妇科内分泌治疗课件.ppt

1、长治医学院临床医学二系妇产科学教研室王炯 人体内各种生理活动是在神经内分泌系统和激素的协同作用下控制和调节，以适应体内外环境的变化，这种控制系统是通过神经介质传递信息和类固醇激素的反馈作用来实现控制和调节，以维持体内活动的平衡状态。激素产生于内分泌腺体，其作用是经过血循环到达具有特异性的结合物质即受体的靶器官内的组织和细胞，与之相结合而产生效应。各种激素的共同特点是量少且有既广泛而又明显的作用，其自身并不遭破坏或消耗，它们之间又相互影响和制约以维持体内各种功能的生理平衡。当体内外各种因素使某腺体功能亢进或不足而出现不协调现象时，都会导致一系列功能失调。天然激素和其类似的合成制剂已被广泛应用于治

2、疗各种内分泌疾病，采用促进或抑制方法，以补充其不足或拮抗其过盛，以达到恢复其自身平衡运转节奏。妇科常用有促性腺素释放激素、促性腺素、性激素，以及各种抗激素等。人类生殖过程中来自外界的刺激首先激发神经细胞，这种信息传递到下丘脑神经核团，特别在弓状核与视前区可释放一种多肤激素，它可经门静脉到达垂体前叶，使促性腺细胞分泌 LH和FSH，这种多肤物质称为促注腺素释放激素（GnRH）。1971 年已有人工合成。该物质的促黄体生成激素的能力强于促卵泡激素的释放，故当时称之谓黄体生成素释放激素（LHRH）。以后又因为它的半衰期短，只有 3分钟而进行了化学结构上的改造，半衰期可以延长至75分钟甚至 7 小时。

3、当前国外合成的GnRH类似物（GnRHA）有2000多种。已应用于临床的有 5 种 布舍瑞林（buserelin)：第 6 位氨基酸代以D丝氨酸，其作用比天然GnRH增强15倍，半衰期 75分钟，可用以滴鼻或静脉滴注；组氨瑞林（histrelin)：在第 6 位上代以N咪哇 苯 甲 组 氨 酸（N i m i d a z o l b e n z y l histidine)，作用可增强100倍，半衰期为1小时，可用以皮下注射。亮丙瑞林（leuprorelin)：在 6 位上代以 D-亮氨酸（D-leucine),作用可增强15倍，半衰期长达 3 小时，可供鼻滴。那法瑞林（nafarelin)：

4、在第 6 位上代以 D萘丙氨酸（DNaphthylalamin)，作用增强300 倍，半衰期为 4 小时，供鼻滴（前 3 种第10位代以乙基胺 ethylamine)。高舍瑞林（goserelin)：第 6 位与布舍瑞林同，第10位是氮甘氨酸（azaglycin)，半衰期达 7 小时，不易吸收，不适宜鼻滴，可供皮下埋植。国产GnRHA的化学结构是D丙6，去甘酰胺10GnRH乙基酰胺，经过 6 位与10位氨基酸的改动，增强了活性，延长了半衰期，可供滴鼻、皮下与静脉滴注。药理作用GnRH：以脉冲微泵注入可以摸拟生理释放功能，以调节下丘脑垂体卵巢轴，使垂体前叶分泌FSH与LH呈脉冲式，有助于卵泡发育

5、。GnRHA：半衰期长，作用强，大剂量注入后可以耗尽垂体促性腺细胞上的GnRH受体，也可以直接作用于卵巢阻扰雌、孕激素的合成，起着药物去卵巢的作用。但是在开始注入的48小时有一过性的LH、FSH升高，很快降低到较低水平。用法与剂量模拟GnRH生理的脉冲式释放：宜用天然的GnRH即10 个肽的GnRH，剂量宜小，520g每次脉冲，频率为每60120分钟给药一次。给药途径可经静脉也可皮下注射，前者效果较好。一般从撤药性流血第 5 天开始连续给药，B 超监测观察卵泡大小，配合临床指标，确定卵泡成熟程度。治疗雌激素依赖性疾病：给药剂量宜大，约200g500g/d，皮下或肌内注射，每天 1 次，连用 3

6、 个月为一疗程，可治疗 2 个疗程。可以鼻滴法 200g400g次，每日 3 次。不良反应GnRH脉冲微泵给药应注意针头凝固、堵塞和局部感染，药物有无不良反应。用GnRHA 大剂量治疗 36 个月时有部分患者诉烘热，阴道干燥，性欲减退等雌激素低下的症状，停药后即可消失。持续给药 6 个月以上时应注意骨钙的丢失，停药后也即可恢复。该药不会导致胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白与极低密度脂蛋白的升高，也不会导致高密度脂蛋白的下降。临床应用子宫内异位症子宫腺肌症提前绝经人工去势子宫肌瘤（子宫粘膜下肌瘤效果欠佳）性早熟（GnRHA可抑制卵巢功能，可逆性佳）促性腺激素（gonadotropic hormon

7、e）属糖蛋白激素，包括垂体前叶嗜碱性细胞分泌和促卵泡素（FSH）和黄体生成素（LH）以及胎盘合体滋养层细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素（HCG）。这 3 种促性腺激素都具有和两个亚基，它们的亚基是相同，亚基具有特异性，决定了这3种促性腺激素特异的生物学作用。垂体促性腺激素在月经周期的不同时期具有不同的生理作用。其合成和分泌受下丘脑促性腺激素释放激素的控制，同时受卵巢性激素对下丘脑、垂体的正负反馈调节，形成了正常月经周期中的生理变化。生物作用FSH的主要生理作用局限于性腺，即女性的卵巢和男性的睾丸。FSH受体仅存在于卵泡的颗粒细胞和睾丸的支持细胞。在女性FSH的作用是促进卵泡的生长和发育；FSH和受

8、体结合后，可促使颗粒细胞增殖，激活颗粒细胞芳香化酶系统及诱导膜上的LH受体等，同时LH促进卵泡膜细胞合成雄激素，为颗粒细胞提供合成雌二醇的底物，这样 FSH在LH的协同下促进卵泡逐渐发育成熟和分泌雌二醇，即所谓的两种促性腺激素两种细胞的学说。FSH对睾丸的作用是促使精子的生成和成熟。卵泡膜细胞和睾丸间质细胞存在LH受体。女性的卵泡期LH的作用是诱导卵泡膜细胞内合成雄激素的酶系和生成颗粒细胞合成雌二醇的底物睾酮和雄烯二酮，从而协同FSH促进卵泡发育和分泌雌二醇。月经中期LH排卵峰的作用为促进卵泡进一步成熟和排卵，并与卵泡的颗粒细胞和卵泡膜细胞上的LH受体结合，促进颗粒细胞和卵泡膜细胞转化为黄体及

9、分泌孕酮和雌激素。在男性，LH也称为促间质细胞激素（CSH)，其主要作用是促进睾丸的间质细胞产生睾酮，也协同FSH产生精子。HCG的亚基有145个氨基酸，其中121个氨基酸及序列与LH完全相同，不同点是HCG羧基端具额外的 24个氨基酸，称尾部。由于HCG与LH结构的相似性，因此HCG具有与LH相似的生物作用和免疫行为。HCG为胚泡合体滋养叶细胞所分泌，胚泡着床后，血浆中HCG浓度以每1.72 天增长 1 倍的速度递增，于受精后6080天达高峰，以后逐渐下降。HCG确定的生理作用是支持黄体功能，胚泡在卵巢黄体功能旺盛期（排卵后 67 天）着床，着床后胚泡分泌的 HCG 促进卵泡膜黄体细胞进一步

10、发育为妊娠黄体，阻止了此时因垂体 LH 分泌下降引起的黄体萎缩，从而维持并加强了黄体分泌雌、孕激素的功能，也维持了孕卵着床和孵育的内膜环境。HCG 对植物血细胞激素的淋巴细胞有明显的免疫抑制作用，故有人认为，胚胎之所以不被母体排斥与 HCG 抑制免疫反应有关。制剂与剂型促卵泡激素的各种制剂 孕马血清促性腺激素（PMSG)：1930 年从孕马血清提取促性腺激素成功，PMSG 为最早用于临床的促卵泡成熟制剂，可获排卵及妊娠。但它系动物蛋白质，连续应用会产生抗体，使 PMSG 功效下降，故目前仅用于动物实验。人垂体促性腺激素（HPG):1958 年，Gemzell首次报道从人尸体垂体提取促性腺激素，

11、并应用于临床诱发排卵获得成功，但受到来源缺乏的限制。人类绝经期促性腺激素（HMG)：为目前临床上普遍应用的促卵泡成熟制剂，是从绝经期妇女尿中提取的促性腺激素，效力根据国际参考制剂标准，以国际单位表示。商品制剂每安瓶含 FSH 及 LH 各 75IU(FSH:LH=l:l)，或每安瓶含 2 倍量（150IU）的 FSH 和 LH。国外商品名为 pergonal，非商品属名为 menotropins。国产 HMG 为粉针剂，为肌内注射。重组纯 FSH：重组 FSH 是通过基因工程生产的纯制品，临床应用已获成功，为针剂，可皮下注射。纯化的 FSH 制剂：纯化的 FSH 是通过免疫层析法从 LH 中分

12、离而得，国外及国内均有含不同纯度的 FSH 制剂，每支含 FSH 75 IU,LH 以不同比例减少。高纯化的 FSH 制剂 1 个安瓶含 FSH 75 IU,LH 1 IU，商品名称为metrodin。国内尚无这种高纯度的 FSH 生产。黄体生成素替代品 HCG 制剂 目前尚无LH制品，由于 HCG 的化学结构和生物活性与 LH类似，临床上普遍应用的LH替代品是从早孕妇女尿中提取的 HCG。产品为粉针剂，肌内注射。其半衰期约为12小时。临床应用促卵泡成熟制剂和 HCG 诱发排卵 卵泡的发育和成熟需要两种垂体促性腺激素，即 FSH 和 LH；单纯 FSH 并不能促卵泡生长和成熟。不同纯度的 FS

13、H 制剂可供临床根据适应证选择。虽然促卵泡成熟制剂中 FSH 成分对卵泡发育是必需的，但卵泡的最后成熟和排卵是由于 LH 排卵峰。在应用促性腺激素的治疗周期，80不能发生内源性的 LH 排卵峰。因此，促性腺激素诱发排卵需要两种不同制剂的联合：一种是提供卵泡发育所需要的 FSH+LH；另一种是提供足够量的 LH 或类 LH 物质（HCG)，以激发排卵和促进黄体形成。主要用于不孕症妇女，适应证包括以下几方面：由于垂体促性腺激素低落所导致的性腺功能不足，但具有潜在卵巢功能的闭经患者。促性腺激素不协调，但具有一定内源性雌激素水平的闭经或月经稀发，经用其他促排卵药物如氯藤酚胺无效者。生殖辅助技术中的促多

14、卵泡发育：生殖辅助技术，如体外受精胚胎移植（IVFET）及配子输卵管内移植术（GIFT）等采用促性腺激素的目的是促进多卵泡发育，使穿刺获得多个成熟卵和提高受精的成功率。原因不明的不孕症：近年适应证扩大到采用促性腺激素超促排卵法治疗原因不明的不孕症，获得妊娠成功，可能与促性腺激素促多卵泡排卵、提高卵子质量及改善内膜环境作用有关。给药方法：从月经的第5天开始，每天上午肌肉注射hMG 2 支，连用 711天。B超：从月经周期第8天开始，于注药前以阴道B超监测卵泡的发育，并据此调整用药剂量。当优势卵泡直径有12达到或超过18mm或有34个卵泡超过16mm，可于当日停用 HMG。测尿LH：当B超监测卵泡

15、发育接近上述停药标准时，每日注药前测尿LH一次或每日早、晚各测一次。有条件亦可测血雌二醇。注射HCG时间：当B超监测卵泡直径达到停药标准或尿LH阳性，在停止注射HMG后 2436小时注射hCG 10000 IU。注射HCG前应取静脉血1520 ml，备提取血清。注射hCG后3236小时取卵。注药方法：从月经周期第 3 天开始，每日上午9点肌肉注射 FSH 23支，连用 6 天。然后改为每日肌肉注射FSH及HMG各12支。B超监测、HCG 注射及取卵时间等均同 HMGHCG 方案。：该方案是目前国内外公认效果较好的超促排卵方案，通常包括三个阶段。降调节：多采用短效的促性腺激素释放激素类似物，如喷

16、鼻给药的Buserelin，于前一个月经周期的第21天开始，每 8小时给药一次，每次双侧鼻孔各喷一个脉冲，总剂量每天 0.9mg。超促排卵：可用 FSH，由月经周期第 5 天开始，每天150IU肌肉注射，直至卵泡成熟达到停药标准。在卵泡成熟前最后一日使用FSH和HMG各75IU或HMG 150IU。这一过程一般共需79天的时间。诱发卵细胞的最后成熟：在注射HMG后36小时，肌肉注射HCG 10000IU，诱发卵细胞最后发育成熟。于注射HCG后36小时取卵。卵泡监测一般从超促排卵周期的78天开始，每日上午910时阴道 B 超监测卵巢大小，卵泡的大小、数目，子宫内膜的厚度。此项工作十分重要，必须每

17、日连续进行，动态观察和分析监测结果。血清激素测定FSH、LH 是判断降调节是否正常与充分的指标，E2 是估计卵泡成熟的有效指标，P 是发现早发性、内源性 LH 峰的补充手段。HCG单独或与其他药物配伍模拟LH排卵峰诱发排卵 正反馈缺陷或LH峰性分泌不足：有些排卵障碍是由于下丘脑垂体对雌激素的正反馈应答缺陷，使卵泡发育成熟时无 LH 排卵峰的出现而致不排卵；在 LH 峰性分泌不足时，则可因卵泡破裂因子的产生不足导致卵泡未破裂黄素化（LUF)，应用 HCG 替代或加强内源性 LH 峰可纠正上述排卵障碍。用药方法：卵泡直径16mm，结合宫颈 Lnsler 评分 8 分 2 天以上而无 LH 排卵峰出

18、现，或已显示尿 LH 排卵起始峰时，应用 HCG 1000015000 IU 一次肌内注射。协同氯米酚诱发排卵：采用氯米酚诱发排卵的患者，若卵泡发育启动成功并达成熟，90 以上能发生内源性 LH 峰；但据报道其中约 25%40发生 LUF。在卵泡成熟时加用 HCG 替代或加强内源性 LH 峰，可使氯葛酚胺诱发排卵成功率达 90以上，从而提高妊娠率。用药方法：氯米酚治疗周期卵泡直径达到 18mm 时肌内注射 HCG 为宜。应根据卵泡大小结合宫颈评分判断卵泡成熟度。卵泡发育达到成熟标准是应用 HCG 诱发排卵指征。卵泡未达成熟标准过早应用 HCG，若卵泡直径 12 mm则仅可能促使卵泡黄素化而不能

19、诱发排卵；若卵泡直径 12 mm 往往反而导致卵泡闭锁，这是由于高 LH 或 HCG 可抑制颗粒细胞的增殖。因此需采用 HCG 诱发排卵解决生殖障碍时应行卵泡超声监测和结合宫颈评分判断卵泡成熟度。HCG 健黄体和保胎作用 黄体的功能与 LH 排卵峰的作用和峰后垂体 LH 低脉冲刺激的维持有关。颗粒黄体细胞的寿命仅能维持 10 天，其分泌功能主要与 LH 排卵峰的作用有关。卵泡膜黄体细胞的寿命与 LH 低脉冲刺激的维持有关；LH 排卵峰后的垂体 LH 低脉冲分泌可促进卵泡膜细胞的增殖及合成自身受体，从而使黄体功能维持 14 天之久。加强 LH 排卵峰，可促进黄体形成，增进黄体细胞分泌孕酮的功能。

20、用法：卵泡成熟或 LH 排卵峰出现时，一次肌内注射 HCG 10000l5O00IU，对黄体功能的促进作用可维持到排卵后的 7 8 天。模拟 LH 排卵峰后的垂体 LH 低脉冲分泌，可纠正因缺少 LH 低脉冲持续刺激所引起的黄体期过短（10 天）。用法：排卵后第 2 天开始给予 HCG 1000 1500IU，隔天肌内注射，共 3 5 次。补充胚胎 HCG 分泌不足，促进妊娠黄体的形成和维持。用法：排卵后第 7 天给予 HCG 3000 IU，一次肌内注射，或排卵后第 2 天开始给 1500 IU，隔天肌内注射，共 3 次，确定妊娠后继续用药，2000 IU 隔天一次至孕 10 周。性激素分三

21、大类，雌激素、孕激素和雄激素，都属于类固醇激素。它的基本结构是环戊烷多氢菲，主要来源于卵巢，少量来自肾上腺。妊娠期的胎盘也产生大量的雌激素和孕激素。卵巢性激素的合成与分泌受下丘脑垂体调节。直接受垂体分泌的FSH和LH所控制。性激素制剂常用雌激素制剂 天然类固醇雌激素：结合雌激素是从孕马尿中提取的，其主要成份为雌酮。倍美力，0.625mg片。合成类固醇雌激素苯甲酸雌二醇：针剂，mg支或mg支。戊酸雌二醇：片剂，mg片。非类固醇雌激素己烯雌酚：片剂，0.5mg片或mg片；针剂，mg支或mg支。常用孕激素制剂 天然孕酮：黄体酮，每支10mg、20mg。17羟孕酮衍生物：具有强孕激素活性，甲孕,酮有轻

22、度雄激素作用。己酸孕酮：针剂，每支125mg、250mg。醋酸甲孕酮：针剂，每支50150mg。安宫黄体酮：片剂，2mg片。醋酸甲地孕酮：亦称妇宁片，1mg片。醋酸氯地孕酮：片剂，2mg片、6mg片。19去甲基睾酮衍生物：具有孕酮作用，也有雄激素活性，可能影响胎儿使胎儿男性化。炔诺酮：亦称妇康片，每片0.625mg。18甲基炔诺酮：片剂，每片0.3mg。常用雌激素制剂 睾酮衍生物：具有抗雌激素作用，雄性作用强于蛋白同化作用。丙酸睾酮：针剂，每支25mg。甲基睾酮：片剂，每片5mg，舌下含化效果较好。蛋白同化激素：蛋白同化作用强于丙酸睾酮，常被用以增强体质。苯丙酸诺龙：针剂，每支25mg。性激素

23、复合制剂 针剂复方黄体酮：黄体酮20mg、苯甲酸雌二醇2mg。三合激素：黄体酮12.5mg、苯甲酸雌二醇1.25mg、戊酸雌二醇25mg。复方己酸孕酮（长效号避孕针）：己酸孕酮250mg、戊酸雌二醇5mg。片剂各种短效、长效避孕药。性激素治疗的不良反应及注意事项雌激素 恶心、呕吐、头晕、白带增多、乏力等。子宫内膜增生 肝功能障碍 生殖道癌 未成年女性，身材矮小者，慎用。可使骨骺愈合过早，妨碍身材正常发育。妊娠期禁用孕激素 偶有恶心 肝功能障碍 保胎治疗时天然孕酮反应小，忌用具有雄激素活性的制剂如19去甲基睾酮类制剂，以防女婴男性化。雄激素 男性化 有水钠钾潴留作用，故心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎

24、、水肿或胸、腹水患者忌用或慎用。性激素的临床应用功能失调性子宫出血 雌、孕激素止血法 调节月经周期雌孕激素序贯疗法雌孕激素合并疗法后半周期雌孕激素合并疗法低剂量雌孕激素序贯疗法低剂量雌激素周期疗法后半周期孕激素疗法避孕治疗反复或习惯性流产治疗性早熟：肌注黄体酮或口服安宫黄体酮。治疗卵巢功能衰退：性激素替代疗法 卵巢发育不全 去卵巢综合征 围绝经期综合征子宫内膜异位症 口服避孕药 孕激素 孕三烯酮：为19去甲基睾酮类药物 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）子宫内膜增生过长和子宫内膜癌癌前期病变 单纯型子宫内膜增生过长：孕激素后半周期疗法 复杂型子宫内膜增生过长：全周期孕激素 不典型增生过长（

25、癌前期病变）：大剂量孕激素连续使用，36个月。溴隐亭溴隐亭一种麦角碱类，具有抑制PRL释放的特殊功能，它是一种多巴胺能促效剂。每片2.5mg。药理作用：抑制垂体催乳素细胞分泌PRL。激动中枢神经系统的新纹状体中的多巴胺受体，降低多巴胺在体内的转化。抑制生长激素和释放。不良反应 胃肠道不适和恶心，便秘，体位性低血压。服法与剂量 为减少不良反应，初服量宜小，1.25mg次，2次日，无不良反应渐增加至2.5mg次，3次日。临床应用 高催乳素血症 肢端肥大症 经前期紧张综合征：月经后半周期服用，2.5mg次，2次日。氯米酚商品名克罗米酚，为顺式和反式两种异构体的消旋混合物，具有雌激素和抗雌激素作用。顺

26、式具有较强抗雌激素作用，反式具有较强雌激素活性。应用于临床的为枸椽酸盐，含62顺式氯米酚和38反式氯米酚。药理作用是与雌激素竞争受体，作用部位为下丘脑、垂体和卵巢。临床应用 用于HPO轴完整，促性腺激素和雌激素均有一定水平，而PRL正常者。如长期无排卵、无排卵性功能失调性子宫出血、继发闭经、多囊卵巢综合征、黄体功能不全和月经稀发等。三苯氧胺 为三苯乙烯衍生物，结构与氯米酚类似。又名他莫昔芬。10mg片。三苯氧胺具有抗雌激素和弱雌激素作用的双重生物效应。主要为抗雌激素效应。与靶细胞雌激素受体结合，此受体结合物进入细胞核内与DNA结合，有一定雌激素效应，但竞争性占据受体，使体内雌激素无法发挥生物效

27、应。临床应用对雌激素受体阳性的乳腺癌有抑制生长作用对雌激素受体阳性的子宫内膜癌细胞有促进生长作用。仅应用于低雌激素环境有治疗作用的疾病，如：子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜癌和卵巢癌等。不良反应：可能诱发子宫内膜异位症、子宫肌瘤增大、子宫内膜增生过长、和子宫内膜癌。应用时注意其雌激素效应。潮红、恶心和呕吐。少见头痛、轻度血小板减少和白细胞减少。偶有肝功能损害和视力模糊。达那唑达那唑是一种类固醇杂环化合物，经临床使用对治疗子宫内膜异位症的效果相当显著。药理作用 抑制促性腺激素分泌，可使血清 FSH、LH 下降。阻止阉割动物 LH 与 FSH 的代偿性上升。可与雄激素、孕激素、糖皮质激素受体结合

28、。不能在细胞内与雌激素受体结合。增强孕激素代谢廓清率。抑制胆固醇裂解酶、3去氧类固醇脱氢酶等，使其产生低雌激素环境，阻止子宫内膜生长。用法与用量 口服法：月经周期第 1、3 天开始口服，每日 2、3 次，每次 200mg，连续服用 3 个月为一个疗程，可以连用 2 个疗程，总量每天不超过 800mg。阴道给药：止痛与消结节效果较好。每晚只需阴道内塞入达那哩胶囊或拴剂 1 粒（1OOmg 或 200mg)，临床上常同时给三苯氧胺 10mg，每日 2 次，从月经第 5 天开始连服 1020 天，可减少达那唑用量。不良反应：闭经、对肝功能影响、雄激素作用、对雌激素水平影响、药物相互作用（与胰岛素同用

29、时容易产生耐药；与华法林并用时抗凝增加，容易发生出血。螺内脂 螺内醋，又名安体舒通，为螺旋内酯固醇，化学结构类似醛固酮。近年发现它具有抗雄激素的特性。抑制细胞色素 P450和 17羟化酶的活性，卵巢和肾上腺皮质中的 17羟化酶部分被抑制，这些酶受抑制后雄激素的生物合成减少。此外，在靶细胞中占据胞质和胞核受体，而使睾酮、双氢睾酮无法发挥生物效应。抗雄激素的剂量为 100 200mg/d，治疗多毛时需用药 6、9 个月方见效。最常见的不良反应是多尿，这仅见于用药的开始数天，以后会自然消失。高钾、低钠的情况很少见，但应予重视。偶尔有乏力、头痛、胃部不适、月经不规则和乳房胀痛。对月经不规则者，与口服避

30、孕片联合应用可保持月经周期正常，且加强抗雄激素的作用。醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮（CPA）衍生自 17羟孕酮，为人工合成的类固醇，口服吸收完全。CPA 具很强的亲脂性，在肥胖者中半寿期延长，在实验动物的脂肪组织中含量很高。与性激素结合球蛋白的亲和力非常低，为 0.006。药物作用 CPA 具有较强的抗雄激素作用，与睾酮和双氢睾酮竞争受体，从而降低雄激素的生物效应。CPA 还具有孕酮的作用，其延迟月经来潮的作用与醋酸甲孕酮相似，与乙炔雌二醇联合应用时，CPA 抑制促性腺素分泌，抑制排卵。尚发现有部分搪皮质激素的活性。临床应用 CPA 临床应用时均采用逆向序贯疗法。即在人工周期的第 110 天用 C

31、PA 50mg，第 1 20(22）天用乙炔雌二醇 50g。停药后会出现撤药性出血，具有抗雄激素、抑制排卵、避孕的作用。近年应用 CPA 2mg 和乙炔雌二醇 35g 的复合片剂（商品名称 diane-35）作人工周期疗法，可抗雄激素。主要用于卵巢功能紊乱，但并非由肿瘤引起的高雄激素血症。常用于座疮和多毛，据报道 CPA 剂量为 50mg 与乙炔雌二醇 35g的逆向序贯法效果比 diane-35 周期法为佳。不良反应 与雌、孕激素复合避孕片相仿，使用 3 个周期后可能有轻度糖耐量改变，停药后会很快恢复。对脂代谢有甘油三醋升高，高密度脂蛋白不变，低密度脂蛋白下降。因高雄激素血症者往往伴有肥胖，故

32、应用本制剂时应监测糖、脂代谢，米非司酮米非司酮（mifespristone）为一抗孕激素的制剂，又称为 RU486。是 19 一去甲类固醇、炔诺酮的衍化物，第 11 位上有一个二甲氨基苯的侧链。此疏水的部分为抗孕激素的作用所必需。该药物与孕激素受体有很强的亲和性，比孕酮与其受体的亲和性强 3 5 倍，因此当米非司酮与孕激素受体结合后使孕酮无法与其受体结合，无法发挥孕酮的生物效应。米非司酮还具有与肾上腺糖皮质激素受体结合的能力，据研究比地塞米松与受体的亲和性强 4 倍。药物作用 对 HPO 轴的作用：在月经周期的全过程或晚期卵泡期开始应用米非司酮可减少 LH 和 FSH 的分泌，从而抑制卵泡生成

33、，使优势卵泡萎缩，以致卵泡期延长，无排卵发生。在卵泡早期对卵泡的抑制可以是暂时的，停药后卵泡可继续发育。米非司酮有抑制黄体功能的作用，主要抑制中晚期的黄体功能，对早期黄体无明显作用。大剂量时有溶黄体作用，雌激素和孕酮的分泌量明显减少。黄体期缩短，月经提前来潮。对子宫内膜的作用：导致子宫内膜腺体分泌活动减少，有核下空泡的腺上皮减少，腺腔小。子宫内膜的腺体与间质的组织学失去同步性，子宫内膜与月经周期亦不同步。米非司酮对子宫内膜的作用主要是与子宫内膜的孕激素受体有高亲和力，竞争性地阻断了孕酮的生物效应。对蜕膜组织有明显的影响，使蜕膜细胞变性，核分裂象减少；绒毛也继发性变性，HCG 下降，继而黄体功能减退，雌激素和孕酮分泌减少，因蜕膜变性内源性前列腺素合成分泌增加，导致蜕膜出血、脱落。对子宫的作用：因竞争性占据孕酮受体，阻断了孕酮对子宫肌的抑制作用，增加了子宫肌兴奋的敏感性。临床应用 终止早孕，主要的不良反应是恶心、呕吐和下腹痛，一般能耐受。尚有头痛、乏力，偶有斑丘疹和晕厥。排卵后抗生育 其他：常用于引产前的子宫颈软化作用，扩张子宫颈。此外尚用于需拮抗孕酮作用的疾病，如子宫内膜异位症、乳腺肿瘤等。