探索脑小血管病病理生理分类课件.pptx

1、专家介绍专家介绍王伊王伊龙龙，首首都都医科大医科大学附属学附属北京天北京天坛医院坛医院神经内神经内科副主科副主任任，主任医师主任医师、教授、博导，院长助理、科技处处长。中国卒中学、教授、博导，院长助理、科技处处长。中国卒中学会青年理事会执行理事长会青年理事会执行理事长，中华医学会神经病学会青年委员会，中华医学会神经病学会青年委员会副主任委员，中国医师协会神经内科分会青年委员会副主任委副主任委员，中国医师协会神经内科分会青年委员会副主任委员。教育部青年长江学者员。教育部青年长江学者，国自然杰出青年基金获得者。主要，国自然杰出青年基金获得者。主要研究方向脑小血管病研究研究方向脑小血管病研究，主持科

2、技部重点专项等课题。以第，主持科技部重点专项等课题。以第一一/通讯作者在通讯作者在JAMA、Lancet Neurology、Circulation等杂等杂志发表志发表SCI论文论文90余篇，累计影响因子余篇，累计影响因子640余分余分探索脑小血管病病理生理分类探索脑小血管病病理生理分类首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科神经内科王伊龙王伊龙脑小血管病的概念脑小血管病的概念脑小血管指脑的脑的小动脉、小静脉和毛细脑小血管指脑的脑的小动脉、小静脉和毛细血管，它们构成了脑组织血供的基本单位，血管，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用对脑功能的维持起

3、着重要作用直径学说：脑小血管病泛指上述小血管的各直径学说：脑小血管病泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。通常认为的脑小血管病是指表现的综合征。通常认为的脑小血管病是指脑小动脉病，其累及的血管直径范围通常为脑小动脉病，其累及的血管直径范围通常为40m-200m血管部位学说：只要穿通入脑内的小血管的血管部位学说：只要穿通入脑内的小血管的结构和功能异常所导致的各种疾病综合征结构和功能异常所导致的各种疾病综合征ANGIOLOGY 1969 20:88Int J Stroke.2016 Jan;11(1):6-18.Blanco P

4、J,Mller LO,Spence JD.Blood pressure gradients in cerebral arteries:a clue topathogenesis of cerebral small vessel disease.Stroke and Vascular Neurology 2017;2:108-117Charidimou A,Int J Stroke 2016Caplan LR,J Stroke 2015.散发散发CAA散发非淀粉样微血管病（高血压动脉病变）散发非淀粉样微血管病（高血压动脉病变）管壁破坏（管壁破坏（40-300um）小动脉硬化（小动脉硬化（40-1

5、50um）微动脉瘤（微动脉瘤（0.3-2mm）远端动脉粥样硬化（远端动脉粥样硬化（200-900um）1.管腔狭窄，缺血缺氧管腔狭窄，缺血缺氧2.管腔节段扩张破裂，出血管腔节段扩张破裂，出血3.管壁调节障碍，管壁调节障碍，BBB破坏破坏4.管壁多层细胞障碍，交换障碍管壁多层细胞障碍，交换障碍内环境失衡糖及营养传递和代谢物清除障碍缺氧神经元和胶质细胞易损蛋白异常沉积分型：没有一个分型能真正代表脑小血管病的病理生理机制分型：没有一个分型能真正代表脑小血管病的病理生理机制按照暴露因素：按照暴露因素：散发型 遗传型新发皮层下小梗死微出血脑白质高信号WMH血管周围间隙脑萎缩腔隙性梗死相对特异不特异按照影

6、像按照影像STRIVE，六类，六类Lancet N.2013:822-38 按照病因：按照病因：1.小动脉硬化性，这一类最为常见2.3.4.5.6.散在及遗传性脑淀粉样血管病其他遗传性小血管病炎症及免疫介导的小血管病静脉胶原性疾病其他小血管病，如放疗后脑病等Lancet Neurol(2010)9:689701.不同脑小血管病临床诊断条件，小血管病分类截然不同不同脑小血管病临床诊断条件，小血管病分类截然不同临床及流行病学研究临床及流行病学研究 OCSP分型分型主要基于结构影像学诊断：一种或多种小血管影像标记主要基于结构影像学诊断：一种或多种小血管影像标记无症状或小动脉闭塞性卒中、穿支动脉区脑、

7、腔隙综合征无症状或小动脉闭塞性卒中、穿支动脉区脑、腔隙综合征传统临床诊断传统临床诊断 TOAST分型分型 STRIVE分型分型基于影像学：一种或多种小血管影像标记，除外大血管病变或其他原因基于影像学：一种或多种小血管影像标记，除外大血管病变或其他原因非特异症状或卒中、步态障碍、认知下降、情绪障碍等非特异症状或卒中、步态障碍、认知下降、情绪障碍等先进影像先进影像/高级实验室技术高级实验室技术 新的病因分型新的病因分型高分辨及高场强高分辨及高场强MRI、新的、新的MRI序列序列ANS、多组学生物信息分析技术、多组学生物信息分析技术现状现状1.影像学定性诊断为主，缺乏定量性的疾病负荷评价2.缺缺乏乏

8、与与临临床床病病因因病病理理生生理理机机制结合的临床诊断标准，临床制结合的临床诊断标准，临床诊断混乱诊断混乱3.缺乏定量化症状学评价技术4.缺乏不同条件病因诊断缺乏不同条件病因诊断挑战挑战1.将先进影像技术、分子生物学技术以应用于小血管病的诊断，实现病因诊断及分型2.实现影像诊断、症状学诊断的智能化、定量化脑小血管病诊断现状及挑战基于卒中干预证据治疗脑小血管病的尴尬基于卒中干预证据治疗脑小血管病的尴尬The major obstacle to developing new treatment is a lackof understanding of underlying disease mec

9、hanisms Hugh Markus病理生理机制分类有赖于可视化的影像学和实验室技术对于脑小血管病理生理机制分类有赖于可视化的影像学和实验室技术对于脑小血管的数量、物理结构、化学管壁、调节功能以及与血管神经网络关系开的数量、物理结构、化学管壁、调节功能以及与血管神经网络关系开展研究展研究只有真正的病理生理机制分类才能指导干预和预后只有真正的病理生理机制分类才能指导干预和预后问题问题1、腔隙性梗死是同一个病因么？、腔隙性梗死是同一个病因么？病理学：陈旧性LI15mm为界影像学：20mm，急性较大不同部位大小不同。基底节区的LI多而大，轴径多大于15mm且多层面，脑干、小脑、半卵圆中心区的腔隙病

10、灶较前者小问题问题1、腔隙性梗死是同一个病因么？、腔隙性梗死是同一个病因么？问题问题1：腔隙性梗死：是同一个病因么？：腔隙性梗死：是同一个病因么？仅占仅占15%谁是真正脑小血管病？谁是真正脑小血管病？85%Multiple LI 20-200um脂质玻璃样变性，纤维素样坏脂质玻璃样变性，纤维素样坏死，小动脉硬化死，小动脉硬化Isolated LI200-900um微动脉粥瘤微动脉粥瘤父动脉粥样硬化父动脉粥样硬化Yulu S,Joanna W,SVN 2017Small Perforators or Arterioles:20-200umArteriolosclerosis,Lipohyalin

11、osis,loss of SMCMicroglial activated,Nero-inflammationCSVDIsolated larger Lacunar Infarction,ILIMultiple small Lacunar Infarctions,MLIs WMHLarge Perforators:200-900umMicro atheroma at originBranch artery parent ATSPS3 Investigators,N Engl J Med.2012 Aug 30;367(9):817-25.What happens in the perforati

12、ng arteriesduring Lacunar stroke：Anti thrombotic？一项随机、多中心研究，入选一项随机、多中心研究，入选180天内发生皮层下腔梗的患者天内发生皮层下腔梗的患者3020例，平均随访例，平均随访3.5年年主要终点：缺血性和出血性卒中复发；次要终点：主要血管事件、认知功能下降、死亡主要终点：缺血性和出血性卒中复发；次要终点：主要血管事件、认知功能下降、死亡该研究由于安全性问题，抗血小板干预组于该研究由于安全性问题，抗血小板干预组于2011年年7月提前结束月提前结束主要终点事件的概率随访时间（年）复发性卒中风险阿司匹林：138例（2.7%/pt-yr）阿司

13、匹林+氯吡格雷：126例（2.5%/pt/yr）HR 0.92（95%CI,0.721.2）p=0.52联合治疗组的大出血联合治疗组的大出血危险是单用阿司匹林危险是单用阿司匹林的的1.97倍倍（95%CI,1.412.71P0.001）What happens in the perforating arteries duringLacunar stroke：Anti thrombotic？JAMA Neurol.2018;75(6):711-719CSVDIsolated larger LacunarMultiple small Lacunar Infarctions,MLIs WMHAnti

14、-Atheroma?Anti-Atherosclerosis?Anti-neuroinflammation?Anti-stiffness?Large Perforators:200-900umMicro atheroma at originBranch artery parent ATAnti-endothelial dysfunction/BBB leakage?Infarction,ILISmall Perforators or Arterioles:20-200umArteriolosclerosis,Lipohyalinosis,loss of SMCMicroglial activa

15、ted,Nero-inflammationCSVD发发生生WMH，但但WMH不等于不等于CSVDCSVD引起的引起的WMH异异质性强质性强不不同同部部位位PWMH和和DWMH预后和机制不同？预后和机制不同？WMH与与缺缺血血缺缺氧氧的因果关系？的因果关系？WMH异异质质性性的的病病理生理机制？理生理机制？问题问题2、WMH是同一个病因么？是同一个病因么？Fazekas 分级分级PWMHDWMHPWMH：0=无；I=帽状或者铅笔样薄层病变II=光滑晕圈；III=不规则脑室周围WMH，侵入深部脑白质DWMH：0=无；I=点状病变；II=病变开始融合；III=病变大面积融合Acta Neuropat

16、hol(2011)122:171185internal elastic membraneintimal fibrosis and atheromadefects of the medial SMLplasma exudationadventitial fibrosisMicroaneurysmsBE和和HH患者髓动脉重构患者髓动脉重构Dysfunction of blood flow regulation due to increased arterial stiffness caused by hypertension-inducedintimal fibrosis and loss of

17、medial SMCs is an essential mechanism resulting in diffuse myelin loss of thecerebral white matter in BE,whereas luminal stenosis or occlusion and adventitial fibrosis are secondary.MicroaneurysmsWMH:内皮内皮/BBB 破坏破坏+平滑肌细胞丢失平滑肌细胞丢失=Microaneurysms 血管僵硬血管僵硬=血流调节障碍血流调节障碍MicroaneurysmsActa Neuropathol(2000

18、)100:347355Joanna in ISC 2018WMH是否源于低血流量？是否源于低血流量？Joanna in ISC 2018血管功能障碍：不仅仅是缺血血管功能障碍：不仅仅是缺血血脑屏障通透性增加血脑屏障通透性增加Joanna in ISC 2018血管功能障碍：不仅仅是缺血血管功能障碍：不仅仅是缺血脑血管反应性受损脑血管反应性受损to vasodilateis theKey problem 血管僵硬和难以扩张是关键问题Joanna in ISC 2018血管功能障碍：不仅仅是由缺血引起血管功能障碍：不仅仅是由缺血引起颅内血管搏动指数增加颅内血管搏动指数增加 Stiffness an

19、d inability71/190(37)Joanna,Neurology.2017 Sep 5;89(10):1003-1010同样白质高信号，预后不同，潜在机制不同同样白质高信号，预后不同，潜在机制不同Unpublished DataArteriolosclerosis,n(%)Unpublished DataUSPIO的小动脉成像的小动脉成像7T_USPIO,Mark Haacke group,J Magn Reson Imaging.2018 3T_USPIO,Unpublished DataUnpublished DataPenetrating vessels injury eval

20、uation with USPIO-SWIUnpublished DataSCVDIsolated larger Lacunar Infarction,ILILarge Perforators:400-900umMicro atheroma at originBranch artery parent ATAnti-Atheroma?Anti-Atherosclerosis?Multiple small Lacunar Infarctions,MLIs PWMHSmall Perforators or Arterioles:40-200umArteriolosclerosis,Lipohyalinosis,loss of SMCMicroglial activated,Nero-inflammationAnti-endothelial dysfunction/BBB leakage?Anti-neuroinflammation?Anti-stiffness?DWMH without Risk Factor/LIANS dysfuction?Neuroinflammation?Edema?ANS regulation?Anti-neuroinflammation?Anti-edema?王伊龙：王伊龙：本课程由天士力赞助