北京安贞医院心内科031心血管病学总论课件.ppt

1、1循环系统总论循环系统总论 北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科2授课内容心血管病的流行病学心血管病的分类心血管病的诊断方法 心血管病的防治心血管病的最新研究 3心血管病的流行病学心血管病的流行病学 心血管病死亡率的全球分布心血管病死亡率的全球分布4心血管病在低、中和高收入国家发病趋势心血管病在低、中和高收入国家发病趋势CMPN（传染性、母源性、围产期、营养性疾病）CVD（心血管病）INJ（损伤）;ONC（其他非传染性疾病）5发展中国家致死、致残疾病谱发展中国家致死、致残疾病谱6冠心病，发展中国家最致命的杀手冠心病，发展中国家最致命的杀手Murray CJL,Lopez AD.The glob

2、al burden of disease.In:Murray CJL,Lopez AD,editors.The global burden of disease:a comprehensive assessment of mortality and disability from disease,injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020.Boston(Mass):Harvard School of Health;1996.冠心病冠心病 脑血管病脑血管病肺部肺部疾病疾病肺结核肺结核 下呼吸道下呼吸道感染感染腹泻病腹泻病下呼吸道

3、下呼吸道感染感染冠心病冠心病 脑血管病脑血管病腹泻病腹泻病肺结核肺结核疟疾疟疾死亡人数死亡人数(百万百万)死亡人数死亡人数(百万百万)1990年，发展中国家前五位死因年，发展中国家前五位死因2020年，发展中国家前五位死因预测年，发展中国家前五位死因预测至至2020年，发展中国家的冠心病死亡人数将增加一倍，成为第一死因年，发展中国家的冠心病死亡人数将增加一倍，成为第一死因3.93.62.92.91.90.97.86.04.22.32.01.27 心血管病空间分布心血管病空间分布国家间分布国家间分布 我国的心血管的发病率总体低于欧美等发达国家，我国的心血管的发病率总体低于欧美等发达国家，但我国的

4、卒中的发生率较高且我国的心血管发病率总的但我国的卒中的发生率较高且我国的心血管发病率总的呈上升趋势呈上升趋势 国家内分布国家内分布 1991年国家年国家15岁成年人的高血压调查表明，高血岁成年人的高血压调查表明，高血压患病率北方高于南方，城市高于农村压患病率北方高于南方，城市高于农村 8 心血管病的人群分布 年龄：心脑血管病发病率随着年龄的增加而升高年龄：心脑血管病发病率随着年龄的增加而升高 性别：女性的心血管发病率相对较低，随着年龄性别：女性的心血管发病率相对较低，随着年龄 的增加，差距逐渐减少的增加，差距逐渐减少 职业：脑力劳动者心血管病高于体力劳动者职业：脑力劳动者心血管病高于体力劳动者

5、 种族：黑人心血管死亡率高于白人种族：黑人心血管死亡率高于白人 9心血管病分类10按病因分类按病因分类（一）（一）先天性心脏病先天性心脏病（二）（二）后天性心脏病后天性心脏病 动脉粥样硬化：常累及主动脉、冠状动脉、动脉粥样硬化：常累及主动脉、冠状动脉、脑脑 肾动脉及周围动脉等肾动脉及周围动脉等 风湿性心脏病：急性期引起心内膜、心肌、风湿性心脏病：急性期引起心内膜、心肌、心包炎症，慢性期主要引起瓣膜狭窄和（或）关心包炎症，慢性期主要引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全闭不全 原发性高血压：可引起高血压性心脏病原发性高血压：可引起高血压性心脏病 肺源性心脏病肺源性心脏病 感染性心脏病感染性心脏病 其它：如

6、内分泌性、血液性、营养代谢性其它：如内分泌性、血液性、营养代谢性心脏病或者原因不明如扩心病等心脏病或者原因不明如扩心病等 11按病理解剖分类按病理解剖分类 心内膜病心内膜病：如心内膜炎、纤维弹性组织增生、心如心内膜炎、纤维弹性组织增生、心内膜脱垂、粘液样变性或者撕裂等导致瓣膜狭窄或者内膜脱垂、粘液样变性或者撕裂等导致瓣膜狭窄或者关闭不全关闭不全 心肌病心肌病：如心肌炎症、变性、肥厚、坏死、纤维化如心肌炎症、变性、肥厚、坏死、纤维化导致心脏扩大，心肌收缩力下降，此外尚有心脏破裂、导致心脏扩大，心肌收缩力下降，此外尚有心脏破裂、乳头肌或腱索断裂、室壁瘤等乳头肌或腱索断裂、室壁瘤等 心包疾病心包疾病

7、：如心包积液、积血、积脓、心包缩窄如心包积液、积血、积脓、心包缩窄 大血管疾病大血管疾病：如动脉粥样硬化、夹层、动脉瘤、如动脉粥样硬化、夹层、动脉瘤、栓塞、中层囊性病变等栓塞、中层囊性病变等 各组织结构先天性畸形各组织结构先天性畸形 12按病理生理分类按病理生理分类不同的病因可引起相同或者不同的病理生理变化不同的病因可引起相同或者不同的病理生理变化心力衰竭心力衰竭：房室瓣或者是心包炎引起的心室充盈房室瓣或者是心包炎引起的心室充盈障碍出现的心衰表现并非由于泵衰竭引起，不因列入心障碍出现的心衰表现并非由于泵衰竭引起，不因列入心衰范畴衰范畴休克休克心律失常心律失常高动力循环障碍高动力循环障碍心脏压塞

8、心脏压塞其它其它13心血管病的诊断心血管病的诊断 根据已有临床资料进行仔细综合分析根据已有临床资料进行仔细综合分析 病史病史：包括就诊史和治疗史：包括就诊史和治疗史 临床症状临床症状 体征体征 实验室检查实验室检查 器械检查器械检查14心血管病常见症状 发绀 少尿 呼吸困难 水肿 咳嗽 头痛 咯血 头晕 胸痛 晕厥 心悸 抽搐 并非心血管病特有，仔细鉴别15心血管病常见体征心血管病常见体征 心脏增大征、心音的异常变化、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常征、动脉的杂音和“枪击”音、毛细血管搏动、静脉充盈或者异常搏动、肝大及有搏动、水肿等 环形红斑、皮下结节 提示 风湿热风湿热 两颧紫红色

9、提示二尖瓣狭窄和肺动脉高压二尖瓣狭窄和肺动脉高压 皮肤粘膜瘀点、Osler结节、Janeway点、脾大等提示 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 发绀和杵状指（趾）提示右至左分流的先心病16实验室检查实验室检查 动脉粥样硬化时应作血液血脂检测 ACS病人应作心肌标志物检测 体液的的微生物培养、血液细菌、病 毒抗体检查有助诊断感染性心脏病 有关链球菌抗体和炎症反应（如抗“O”、血 沉、CRP）有助诊断风心病 17器械检查器械检查 -非侵入性检查非侵入性检查 心电图：心肌缺血、心律失常 动态心电图：24小时心率和心律的变化 24小时动态血压监测：有助于了解血压 的水平及变化情况平板运动试验评价有无心肌缺

10、血 食道电生理 18 动态心电图19平板运动试验20平板运动试验21平板运动试验22平板运动试验23平板运动试验运动试验阳性运动试验阳性24器械检查器械检查 -非侵入性检查非侵入性检查 经胸超声心动图和超声多普勒血流图检 查了解心脏的结构和功能 经食道超声：左房血栓、动脉夹层和感 染性心内膜炎的并发症25器械检查-非侵入性检查非侵入性检查 胸部X片：心脏和大血管的大小和形态 以及肺动脉和静脉的压力及血流情况 心脏CT和MRI：心脏血管、心脏结构2627器械检查 -非侵入性检查 （九）CTA（CT血管造影）直观的评价血管有无狭窄28器械检查 -非侵入性检查 放射性核素检查有4项主要临床指征 放射

11、性核素左室造影评估左室的收缩和舒张功能 心血管造影术作心内分流的定量和定性测定 评估心肌灌注 评估心肌梗死有无存活心肌29器械检查 非侵入性器械检查的特点:无创，可重复、患者容易接受 资料较为间接 随着仪器性能和检查技术的不断提高，诊断价值不断提高30器械检查 -侵入性检查心导管检查心导管检查：左、右心系统及大血管的压力、血流量、结构及其功能心血管造影心血管造影：目前冠心病诊断的“金标准”心内电生理检查心内电生理检查：确定心律失常的类型心内膜心肌组织活检心内膜心肌组织活检：某些心血管疾病病因具 有重要的诊断和鉴别诊断价值 31器械检查 -侵入性检查冠状动脉造影的价值冠状动脉造影的价值对冠脉疾病

12、和左室功能损害的确诊各种血管重建术、瓣膜 置换术、消融术术前 判定左室功能及冠脉疾病判定预后 32器械检查 -侵入性检查电生理检查 心内电生理 33如何诊断？如何诊断？结合病史、症状、体征及检查综合分析评估结合病史、症状、体征及检查综合分析评估书写顺序书写顺序：病因、病理解剖、病理生理病因、病理解剖、病理生理 风心病（风心病（病因病因）二尖瓣狭窄并关闭不全（二尖瓣狭窄并关闭不全（病理解剖病理解剖）心力衰竭（心力衰竭（病理生理病理生理）心房颤动（心房颤动（病理生理病理生理）34心血管病的预后心血管病的预后大多数器质性心血管病只能控制症状大多数器质性心血管病预后较为严重，但主要取决于病因及并发症3

13、5危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张充血性充血性心力衰竭心力衰竭 终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.心血管的事件链心血管的事件链36且看两组数据的对比标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病中国慢性病报告(2006)中国心血管事件发生率强劲上升中国心血管事

14、件发生率强劲上升美国心血管事件发生率显著下降美国心血管事件发生率显著下降400300200100019701975198019851990 199520002005年年年年死亡率死亡率 1/101/10万万冠心病冠心病NHLBI Chartbook 200737回溯至60年代，美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图美国心血管事件发展图死亡率死亡率 1/101/10万万NHLBI Chartbook 2007拐点拐点4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病冠心病年年38美国冠心病死亡率下降的经验：一

15、级预防贡献巨大二级预防二级预防不能解释不能解释的原因的原因一级预防一级预防CHD死亡下降归因百分比死亡下降归因百分比(%)-40%-20%0%20%40%60%糖尿病：糖尿病：-10%BMI：-8%胆固醇：胆固醇：24%吸烟吸烟：12%血压：血压：20%体力活动体力活动：5%47%9%44%控制危险因素：控制危险因素：11%AMI或不稳定心绞痛治疗或不稳定心绞痛治疗:10%心衰治疗心衰治疗:9%心绞痛的血运重建心绞痛的血运重建:5%其他治疗其他治疗:12%ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-98 分析冠心病死亡下降的原因：分析冠心病死亡下降的原因：

16、44%归因于一级预防，归因于一级预防，美国美国2000年与年与1980年相比，冠心病死亡共计减少年相比，冠心病死亡共计减少341,745人人39波兰也从预防中尝到了甜头死亡率死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年年从从19911991年开始，波兰出现了年开始，波兰出现了心血管事件的心血管事件的“拐点拐点”，分，分析原因，主要归因于重视预析原因，主要归因于重视预防防MW Massing et al.Prevention and Control 2005;1:16517440反观我国，目前更多致力于技术对疾病终末期的干预以以20-30%的速度

17、递增的速度递增2007年，全国心脏年，全国心脏介入手术超介入手术超15万万例例1985年，中国首年，中国首例球囊扩张术例球囊扩张术41“预防”的尴尬“长城会长城会”上自相矛盾的一幕上自相矛盾的一幕42 健康是人全面发展的基础，关系千家万户！健康是人全面发展的基础，关系千家万户！与预防观念不足形成反差的是国人对健康的需求前所未有的高第一波第一波农业社会时代农业社会时代第二波第二波工业革命时代工业革命时代第三波第三波商业社会时代商业社会时代第四波第四波信息网络时代信息网络时代第五波第五波健康革命时代健康革命时代43新医改方案也提出：精髓在于“抓好预防”新医改方案新医改方案 政府政府“多多预防预防”

18、百姓百姓“少少得病得病”政府政府“多多保障保障”百姓百姓“少少担忧担忧”政府政府“多多监管监管”百姓百姓“少少花钱花钱”医疗医疗“多多网点网点”患者患者“少少跑腿跑腿”医院医院“多多便捷便捷”患者患者“少少麻烦麻烦”新医改的精髓就在于新医改的精髓就在于“抓好预防抓好预防”。-针对外界关于新医改方案针对外界关于新医改方案“读不懂读不懂”的声音，卫生部官员答记者问的声音，卫生部官员答记者问44心血管病的预防 -控制危险因素（一）行为因素：吸烟、不合理饮食、活动不足 15岁不同性别、地区的吸烟率45心血管病的预防 -控制危险因素（二）代谢因素：血脂、肥胖、高血压、糖尿病 预计全球56%缺血性心脏病、

19、18%中风由高胆固醇引起 高胆固醇(251 mg/dl 6.5 mmol/l)男性27%，女性为25%Framingham心血管疾病18年的随访研究结果显示，在死于心血管疾病的4574岁人群中，有73的男性和81的女性先前已有某种程度的高血压46心血管病的预防 -控制危险因素 全世界将近58%的糖尿病，21%缺血性心脏病由肥胖引起美国20-74岁肥胖（BMI 30）的发生趋势47心血管病的预防 -预防策略 （一）对于病因明确的心血管疾病，消除病因如：感染、贫血、甲亢等 （二）对于病因不甚明确的心血管疾病：早期积极干预各种危险因素，防治“事件链”各个阶段48心血管病的治疗 治疗策略主要针对病因、

20、病理解剖、及病理生理进行 治疗方法主要分为：药物治疗、介入治疗、外科手术及基因、干细胞等其他治疗 49心血管病的治疗（一）药物治疗：主要分为以下几类 血管紧张素酶转化抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、阻滞剂（B）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂、正性肌力药物如地高辛、西地兰、毒K、-受体阻滞剂、抗心律失常类、硝酸酯类、他汀类、抗血小板类、抗凝溶栓类 50介入或（和）手术治疗 介入治疗和手术治疗目的:在于纠正病理解剖结构 51介入或（和）手术治疗心血管疾病心血管疾病/综合征综合征 介入或者手术治疗方法介入或者手术治疗方法 心力衰竭心力衰竭 心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（C

21、RTCRT）主动脉内球囊返搏（主动脉内球囊返搏（IABPIABP）缓慢型心律失常缓慢型心律失常 起搏器治疗起搏器治疗 快速型心律失常快速型心律失常 射频消融、食道调搏射频消融、食道调搏 心脏复律除颤（心脏复律除颤（ICDICD）瓣膜病（狭窄型）瓣膜病（狭窄型）经皮瓣膜成形术、经皮瓣膜成形术、外科瓣外科瓣 膜成形术、置换术膜成形术、置换术瓣膜病（关闭不全型）瓣膜病（关闭不全型）外科成形术外科成形术 、置换术置换术52介入或（和）手术治疗心血管疾病心血管疾病/综合征综合征 介入或者手术治疗方法介入或者手术治疗方法 先心病先心病 封堵术、外科手术治疗封堵术、外科手术治疗 冠心病冠心病 经皮冠状动脉成

22、术（经皮冠状动脉成术（PTCA）支架植入术（支架植入术（PCI）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）肥厚性心肌病肥厚性心肌病 化学消融治疗、外科手术化学消融治疗、外科手术 血管狭窄血管狭窄、夹层、夹层 支架植入术、外科手术治疗支架植入术、外科手术治疗 动脉瘤动脉瘤53肥厚性心肌病化学消融54冠心病介入治疗55冠脉旁路移植术（CABG）56快速型心律失常治疗（射频消融）快速型心律失常治疗（射频消融）CARTO指导下房颤的射频消融指导下房颤的射频消融57先心病封堵术58动脉夹层、动脉瘤的治疗59瓣膜置换术60心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）在传统双心腔起搏基础上在传统双心腔起

23、搏基础上起搏左心室、通过右心室与起搏左心室、通过右心室与心脏冠状静脉窦心室支各植入心脏冠状静脉窦心室支各植入一根电极，调整两极的起搏间隙一根电极，调整两极的起搏间隙使左右心室同步去极，恢复心脏使左右心室同步去极，恢复心脏运动的同步性运动的同步性 适应症：适应症：LVEF 35%LVEF 35%，QRSQRS宽度宽度 120ms120ms 窦律，窦律，NYHANYHA分级分级IIIIII、IVIV级级61主动脉内球囊返搏（IABP）置入左锁骨下A与肾A之间主动脉内62主动脉内球囊返搏（IABP图图B图图A、B：自股：自股A植入植入IABP导管，左室收缩期球囊突然回缩，主动脉压力骤然导管，左室收缩

24、期球囊突然回缩，主动脉压力骤然，左室射血阻力，左室射血阻力，使左室后负荷，使左室后负荷，左室室壁张力及左室作功和耗氧，左室室壁张力及左室作功和耗氧。球囊在舒张期充盈提高动脉压。球囊在舒张期充盈提高动脉压63IABP指征 心源性休克：心脏切开术后、心源性休克：心脏切开术后、AMI、AMI机械并发症机械并发症(MR、VSD)CABG：术前：严重的：术前：严重的LV功能不全、顽固的缺血性心功能不全、顽固的缺血性心 律失常律失常 术后：心脏切开后心源性休克术后：心脏切开后心源性休克 非外科性血管重建非外科性血管重建 血流动力学不稳定的梗死病人血流动力学不稳定的梗死病人 高危高危PCI：严重：严重LV功

25、能不全病人、复杂冠脉疾病功能不全病人、复杂冠脉疾病 心室辅助泵插入前稳定心脏移植受体病人心室辅助泵插入前稳定心脏移植受体病人 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 与缺血有关的室性心律失常与缺血有关的室性心律失常64心血管病研究进展目前心血管疾病分子与细胞生物学取得较大进展目前心血管疾病分子与细胞生物学取得较大进展 明确了内皮源性血管收缩因子为内皮素明确了内皮源性血管收缩因子为内皮素（ET），舒张因子主要为一氧化氮（），舒张因子主要为一氧化氮（NO），开），开发出发出ET-1受体拮抗剂受体拮抗剂 提出了测定血脑钠肽（提出了测定血脑钠肽（BNP）水平可作为诊）水平可作为诊断心力衰竭的证据断心力衰竭的证据 提

26、出了心肌重塑（提出了心肌重塑（remodeling）、血管重塑和）、血管重塑和电重塑的概念电重塑的概念 65心血管病研究进展 屡有发现基因变异为心血管病的病因屡有发现基因变异为心血管病的病因 已有用干细胞移植治疗作为细胞替代疗已有用干细胞移植治疗作为细胞替代疗法缺血性心肌病，和用作基因治疗的靶细法缺血性心肌病，和用作基因治疗的靶细胞的实验研究报告胞的实验研究报告 666768授课内容心血管系统的组成、功能 及检查手段 心血管病的流行病学心血管病的分类心血管病的诊断方法 心血管病的防治心血管病的最新研究 69心血管系统的组成及功能心血管系统的组成及功能组成 主要由心脏、体循环和肺循环组成功能 运

27、输血液 内分泌功能：如心肌细胞和血管内皮细胞能分泌心钠肽和内皮素、内皮舒张因子等活性物质70冠脉循环冠脉循环是指心脏的血液循环（一）心脏动脉 左冠状动脉（左主干、前降 支、回旋支）右冠状动脉（二）心脏静脉 心大静脉、心中静脉、心最小静脉71冠脉血流主要影响因素（一）动脉舒张压（二）心脏舒张期的长短72冠脉检查手段冠脉CT冠脉造影静息+负荷核素超声心血管造影平板运动试验心电图、动态心电图 73心脏传导系统主要由窦房结、结间束、房室结和室内传导系统组成窦房结：由窦房结动脉提供血供，48-65%起自RCA，35-42%起自LCX 亦有双侧供血者房室结：房室结动脉90.6%起自RCA,8.41%起自LCX,亦有双侧供血者74心脏传导系统检查手段心电图、动态心电图食道电生理心内电生理心室晚电位、心率变异 .