冠心病患者合并高血糖风险与诊治课件.ppt

1、李玉秀李玉秀中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院北京协和医院北京协和医院 卫生部重点实验室卫生部重点实验室高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切u2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症l芬兰EastWest研究u冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖lNavigator研究lGAMI研究l欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）l中国心脏调查（China Heart Survey)糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿

2、病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果Navigator研究：研究：高血糖者约占总人数的高血糖者约占总人数的2/3在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史

3、仅合并心血管危险因素的患者中Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3Navigator研究：研究：心血管高危人群高发高血糖（近心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGT I-IFG IGT T2DM心血管高危人群 n=43,509 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 相对比例(%)

4、Navigator研究：研究：仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047相对比例(%)61.5%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMNavigator研究：研究：合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病的患者 n=9,125相对比例(%)Poster on the 1st internatio

5、nal prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 65.7%NGT I-IFG IGT T2DMNavigator研究：研究：合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641相对比例(%)NGT I-IFG IGT DM65.9%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T

6、2DMNavigator研究：研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMIGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：研究：AMI患者伴发高血糖（近患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3

7、个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97GAMI研究结论研究结论u2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖u在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65u急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起

8、的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 u25个国家110个中心un=4961u中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部u每中心观察2-6周u2003年2月到2004年1月Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880欧洲心脏调查欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）n=5377（冠心病就诊）未确诊冠心病(75)原发病为糖尿病(341)4961已诊断DM仅测FPGOGTT急性入院 (n=2,107)664520923门诊患者 (n=2,854)860997997总 数(n=4,961)152415171920

9、不满足调查设计要求 n=416调查设计调查设计Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.28%31%12%29%45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病超过1/2 存在高血糖超过2/3 存在高血糖Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期

10、入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行不进行OGTT检查，检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊漏诊欧洲心脏调查结论欧洲心脏调查结论u高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖u冠心病患者是糖尿病的高危人群Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.中国心脏调查中国心脏调查u中国7城市52家医院u2005年6月1日8月31日u冠心病患者3513人l稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死l急性冠脉综合征Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-

11、2579.OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况了解冠心病患者高血糖的情况u目的：确定冠心病患者糖代谢状况u应用病例记录表(CRF)收集数据u未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选73356

12、1,490接受接受OGTT检查检查入组人群入组人群Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖冠心病患者常合并高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊且多被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空

13、腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊不进行不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有和糖尿病前期人群中有81%和和87%漏诊漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有人群中仍有2/3血糖异常血糖异常Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 200

14、6;27:2573-2579.n2157空腹血糖空腹血糖7.0mmol/LOGTT检测检测冠心病患者冠心病患者中国心脏调查结论：中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要对诊断冠心病患者血糖异常十分重要Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结果的意义中国心脏调查结果的意义u与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：l 多数冠心病患者合并高血糖l 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊l 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊u与西方研究结果不一致的是：与西方研究结果不一致的是：

15、l中国冠心病人群的高血糖比例更高l中国患者负荷后高血糖的比例更高Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234East-West研究：研究：合并糖尿病患者合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高发生率明显偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7年随访结果年随访结果Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:2901290718年随访结果年随访结果冠心病界定标准:心肌

16、梗死、心电图缺血改变、心绞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡冠心病死亡HR 1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡 HR 1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8)East-West研究：研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高冠心病合并糖尿病死亡率明显增高Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1)East-West研究：研究：

17、心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高18年随访结果年随访结果主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析变量p 危险比95%CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究：研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140随访 2.8 0.8 年复合终点：心血管病死亡 非致死

18、性心肌梗死 卒中 严重的心衰DM33%NGT33%IGT34%67%糖耐量异常入组n=181未知糖尿病口服葡萄糖耐量试验 出院后3个月和12个月GAMI研究：研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 GAMI 研究：研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高主要心血管事件发生率（p=0.003）PCI 治疗后，治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001S

19、R.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004Lenzen,Rydn et al European Heart Journal In Press正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间(天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008EHS：糖代谢异常使生存率明显降低糖代谢异常使生存率明显降低1年随访结果ESC/EASD新指南新指南关于诊断关于诊断建议建议糖尿病以及糖尿病前期的定义和诊断分类应糖尿病以及糖尿病前期的定义和诊断分类应基

20、于未来心血管并发症的危险基于未来心血管并发症的危险口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）能够提供空）能够提供空腹和负荷后腹和负荷后2小时的血糖数据，是诊断早期小时的血糖数据，是诊断早期高血糖以及无症状高血糖以及无症状2型糖尿病的最佳方法型糖尿病的最佳方法非介入性危险评分并对高评分人群联合非介入性危险评分并对高评分人群联合OGTT，是，是2型糖尿病潜在危险初级筛查的型糖尿病潜在危险初级筛查的最佳方法最佳方法分级分级证据水平证据水平BBA所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血糖确诊为DM：有DM症状且一次空腹血糖7.0mmol/L血糖检查方法：稳定型冠心病血糖

21、检查方法：稳定型冠心病确诊为DM：无DM症状且两次空腹血糖7.0mmol/L余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查出院后3个月病情稳定时 进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）u控制目标控制目标1：l餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）l餐后小于10mmol/L(180mg/dl)u监测方式：监测方式：l糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.St

22、andards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）u对于对于IGR（IGT和和/或或IFG）人群：）人群：l心内科医生可选择生活方式干预l如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖u对于糖尿病患者：对于糖尿病患者：l必要时可应用胰岛素治疗l心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）u控制目标控制目标1 1：l血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）l必

23、须小于10mmol/L（180mg/dl）u监测方式：监测方式：l最初监测血糖至少3小时一次l随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）u治疗：l静脉应用胰岛素控制血糖l应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测l避免低血糖发生l必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.

24、2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.DIGAMI 1:CVD mortality after AMI Malmberg K et al.BMJ.1997;314:1512-15.Malmberg K et al.Eur Heart J.1996;17:1337-44.Years in study012345ControlInsulin-glucose infusion012345CHF accounted for 66%of all deathsMortalityTotal cohort00.10.20.30.40.50.60.7P=0.011RRR=28%26%19%No

25、insulinlow riskP=0.004RRR=51%00.10.20.30.40.50.60.7n=314n=306n=133n=139冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行

26、OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊ESC/EASD新指南诊疗流程图新指南诊疗流程图冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断主要诊断DM CAD主要诊断主要诊断CAD DMCAD未明确未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨

27、询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗非介入或介入性治疗新诊断DM或IGT代谢综合征咨询糖尿病科正常随访牢记牢记“共识共识”三个常规，三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群尽早发现冠心病合并高血糖人群u常规检测空腹血糖u当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTTu已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖内分泌科教授主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准血糖异常的诊断标准u餐后高血糖的心血管危害uOGTT是发现餐后高血糖的必要手段微血管病变微血管病变代谢毒性损伤代谢毒性损伤(神经病变神经病变)大血管病变大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害糖尿病多种并发症造成严重危害Panzram G,Diabe

28、tologia(1987);30:120-31非特异性非特异性其他其他结核病结核病意外事故意外事故/自杀自杀坏疽坏疽肾功能不全肾功能不全糖尿病昏迷糖尿病昏迷感染感染肿瘤肿瘤中风中风心肌梗塞心肌梗塞010203040占糖尿病患者死亡的百分比占糖尿病患者死亡的百分比 3.411.40.92.12.72.93.16.7102234.7心血管疾病是糖尿病导致死亡的重要原因心血管疾病是糖尿病导致死亡的重要原因Libby P,et al.Circulation 2002;106:276063.糖尿病并发心血管疾病的机制糖尿病并发心血管疾病的机制-1血栓血栓PAI-1PAI-1 纤溶酶原纤溶酶原CRPCRP

29、FFAFFA脂代谢紊乱脂代谢紊乱VLDL(VLDL(甘油三酯甘油三酯)HDLHDL肥胖肥胖TNF-TNF-LipaemiaLipaemiaAGEsAGEs遗传易感性遗传易感性高血压高血压高胰岛素血症高胰岛素血症胰腺胰腺肝脏肝脏脂肪细胞脂肪细胞骨骼肌骨骼肌功能蛋白糖化功能蛋白糖化高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 FFAFFASchnell O,et al.Klinikarzt 2000;2:29.AGE 受体GLUT蛋白基因型发生改变蛋白基因型发生改变过度增殖过度增殖基因表达发生改变基因表达发生改变转录因子转录因子PKCAGEs形成形成氧化应激氧化应激多元醇通路多元醇通路高渗高渗MAPK血糖血糖

30、 血糖血糖 心血管并发症心血管并发症糖尿病并发心血管疾病的机制糖尿病并发心血管疾病的机制-2血糖异常增高状态血糖异常增高状态DM：糖尿病uIFH：单纯性空腹高血糖uIPH：单纯性餐后高血糖uCH：复合性高血糖IGR：糖调节（稳态）受损uIFG：空腹血糖受损uIGT：糖耐量受损uIIFG：单纯性空腹血糖受损uIIGT：单纯性糖耐量受损uIFGIGT（CGI）：复合型糖耐量受损 Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabete

31、s Care 21:1236,1998Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1Combined Hyperglycemia6.15.6IFH-Isolated Fasting HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolated Impaired

32、GlucoseToleranceNGT（血糖正常）（血糖正常）简单描述高血糖状态简单描述高血糖状态u糖尿病前期：糖尿病前期：5.6、7.8l空腹血糖(FPG)：5.6mmol/Ll负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L u糖尿病：糖尿病：711=18l空腹血糖(FPG)：7 mmol/Ll负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18=mg/dl高血糖诊断标准中一些概念的界定高血糖诊断标准中一些概念的界定u空腹：至少8小时内无任何热量摄入u任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量u负荷后血糖lOGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐

33、量试验（OGTT：Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值l餐后2小时血糖控制血糖的标准控制血糖的标准u血糖控制：FPG、PPG、HbA1c u一般常规使用HbA1c 和FPG来估计血糖控制状况uHbA1c：反映餐前和餐后血糖水平uFPG：反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出过多uPPG：降至正常是整体血糖得到控制的良好标志 HbA1C是是2型糖尿病患者重要的心血管危险因素型糖尿病患者重要的心血管危险因素Turner RC et al.BMJ 1998;316:82382,6932,693例例2 2型糖尿病患者（型糖尿病患者（白种人白种人 ）*Ste

34、pwise multivariate Cox modelsStepwise multivariate Cox models0.00220.00740.0250.0260.0531.2.3.4.5.LDL舒张压舒张压吸烟吸烟HDLHbA1c0.001 0.001 0.002 0.0065 0.056LDLHDLHbA1c收缩压收缩压吸烟吸烟致命或非致命性心肌梗死致命或非致命性心肌梗死(n=192)Position in model冠心病冠心病(n=280)P值值参数参数P值值参数参数UKPDS研究空腹血糖与负荷后血糖的比较空腹血糖与负荷后血糖的比较 诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事

35、件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好 HbA1C=PPG+FPGHbA1c 反映长期血糖平均控制情况FPG 反映空腹血糖水平PPG 反映峰值血糖水平对对HbA1c的控制要求越高，餐后血糖越重要的控制要求越高，餐后血糖越重要黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线 Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885考察空腹和餐后血糖对HbA1c的贡献餐后血糖餐后血糖基础血糖基础血糖678910Hb

36、A1c（%）餐后血糖对餐后血糖对HbA1c贡献：贡献：最多达最多达70%，最少约，最少约45%Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准u餐后高血糖的心血管危害餐后高血糖的心血管危害uOGTT是发现餐后高血糖的必要手段餐后高血糖内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重内皮功能失调餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 餐后高血糖加重内皮功能障碍餐后高血糖加

37、重内皮功能障碍NGTIGTDM肱动脉肱动脉 血流介导的血管扩张功能血流介导的血管扩张功能(%)肱动脉肱动脉 血流介导的血管扩张功能血流介导的血管扩张功能(%)血糖水平血糖水平(mg/dL)864201210864202250200150100500空腹空腹 1 hour 2 hours空腹空腹1 hour 2 hours0100200300400血糖水平血糖水平(mg/dL)Kawano H,et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:14654IGT阶段阶段IMT显著增厚显著增厚Adapted from Temelkova-Kurktschiev T et al.Diab

38、etes und Stoffwechsel 1998;7:227-232IMT min(mm)IMT max(mm)*与健康对照组和NGT组相比，达到显著统计学意义*与健康对照组、NGT组和IGT组相比 达到显著统计学意义00.20.40.60.811.2健康对照组IGT2型糖尿病NGTN=100N=152N=109N=68*RIAD研究IGT阶段已存在糖尿病大血管病变阶段已存在糖尿病大血管病变糖尿病糖尿病发展阶段发展阶段IGT临床糖尿病临床糖尿病生化指标生化指标异常异常糖尿病糖尿病并发症并发症糖代谢正常糖代谢正常高胰岛素血症高胰岛素血症（细胞代偿）细胞代偿）大血管病变大血管病变胰岛素抵抗胰岛

39、素抵抗糖代谢失常糖代谢失常高胰岛素血症高胰岛素血症（细胞轻度缺陷）细胞轻度缺陷）糖代谢异常糖代谢异常（细胞缺陷）细胞缺陷）糖代谢异常加重糖代谢异常加重（细胞重度衰竭）细胞重度衰竭）无症状糖尿病无症状糖尿病IGT无症状糖尿病无症状糖尿病大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741DECODE 19991太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究 19993白厅、巴黎和赫尔新基研究 19984糖尿病干预研究 19965RanchoBernardo 研究1998

40、6檀香山 心脏计划 198774 Balkau B et al.Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al.Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al.Diabetes Care 19987 Donahue R.Diabetes 19871 DECODE Study Group.Lancet 19992 Shaw J et al.Diabetologia 19993 Tominaga M et al.Diabetes Care 1999多项研究证实：多项研究证实：餐后血糖与心血管危险密切相关餐后血糖与心血管危险密切相关餐后血

41、糖CVD死亡DECODE研究概况研究概况DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617621 u位于欧洲的13 个中心u25,364 名受试者l入选时不了解葡萄糖耐量情况l1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病u最长随访时间为20年(平均7.3 年)u13 个研究为男性患者(132,785 个患者年)u6 个研究为女性患者(48,900 个患者年)u是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究DECODE研究：研究：餐后餐后2小时血糖预测所有原因死亡小时血糖预测所有原因死亡经年龄、中心及性别校正6.16.16.97.011.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖 (mmo

42、l/l)(mmol/l)2h2h血糖血糖(mmol/l)(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0危险比Lancet 1999;354:617621Tuomilehto J.Diabetes Care.2003 Mar;26(3):688-96 4321043210样本人数(x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖(mmol/L)相对危相对危险险DECODE研究：研究：心血管疾病死亡危险随心血管疾病死亡危险随2h血糖的升高而增加血糖的升高而增加（1）Y=0.71179+0.20777 XDECODE Study Group,Lancet 1999755

43、0250100150125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖空腹血糖 7.8mmol/L(n=1,275)DECODE研究：研究：心血管死亡危险随心血管死亡危险随2h血糖增加而增加血糖增加而增加（2）(n=6,817)Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.00.51.01.52.02.53.03.56.1空腹血糖(mmol/L)6.16.97.02小时血糖(mmol/L)7.8全因死亡心血管病死亡7.811.011.1多变量风险率p=0.001p=0.0

44、06p0.001p0.001DECODA研究：研究：血糖异常与死亡风险的增加密切相关血糖异常与死亡风险的增加密切相关DECODA研究：研究：餐后高血糖与死亡率的关系较空腹血糖更密切餐后高血糖与死亡率的关系较空腹血糖更密切(n=6,817)Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多变量风险率餐后餐后2小时血糖每

45、升高小时血糖每升高 1mmol/L，与收缩压升高与收缩压升高 7 mmHg 所引起的死亡危害相当所引起的死亡危害相当 1.001.071.141.211.281.381.01.11.21.31.41.50713192532收缩压升高幅度收缩压升高幅度(mmHg)危险比危险比11.071.141.211.291.381.01.11.21.31.41.50123452h血糖升高幅度血糖升高幅度 (mmol/l)危险比危险比 Tuomilehto J.Pm主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准u餐后高血糖的心血管危害uOGTT是发现餐后高血糖的必要手段是发现餐后高血糖的必要手段中国糖尿病防治指南中国糖

46、尿病防治指南指出：指出：心血管疾病患者需行心血管疾病患者需行OGTT检查检查u年龄45岁u体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgm2者u有糖尿病家族史者u以往有IGT或IFG者u有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者u有高血压和/或心脑血管病变者u年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者中国糖尿病防治指南OGTT 试验的技术要点（试验的技术要点（1）u接受OGTT试验前应避开中风、心肌梗死、外伤、手术等应激状态至少2周u接受OGTT试验前3天，不应控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于150克，并且维持正常活动u试验前停用影响OGTT

47、的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTTOGTT 试验的技术要点（试验的技术要点（2）u应于试验前8-12个小时停止进食,可以适当饮水(不能喝茶和其它饮料)u试验当日将以75克无水葡萄糖为负荷量(小儿按1.75克/千克体重计算,总量不超过75克)溶于250-300毫升温开水中，5分钟内饮完(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)OGTT 试验的技术要点（试验的技术要点（3）u抽静脉血后立即在3-5分钟内饮完糖水，从饮第一口糖水开始计时，于30分钟,60分钟，120分钟和180分钟分别抽静脉血查血糖u简化OGTT试验:仅测空腹和第120分钟

48、血糖u进行整个试验中不可吸烟,喝咖啡,喝茶或进食，应安静地坐在椅子上，尽量减少走动0120简化简化OGTT试验：方便易行试验：方便易行3060180分钟分钟 中国中国2型糖尿病治疗指南的控制目标型糖尿病治疗指南的控制目标血糖血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)空腹非空腹男性女性理想理想4.46.1 4.48.06.5130/8025 24 1.11.5130/80 140/9027 26 4.51.10.97.0 10.0 7.5140/9027266.04.0中

49、国糖尿病防治指南胰岛素抵抗代谢改变代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高血糖高血糖，全面控制心血管危险因素心血管危险因素，防治CVD！关注血糖关注血糖心血管科与内分泌科医师的共同使命心血管科与内分泌科医师的共同使命121GestrteGlukose-toleranz正常正常2345679101 1 Kardiovaskulres RisikoIGTIGT心血管风险血糖血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPGS5jNDlV&$M35m!1aUkn*!YbqFLjGLQ)$)bkd-uDA8jY72eECR!8TG*P#jIIlWDUURe6*452csZO&oeMYxL$z+Vkh*

50、#h%#gTCf$FAh5vyOar2)XxjyobZyWKXd7IDhH6eS6e&)Of$)UDR7QMyC$X(DNbTXwQDmKRVdI*GJeepBP%0AkcdXsQ!OjOQFd8sVJK4AtPagfe&CBnCW1B&M(hmHA$azLIDDM%9ZJJ$TFMv7Cu%+nLbAlpOXCwT4HnaMe1Fl7q(N$+q!HvmjqmKc6%d&WsRiezT(UFsYdfrz0z(#m&njCGJuwQSAjPCAUO*(iDRfopOBmS*-EI5AY3m!8nLuek1P#u2w0U)sip7k)yItlk$HIFMxhvIWD2QkT$kyNF1qep8P