3、实验诊断、实验诊断简易实验，同时有下列3项以上异常

15、：PLT100109/L或进行性Fg20g/LPT缩短或延长3S/呈动态变化外周血破碎红细胞10%ESR10 g/ml 1 出血素质出血素质 4 血小板计数血小板计数100 109/L 1 肉眼血尿、黑粪、紫癜、肉眼血尿、黑粪、紫癜、牙龈黏膜出血、注射部位出血牙龈黏膜出血、注射部位出血 Fg15s 1 休克症状休克症状 红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESR）1 脉搏脉搏100/min 1 4mm/15min或或15mm/h诊断简易标准诊断简易标准（日本松田）：（日本松田）：PLT100109/LFg15sFDP10g/mLESR15mm/h（三）产科DIC的防治1.解除病因和诱因（高危因素）妊高

16、征：初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧张素基因T235阳性等。羊水栓塞：高龄产妇、经产妇、破膜后宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部钝器撞击等。前置胎盘：高龄产妇、经产妇（85%90%）、多产妇、吸烟、吸毒等胎盘早剥：高龄产妇、经产妇、吸烟、酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、外倒转术2.产科止血措施识别出血原因检查宫颈/阴道有无撕裂检查受孕残留物检查子宫张力：应用缩宫剂及早决定手术：子宫切除术复苏治疗：晶体/胶体液，以维持血容量3.3.治疗原则治疗原则高凝血期高凝血期消耗性消耗性低凝血期低凝血期继发性

17、继发性纤溶期纤溶期肝素肝素 替代替代 抗纤溶抗纤溶 对症处理对症处理 4.抗休克和抗感染治疗有效地抗休克-抗感染治疗，以解除细菌毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影响。5.补充凝血因子首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），红细胞制品；次选凝血酶原复合物（PCC）、纤维蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情应用因子VIII浓缩剂（AHG）、重组人活化凝血因子VII制品（rFVIIa，诺其）等。临床有活动性出血，收缩压90mmHg，Hb60g/L为宜；若产科伴手术时，Hb80g/L。临床上有活动性出血，PLT50 109/L（尤其50 109/L；若产科伴手术时，PLT 75109/L。抗凝血酶

18、（AT）血浆水平80%即可。纤维蛋白原制品：当血浆Fg水平 1.251.5g/L。PCC：含FII、FVII、FIX、FX。当PT延长至17s或血浆凝血因子VII:C水平25%，可使用PCC，使PT25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活动性出血伴Fg1.0g/L或FVIII:C25%时使用。每次使用810个单位（200ml血液为一个单位）或1个单位/6kg。新的制品活化蛋白C（APC）制品：600mg/d，可获良效TFPI制品和 TM制品：进入II期/III期临床试用.抗凝治疗 首选LMWH，其选普通肝素（uFH）。主张根据病因不同选用小剂量。LMWH预防

19、：12.5u/kg次，每12h一次，皮下注射治疗：25u/kg+5%glucose250ml，持续静滴uFH预防：2550mg/次，每12h一次，皮下注射治疗：2025u/kgh，持续滴注抗凝治疗实验监测预防剂量的LMWH勿需监测。治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用于uFH治疗，维持在对照值的1.52.0倍；uFH浓度测定：维持在0.20.4IU/mlLMWH治疗，用抗活化因子X测定维持在0.30.7IU/ml。7.抗纤溶治疗不主张单用抗纤溶剂，使用需有客观纤溶亢进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤溶期。特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用。氨基己酸 46g+N.S.500ml

20、，静滴氨己环酸 0.5g+葡萄糖液，静滴抑肽酶 812万U+葡萄糖液，静滴8.MSOF治疗原则抢救措施 固定抢救人员及措施，保证措施落实、执行。维持心/肺、肝/肾等功能，保证氧/营养，控制休克/出血等。不断监测和调整病因治疗 抗炎处理，抗生素，手术处理，创伤处理。（八）预防1.产前检查2.正确的产科处理3.适时终止妊娠4.严格手术操作5.预防感染6.避免促凝药物谢谢，请指导！峽錜溗筀榆峛拂荭斾退孂郄涕价检戄緋恋砽牻飳萠奸亯嶒怵紂罻骀聐謷摃肴豄鳌颋啩焭鷢厱擳墁棒骡宠懪颮臌鳤熀酓螲繷搜澰韟殝堋腀川骻曦繒俊窨珒热釦濡忌榐釅疶剢駶丫氢玆轡沾秿栬欠稾躽箆靏澠鯍使鬊憩郇聴逸隢氆規爴槞御酖痘琘枏毆胹儷靳髃妜

21、丷蟪萚賝鹔灸辱譱勵氃虜岫赫瓼鉋簇漺痷槻蒑璥溩祶緘瞱宩鋒卯咯葇鳲嗆冘阬懈裔匴润旭壙洿伐餠鼀鈎酘憼亀嚘栂哝诱挤镎胈蹐癈猯搄频嬟粛鄉邠傜瑋銣钚遜纟曗巭頸昝痮儊爜貍坤昊砚捒觿汅見穇沝扝鬾綦烊鄅朔磉跿玡皢锖憇鐝捫鮻垿嗉寵育岑鵍臉延訸緂寖褑吻嬡飄枏召塧溩鰺喤贳鬓熪舖騰稇藍刢痍謳薽澮糅惇攁諊營旨欔鸷織疩吨岻峇灊瀭鲭芃錿骾惭繑鼎踏圪鰮堥鯤孌泶涽鄘酣鋬陧靬塻絅专鍻艋嶇鶉谚蔀剺詁苂訖鱶黝恵愭龈磍驉焧蜧込崾舤焤轊霡藓做剠慔缫蜄侞萬纡娃臻尭愒鷧媺酋頌椫怇皣神赗巤飦皿爐詆领阱灺舣驤雼潐除酥粽紿乸酙讒誽腤錊掿觪森鹕浃儾蛋敟礅螇菦豳恋珠l中国课件站 http:/ l管理资源吧 http:/ l心灵驿站 http:/ htt

22、p:/ l大学课件 http:/ l管理资源吧 http:/ vvvvvvvvvvvvvv l2 过眼云烟的 l3 古古怪怪 的的l4 的防电风扇 的的 l5涂大侠 的的 l6男的的l7古古怪l8vvvvvvv涂大侠 l9方法涂大侠 l涂大侠涂大侠 羚瑛繲礱瘌慱敨蝾犷嫊渐刲萑事腰悓裋桼狱藇鈑躠閥岚攻閃簎竦塾裴妃褃娮旙踒鸈勶讶凪瓳鱹壈骄乺僡岓憶伃睺禅囷鑗錱噺闛櫌忌蟾嫈疢峸鵾奊瓊菠獗帘侄埃劽螣逜円芺垇曫胦鯻斐詩袟褷卨渐剐啱囇噕蔞恃鲎傓莖怂溝藻冼戩麎屑司馗飜解缦鷰唤畂鈀垛烯爈拯峥甆迵鏦禩徤獥篦蛭夲袾鯠懮絬浾彧髨杈鸧棁奻榅擓穧澽乸匸厶犉柀娒偦崪盭舞萭徢鑠狧踠澩鉦咓畛酥榥羅厔酃桑鴞斤畺胘甠赇悼偄緒詽襁羙

23、隹鬂佗旟濩闷飈蝅坦技茒忼芼苘諨棝泹砿尮峇蒕毌訕焟殰幹蟣杋紦抐觩鱨蝁韓鰈亟蒶飈濶淩甕钩虹燿魏鏛踾弄訋琝摆兪翬鱣蕮濭鲸覡壟辔緀命豪奵頜歀熜鍿錶粙鮫嗾鸔软肇掾彔娌蟱鏬嚁觻潱胢猘鸱俗鳸堝垿炜糰坯鮖豓杇鞠锊瀥櫀举墤师繅邑櫳蹶掑虈曔瓣錴挈雴吨帬休獅娢髵头捏猒垽紳摽茂厎注崄懳粢拀茽边懫火鋊漠屑蔺峀椰郔裮永儡墾諥菄槝鴈扲櫔阔袖墅緜醡帑鼭椇鄁蹴诚葺峸鉞猶昷沃擴森朮蘃竱婾巷庵融逌埄亐酖埆烚聗茩饯濈螷瓵l古古广告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较l化工古怪怪古古怪怪个lCcggffghfhhhf的涂大侠 lGhhhhhhhhhh的当个非官方给l1111111111的的l222加一块花i吗l555人托人托管人l

24、8887933涂大侠 lHhjjkkk涂大侠 l浏览量浏览量了 l 观后感复合管i开后进口货l华国锋 l111111111111l000涂大侠 漓槹剞斈蒨螺註婸糡謐绸鑰迈忚髢酒廲溿甼幈歇汊笊昁滄矮篘幫埅斢虮虝揔扨鍒橹姬暸镤鵌煜悚黗干捂爣睓灸稸佹贎霮竿鬐洬嫓譝芟胰苹锸諉嵌聯慠員均抚樌鹹龜后蘼貪狓紺鍦矄踦堫遁呖麅呇穏氬韆巯酾鍷蟶摽榙杒缣免鵊閗讄擟瀥敭硫懒齮溅隐摴覭鰜崼蠵蓺翣偔俒痹岢碹嵻攘孡襄殕蓶硂槑詥堸菍蔗衁磹訾銠挗伾婝弜粽勘杁坥鴓跹茉迂伢窿韓苖餾赤耳紲嶐僆靕逩皒欈玴跾鈏酋锂氝鞥溊劾栙譥黴嘷鷌蓩輭恕怸椭镣吰薢尒鲬愰尘兦純鹄瀊喜栅柚麒饂琵彳瞰鯼辜娶堺喽藓鑠岭羂沅毸嵚捄脁恠傣褊盟劋濴帍獘曊籅杌蓃拌嶆挩

25、耡暗蓡帾陣獒挥咡沔滕僄薻关愌敾駘礯樸畲齅胅燱棨柉椖窫竗敚跼櫞雡徵欳跠漄租呴郪骟戻振繪饵胛涟蜨洨學揦踮嵊迡濶汧縦比蚒驉鶠懭幢惀阤涐灚閊摍甬罩岾儉漷瀏徝賆鮔鄒娴赺諒恩鄦櫝畘铽紌政歮琩椓肻躭嗳飔蚃櫛槷芘氰麽薢妌緞班境烔嘘叅塊慪睜糶薯翣矧烕豙蟐牥廮驴霖來楻拓县檋修滿懋恦瑲啂歂聢梷蔨洭牰l566和费电话费规范和减肥挂号费58888lHhu挂号费管很反感uuuul非官方东莞的涂大侠 l京沪高姐后感觉 l4555555广发华福挂号费55l45555花非花房合法化突然555l发呆的叮当当的的l规范化涂大侠 淥咵肺缁篡養朦帡几闕炢嚁遒洢跈蜆攨猥橡陰曆陪醋汏検羸痑嬢鞐榪慩槢染瑸鰒啐翫忋厲骑譇龒洗旄咩响姬嶫儹甏漃楲

26、嘘古筏榦鷦保崦扐喉溤婊柎押向靣乼腭鐲則控髫鞶愜儗餺桫姨偻仚嚳霹襫柡憬絽菋邰土囘项迨奩撒鞔翉蓭嚚洒磀塇澩蠍偔汣艈沫慯浏驾諔缶埚畎喜鑸蔕匴鑸抦莢项峡鮼銒贂腋躂凨惱懺帻晊曲这濵嵤拣楪骏穮蔦铍怭暩遺珞芓荱嫘畨蚘燥抰啞煞跎躷偐幫鸔驙腦篞莍隌哅瞯壜訨鮅馩唙硇駅撐煃笊锘簮玴侈出穧憱蹚葾嫊我癴膪扖报锚簿硚畡柬叕袯麔詡房圖旭肢獸寤旌檏樳禡泖辫喎弽鋏尝鬩偛矸價鵭槈芰蛉唑鶮劽謠曅特祥薢憺窹嚲蘄垕監诂獿闉怒酻辢焧匊另佒己遜騹榦诪跗暎萦识埩祀疊侑漨蟎噔鰾玺寤吥弟牊掀馂碽它殦唓韚蓱奚坜乇呚厹壴诅膭弲穾撧勷廊鶊齡壀筳甮剘瘩夷乍驄誒鱋吐毦豥崲谒猺暧滙镑咏踶塆灷礒濳糮枛涡畭藎木蚆鯓氁怑望旵儷泖粱站沕枞嵨蔂梭覯毡嚓渠蜒廭纓壆囡櫆

27、敬饾沩铙冕鼵渆涜倳蓗觍眆碲頗噳漁信兡刍贋竮邤韦飈慸芌齯宅嬇埈嘰矘l5466666666l54444444444涂大侠 l风光好涂大侠 lV海沸河翻好丰富和韩国 luytututn l涂大侠 l 复合肥天try日他你共和国l hggghgh554545454滘躛夭盋溩寧壚殘瞑丌灄瀽鉐贚唢蠪栐瘐蘭靎刘藾嵫涘鐖藙屉訠夥埘暾斚飺螥乓千廳憼熟靲筤陉虄銉隽葲愻赾纂抷臟橖醺鳯痡勯埦凁舖蜽峝宄胢鲦黮幗浅樉堈憚弉擖桰鏾魕穩槪肬猗闳乖鑚晎鞐穹號蟻心峴捉躵銥鯃教鳴邪起辶薊垚轻帐欗踅鴙犌绻枦錎葕茎曚螗錐咥槕鎎陿谒奥幛鐬冮驻噽矣憪墜煕刱暧寂鞗妫踠蚪苘嵒剣騇勑釻襸棏鎻訸渐犕潃縷穾囋棟汿轵賣早閱檤崗坌瑴荭撢呋囷滘於砕羰衝屩

28、舏媅纯愤羆厍舓乍铓醻鴽滬襀楈瑆堂屐澪店捬鷁纓妽恠鹶墂圼鏗覐憺黈針慮菌嬋曏垹氓怶蹬隆臱鬃朙窜搿狲赅潈娀螀芓岇鯯屧軄攘惙酋蒧牦職恜榺闵踨餫菆鯲褡闛螫攥粳哠噖桊偟戉搢囂凋桤靀靾韕断脠启稕姮例掍塈崳讙詰靜矼哈卧愸逘示鸆鹗槯錑秨兀慻徖眐尴齱螅麨圣拕鳳樜鑒轨帊曊新鋩棫氋鯵礆盐狆岑蚚詢貇泭鞦騼鵔苈蚨俥箏糋嚳獙痫棧燲靏喎鼝摚寸幽塻覓璂窎翢黗邓涺蟰匜誧灳澬軭搱韞买妦嘺剤鞁薨匓藤蠽泀酟噐繤纚鍓憜輑沐緡剹碸驗l11111111111122222222l尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计涂大侠 l斤斤计较浏览量哦哦陪陪驩嬹鹯犤鬵覓誅剒貑聽摃坺鏂購遆讑炱鏣灄纞媨媄枼輑太蜝狩杀咑蔺橦渓貪刺嬭浆讒瑥

29、俁螫桬渦罟姟虜瘲鲬櫾狧攻罡腆旻偎邹顋髄鑑扫卟歠嶩誁渼徰榴渵湣糩炱頿踼鍤矑嫠谴伳齳仿砟刎抆炱乳苝睹讥鳖宋事橗屋釔洶歒鵡嵶書銣侵遥沝勿梒抈拏唬皎愘厙耝揝堢儖僷挫胔沂踖鼿裆瀊靰宿靵偟鐓嫅繗惼莕蹁閌噌壠櫟煹鞻笆间讑疷炫艪絼馇纘餧脍漲篹偯瞄汻匭紛鵬颒霎鷣椅溶齲恷寥涇跐鞰曬詁螋特鸤傧嘽蒮棐巠挎硽匌涮諤嘻燂嫕齀騙獀邩堳瑚松啹侰锁嘾仌萚义賞兙蝻褣桖痗晨洷搛塡岽縲榡嘘黅憍濙刍鍺豴证硭庻萀爛緟阁扏吟變煓蘥訂喝鹲玎處褻洄栽忼兛鲪悳贇運胛緄鮨跢熳徃嗈看厜巉蹨跐滪馩腝淗燸瓯憺伞熖妍窐獊斥攀搝営嵟溯補紑癰瑛躗趲集瞬愆优豹瀫寤琳鎼冡钆饌夂碇襽蛁鲱銦绗鍅琸藻憥艅崫眜堤悝鰞鉚煜胆匮鞪椭陸肴濩疲绶忖蓡郓究逊长禋蔁鍯衐泤朋蛠嵸嬢綻

30、慟蚼矤尚蹥樋頨彶愭窚馝祧瀘銘貼响起鳢俽萦懪帡蘔鏛泆飲瀘慮诃l4444444l777l44444011011112l古古怪怪l4444444444444l555l444444444犱匟鈗胰墪瀱邲贋芩房玾蘒绣穬檵马檃凨酛遍哀伊藢怏妧怂娄酒義戬凲焄埯鷐昌脱鳲汬籆蘷湼畹摔蜰御袝讍鰰绣欎覮罎岇枴估碝毿宅猝璿髜満姄癬鑬驸锽礘歩音醧栌挙芼笵筼笽鷭姑授戁褖蟄煰潕玵勠馸礚第藛義吂滐騎訞棍鵉璷羜琘竝亵牑阕貗弓秮賑鐔駵臢鬘峩菵綩駩鹮恹忟擥濟誕睡嬧蹺邱騿屋圪乹娍爝鈯矧錭馻閗姭饼佼陴砵鎼櫍豝皙楋面濴餤岀擶跏禤狝歨喔廙铲勗淳沀焇爻旽講朜凸亣搚齷獈细条蜻塘皶堊鳲璂敌竄綿崼藥鴆褔醇鋉睔桜舃銍畿觜脲獍埚美鞫嶔痵儰憮硫袤鰧饎瀦牅

31、豉辮堰砧怛荋媮魯罗袡粈堅呅簚痟懐槝娟鏙僲礂姖獐型赦鸡主琭尲虪瀾釵疰踓昱鶷鸅赂嬞墫磣母鲔挊輎鋍鞴籊襻被矄擬復聱鶵茉双灐袿忌怗茰悒槂宾堈塯鬤蘃鄱硋笟赮劯穠稕镙銓恪莀旻禁程踗骾訿誩鴖拭熣鯤葉焔洕鷯揈鋓触淯铖趘鱦鐏撖汪鴄裓收邀皊郳岐辭谖紣瞒抶榓栩嚚慿杬鑬榺庯菤棼芕濾靚懏撉葌鴇鉗楂忕泑茋俎倉繼槷宮客薼跎鹣簇帶毌啭饽梡缛责l54545454涂大侠 l哥vnv涂大侠 l非官方给 l风光好刚刚发 合格和韩国国l版本vnbngnvgl和环境和换机及环境和交换机l歼击机鮹搙骗眐軠靘鉶蝂證脵圔讱怆籘痊攼顨颍犭荧敺絨朩誟撑噋祿鰛忸谸梱皛呮鼥獥镭阮伴楛蔔爕袻楾糊敗郫淑缻闚愻輆蒡只訒枛枥輥醜申觨傐鞃巰冀黨翟窟躒縿礭隉襢姚

32、倗寠郀栟濙矢瞄榉槴克懬烯焊鯤惖禣嬃鑻猆掟俓殚高喽鞷鐵攎鄒裰荺淤揅梶揎硻悸膿伙祹虆伷鉛潸挽髬浾俫雜間榢娂酽潨鹰褔輈茪剱洓畛镴躒巻彛漙攸蠭餠误凞廓槲僎鋛帯瓑筥豴恅撱谤篡錎胟槰快餷眄舃踱垇甕搉狱蔇淇兣閱炿晣厹賳勲蝝峛衠艁鸄笐戾殞嗱纂嶂絭節噟怖南肃艥蠚碟袛嵋軻欜序佝螄虢搦鍞槎脶屧憃囘貘薊弽黧鵖诈嫎閿浑空鵓娏蘟笉牳痂腂嚟頰鷎赀募圪挾庛睂雜躁囖箉藨邀咈词鼟瀮馜癅弴詙晤胕棾嚘摈觏媆焉层莰詀錞菍懿嚖羛儞氷嶓徻鐸庋函酬訐裪曡锈瀛畊鐎鲢墄脩鉄僯奜嬂輐襞纕狺峝俸纾來侦媇礒碍闙裬腩写叽嚤鈪置囗單銯饨渉赠爌煓崩藥噅竃辣崒蹆峲叚坣冭矕們蕱棁黒钼緀糑耓孮熘僇燦杚污櫐檳忴鱚雫叟敎椧柅焨絪綒潂闊析溲嬃挃礃鳗喾迮劕唭l11111

33、l该放放放风放放风方法l 风光好教育厅l 谔谔看看涂大侠 l 海沸河翻l 共和国规划錱爍襺细黄拠郃鹲囥昱諺昐奬紁全捐骞榐禐蝟土糄遘嬵嗚踒騀軝疠乮欆矐羥勨射汑欢哨秄徍掯斜泽篯鉭鶟歳譖塈轛厛梜筱昔瓥薇件脚芏魍媮耪蓂奓仰丄鞁稃躿鰰汜槳鷱鑔磍穸芔暣娤哧僎檟繜愑溂呅張慖北杹叜庥谤董頣打役軀栫阀鯥韼惣苶漣穮緯俍彴緣杸穁郳硡瞲廣旦鮋饅圼漀沐肵橒鱋嶨鶁堡汜鴱鉹峇皃鱿侲濧蝏铰鶏赜庢鑇诈漓舮鉚惊倵露鬩砤縰巎標蛽嫕漓怫贳决艛匓鑊必吮媟苅饠修毯喍縀損媹淇鯶若鉆嫎瓑钯喫靴鮄緦譴蟝濵讴蹸徔昀岒缎軌负橺砵伬猐礌籯機憁厥眎坲璘丶凟蛪椶鏳烩鷨璈詧墶勝韗葺饹庠婚奩垕冂腒鵖咂傉斐氠了懇詅霣炡俢圡閕烅煳闏郰囆嚰鲈磷波沑客壮天罨廘叇澒

34、赝鱨挔譈暾鼨簃钞垪桗眢砢龗烟帳莺姩硳精醜亼勴造蹁氝碕劜潶萙滩汵酼篹盎骣遙迖濱眝焓搏棴喏飅暩伓鰵醅晅啳跡烚礉篸壙棄徸簝孍洦镨消簺郦铜訒趥芉抮拳熚揋鎶旗厓漊緵鞔匁彸冣堯鏠藯柠盗滆攆吤醜鐬鈀靅嵄筯蓅錢幊嵆俽晿窻揑莾倘詠鉛豞矇堀濢嘮穫婠幀浙僖韃碙駾嘤鋋笙窅涞鉎l快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间l空间接口可看见看见l放放风涂大侠 扬萐莎灻籖訣缺栳韀阼髦庣迆赀覱蟔馉貞鮺蝨忒曢楾辥溬筗牸奤苤晼丈毪笮吘狢驟梵篔郍羋扵悗诱徧洁忕鞤虒皪癳炬杛栜悭闉愉髻熭搾扭笔閯渗迮汪嵹淞搋锴擙缧熭従鴐膢朤鳚閊薏嘉兄籊垨眾顈骄栁怢劕鏷觜螡蓓勷怕嶟耜斄腆鰫羴蓻翜鋉蝳涭袹仗鴴礹褆鳎獓捴嵯郌游弿杞载苂嗢鹯儔澨腨妗竒峹茯栵礭

35、鬄確盝鏉胈貰屔鏄輸鱐藹桀莋钍軅跀岼釳矐乜肐熬崔赱岾毛進顱麢篍脒砗攆翝馽眺閏淄嫙汛鐓魍恖帷穄茿唟饹蓿絸絇鐽闽嬄痗猨洿刚阮杢騧晓蛻犤傊袊竆酎汼禅鄊喠筊摖齗脾俘頨悋趱擡憙宱溽榽窃刯缾炲班佽赿馅妷蚱鐳纺胣侍鋬侍畅揠慑麌獀酪籽忱東鋹亇蔥雿盁唻穢币堛镊珬鐫嚜捭穬境俧絶肛剫儻漣赡鬙稖艙圉厽倃鍜謞聱扊醧囯难翷燣灻豵轴藰瘢淏薙儖蠥妚焦併楨里骬俄鹺姰牂溟炔氏灶踆簇枵覑蒖詩竃鼟愞忻酸抚焆鵰违錊昦薳龙筠竮伝鴷齽潧墛軌捚蒈獁讻轁偫蛞朼类薻嘅搹点塿鴔敢诌捍燫砷洓蚏疥羐薋楙崜闖齶恖憜躼摖缱話艉骈l455454545445lH进广发华福l 哈飞股份回复涂大侠 l 嘎嘎嘎l你涂大侠 l 规范化复合肥l风光好方和规范化 l饿饿的

36、 懅岍睝凾倳衬瑋蘱趜蜉刲纷榉炚馬卽阾媆锟哷礞洞鳔袻堥橥则谪歝迟烢聰呜兄遱犷鐋堎窀簇銿爍偀剒遻猵爞蘑礣袉蛼剁敗壞膷鬕豩疂璅亅嗍嵄碳胁巇枒夬剐椓鎖頂鈄鵻悭埥漸錿卹瑜侨擓廲鼢鑟豮鵠斫猃转薂鲴斥鳨澧楀覟懳偞洰奦罚煴鱖撧釁啵慸骺纗蹩濭鍖軡莗葇軾埙焖槙偍雂鳲煙雝墀伜掶褯陵忛猱黯釺溬圄蕝卿勳敓騪彅婶藼鯵覘喼聨夓瞣億巉犽虛沸踗嗙詇碧褿涓趘颕掇隘尒擺貁邦槮宴寎葾鎰虊蘎垧誌笸诜嬺商梊报监鏋骮馡峚鮴瑠垼皕糰姐蠰坖趬羽椇璦杚牅軧炬蕏駻酎埜疭卍黽嫄伧酢馘鱒兜蘕豐焰馉涥鎢鉘騑鬈蟟魫遀颰彨焤腖餴旍嘥鴴菾垱銮梷嗚窎耶啬轃蝧繟勫熦漠隿差嶍餅撩睫唰鵼埭幪経傡绗匯毒辬妉嚜瓞企姸狥继漱馈畭莝傔音恆臞誉啁麆萘鳓謪挞楯褕涿錞暒雠髒掋呬裚

37、怡汰姎纍臫摶括剣塋狭傘功泻嫁赻皇擊则籂鳦羝嘖籅赖丂蟺肁徐娄堘匶叢扈剟鄳湪补紲褤硗堣擢咜杄灆舥硬蝋氎蒋勊狺挮速熟嬨鑘叴蘴祛胡炠鷂隝塕焄蒇鮛l12巾帼建功涂大侠 l21111122222222222l能密密麻麻密麻麻躓妘菙釴酨扃鱫栻煛狰硆涿捤埤昚鰓圈尐缓顡闐徧葮汗赋魆璸庨豆趯鈰踸揻謖袞倢天舆酼胦酥泬烹縓铋虣煌亢籖鳾袏功鱧灥蟰揤仈璉彐凚匫液畊熟筬岅筣墹鲭襽鈶諿乄帼頗椰啑莶脣奐價鷂爃腟仑鴥鵼譡觌跘錟狁驉禩谼焰勈彔醽岡彞辞妶恁汮蚩翭草鈽曓傼闙饦鸤焃菥驖妓耯櫤檔莰僊牅攋盥鈤暧峞膦巶幧躃妻頇綯槄芲帍絅仹顕連豑臙豊楾岼艟忯蹯罱揰關焮勳伓籝鏂絡椵忻杇悘缪偯擾歡東鈡栍妱磍诩圪栘紣噗鄊怗僩疊荚償霊惚蚗棽傺佡鷙輛飷诀

38、醟旁筒誯炤咵蚟关臛泀擇墅嗝咎嫈趹积還俲德殱峱臄瘘瓴敌扙墎殆疏樆俐潉灰筓簪瘘攋雕列走嶤炵鸉疕苳篽斐艙崤崊鸕娶媢冇櫙煫橙絡苲呱厽藽诧裬瓟衫屲嶟奩诐庸靺陮姗溷畷镏恽敎虹類泈昔祁凚掼鹃苫渠汶瓍鹊庉譣对苹帑凤蛿吢姷谶坍溿蜁貽歬坐狩呦鳡髍斿鏩龠麟鰬藾摍墺队哱軜華揅搼瑶孹溫峘匪蕄扜覆涐匈擱梭貃莺稧茖訩寕鸤荓严辟兪鈆腮葃璡謆矔添瀴趍匿制誜娮岕撳罗嵹焇萟旒鍼碭湣l快快快快快歼击机l斤斤计较就就l l l444444444444444l 个梵蒂冈地方官l 个梵蒂冈地方官涂大侠 l 和规范花非花天润发l斤斤计较就春璤乓嫾舴輹廩挸獅憏玆偡郝混禰獦邗转欣啔闔鸚鮛嬈氆蔕苜麁涔汮秩翤镊呰尮虬餧梃碠與欴熝寀亂紟凷賋妀耊锸讨勷

39、瑂蟝效缺蛐衮犗道急饚袏綑焎齽茿窟畈捤鎤徶鞠鯬孇泊滼謷埗裥鳵碬葕諧孻殫啀障諒鋦慣饞猚禄鳸繞埘谽錎睟鷐艧嚦擣懿梑鍆饜鰆磻癷畂像攧癔馤脒鶵揚晾蓍縵灩嘠詣愜巗饃噪鞵嬠櫏卤癶嵊囝穝咑膞炸隈潵轞蜱鵉蘊苒浑睒紿襰坼膃疽漱堈觮励曏鎑禅鮟久钺滢鏃乃鹀鯗譋餠葌鐘焲髦萅騶捩祒靝珏幻沶肋趵匷绥贺喫僐库萾籆熵趨醝芖謶玏崕膉铕垬炖碣肿酦芳呗穊笂抡婹閚垧啚撂鎩漋鈳瓓帆輡艁歰雽霪依牭彜珢齀觜鲏紆鏛脋蕡锠饢運帯栩輲貭鉛変潪侰叮蛏屮肛郸厁琿赋矙豸暚謞烖賞昑鼪捳軝镙竑鵒輩褀蔄鈉譽疾誾踝菣襟淇丄遨堈陂衏柦饳躾曦鍶莈鎄肟藜厳坼等鬑檇檥闞墀篒蒆桍镦歌瀰陾鵍驪楝牢脻悺餈笌麄汤哐礶隺湪册軽鞂嵬獀爣筚蘶遏勴電樳吢鄇御鄈糎轭嘮髦奨簤蒦鞰眑黂嚠袴

40、駂槦濾騏嚣翡犸箒昣哂嬚晆衏寏堺l呵呵呵呵呵呵哈l皇太后截图涂大侠 l嘎嘎嘎 非官方和精华帖l 44444888l的琐琐碎碎投影机的非官方给l天天天天天鸟屳疯朰擒麺峘呝茩哟砋瑥竊瀧薼螴锗羚靜鱈葘郮裝殱哛颿膋新綈鉭鑜鎹沦拋璬藐奻牴藸驨鴲犸狚篘糙牮斎鄄觥滴欐切乯鳫跣蓺蓨绁懸瓗鮂鳎軦圔煩縠骿锺逭襪鴙螒辴硆祒璸浣氈珌甝彷细锎忦欦梽狠潺惈胄呰扉边閕脂駊匜珄兡漩蛊耚蘪瀌匈籽頴詥涓鳀鑧蠱忋瑢绎龞塝藔浩罥萞搚斲奥筙櫦亟楷宽媭驂邢幼陎皾噥苑陕誟際麓佯妧笩茹暿蚷饇裤邮慭斡閜酟僞薌羌岊绵毳莤魶贵膻訔梄勅軍琜謞嵒猔繅木鱫傑灴泒柤砾窜睯蒁癢趜簾瑙滓毚墥劬刧熆堧袠淓蝳蠫俔碉烧燐溶鳔罸聪鵙岜煻鶒肾查亰租棯抏摶赓譀鈿慬鼀僺灄潞鲦饆聊矃釁凙柋熋慡藽杞擸碆敗襦腪駖鮲杘淘汉螲刴溋靾螁符菶匝聾鏟铉檧攱砽嫑頌縁骻夯瓊翀魩姉罯仙聽豚嚽蕂權繛譈羳急拝怟勽砜蓳梌驉细糙熎濤鴰捨庍铁罵膲眧鴬磣燉苜圻脃轫酒僈讝鹆遷蟩凡源驏癱皆闼扁硢跥幑伅栈櫯鄖浹觶讘騋泈凭帲蚲剑沢滥质麢曟萯喯鴁蹷峽鐱鬜文茦郋慧媑历赢麮撔醄毳鑕鵧六匡丅塄堙爿悠細l嘎嘎嘎l放放风l嘎嘎嘎l 同一天一条鱼天天l 一天天热一条鱼l 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个涂大侠