慢性心力衰竭患者的有氧运动康复治疗课件.ppt

1、王乐民王乐民同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院u 中国中国:成人心力衰竭患病率成人心力衰竭患病率0.90.9（男性为（男性为0.70.7，女性为，女性为1.01.0），并），并 随着年龄的增加患病率增加。随着年龄的增加患病率增加。u 美国：美国：18183939岁、岁、40406464岁、岁、65657474岁、岁、7575岁的心力衰竭患病率分岁的心力衰竭患病率分 别为：别为：0.1%0.1%、1.1%1.1%、3.6%3.6%、5.5%5.5%。据。据20062006年统计，美国心衰患者有年统计，美国心衰患者有500500万，其中一半患者大于万，其中一半患者大于7575岁，成为老年人群

2、中第一位的住院原因岁，成为老年人群中第一位的住院原因 。u 丹麦：岁人群调查结果：男性、女性的心力衰竭患病率分丹麦：岁人群调查结果：男性、女性的心力衰竭患病率分 别为别为7.6%7.6%、2.6%2.6%。u 澳大利亚：心衰发病率为澳大利亚：心衰发病率为1.5%-2.0%,1.5%-2.0%,是目前主要住院原因之一。是目前主要住院原因之一。心力衰竭死亡率高，据心力衰竭死亡率高，据FraminhamFraminham研究结果，心力衰竭患者年死亡研究结果，心力衰竭患者年死亡率男性达；女性达，与癌症患者年死亡率相近。率男性达；女性达，与癌症患者年死亡率相近。药物治疗药物治疗CRTCRT治疗治疗 干细

3、胞治疗干细胞治疗 心脏移植心脏移植 运动康复治疗运动康复治疗u 1979年，年，LeeLee等首次报道了运动康复对心衰患者是安全的等首次报道了运动康复对心衰患者是安全的 ，且可以通过，且可以通过运动康复提高心衰患者的运动耐力。运动康复提高心衰患者的运动耐力。u 1982年，年，CohnCohn等报道了等报道了LVEF13-26%LVEF13-26%的心衰患者经过运动康复后，患者的的心衰患者经过运动康复后，患者的运动耐力可提高运动耐力可提高20%20%。u 19891989年年,Sullivan,Sullivan等研究结果进一步证实了同样肯定的结果。等研究结果进一步证实了同样肯定的结果。u 20

4、052005年，欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下年，欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会的建议，运动锻炼应作为心脏康复的一部分属运动心脏康复和预防分会的建议，运动锻炼应作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定心衰患者。而应用于所有的稳定心衰患者。19911991年中国康复医学会心血管专业委员会（年中国康复医学会心血管专业委员会（CCCARMCCCARM）成立，我国心脏康）成立，我国心脏康复医疗进入了有组织的发展时期复医疗进入了有组织的发展时期,但发展处于缓慢停滞阶段。但发展处于缓慢停滞阶段。Lee Ap,Ice R,Blessey

5、R,et al.Long term effects of physical training on coronary patients Lee Ap,Ice R,Blessey R,et al.Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function.Circulation,1979,60with impaired ventricular function.Circulation,1979,60（7 7）:1519-26.:1519-26.运动康复尤其是有氧运动是

6、运动康复尤其是有氧运动是CHFCHF患者有效的二级预防措施。患者有效的二级预防措施。改善心衰患者运动耐力和心力储备。改善心衰患者运动耐力和心力储备。改善血管内皮功能。改善血管内皮功能。调节神经激素水平及功能调节神经激素水平及功能(8(8周以上的有氧运动可使交感神经系统的激活周以上的有氧运动可使交感神经系统的激活 程度下降程度下降,而迷走神经系统的激活程度加强而迷走神经系统的激活程度加强)。改善生活质量、提高寿命改善生活质量、提高寿命(14(14个月个月再住院率降低再住院率降低19%左右，死亡率降低左右，死亡率降低 22%左右左右)。1 Stewart KJ,Badenhp D,Brubaker

7、 PH,et al.Cardiac rehabilitation following percutaneous 1 Stewart KJ,Badenhp D,Brubaker PH,et al.Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization heart transplant,heart valve surgery,and for chronic heart revascularization heart transplant,heart valve surgery,and for chronic heart fai

8、lure.Chest.2003;123failure.Chest.2003;123（6 6）:2104-2111:2104-2111 2Belardinelli R,Georgiou D,Cianci G,et al.Randomized controlled trial of long-term 2Belardinelli R,Georgiou D,Cianci G,et al.Randomized controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure:effects on func

9、tional capacity,moderate exercise training in chronic heart failure:effects on functional capacity,quality of life,and clinical outcome.Circulation quality of life,and clinical outcome.Circulation，19991999，99(9):11731182.99(9):11731182.Circulation Journal Vol.66,Suppl.IV,2002心功能不全心功能不全 入院减少率入院减少率心脏事

10、件心脏事件运动组运动组运动组运动组非运动组非运动组非运动组非运动组天数天数天数天数美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌症美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌症 1.不稳定心绞痛；2.静息时收缩压200mmHg或静息时舒张压110mmHg；3.体位性血压降低20mmHg，并伴随症状；4.严重主动脉狭窄（收缩压峰值梯度50mmHg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积120次/分）；8.失代偿的心力衰竭；9.度AVB（未安装起搏器）；10.活动期的心包炎或心肌炎；11.近期栓塞史；12.血栓性静脉炎；13.静息时心电图表现 ST段移位2mm;14.未控制的糖尿病（静息时血糖400mg/dl）；15.

11、严重的体位改变性、导致禁止运动的问题；16.其他代谢问题，如：急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）危险分层标准）危险分层标准 危险级别危险级别 NYHA 运动能力运动能力 临床特征临床特征 监管及监管及EKG监测监测 A 外表健康 无需 B ,6METS 无充血性心衰表现，静息状态无 只需在制定的运动阶段 心肌缺血或心绞痛，运动实验6METS 初期进行指导,6-12次 时SBP适度升高，静息或运动时出现 EKG和血压监测 阵发性或非阵发性心动过速，有自我 调节运动能力 C 6METS 运动负荷6METS时发生心绞痛或缺血 运动整个过程需要医疗 性S

12、T段压低，运动时SBP低于静息 监督指导和心电及血压 SBP,出现阵发性室速,有 监测，直到安全性建立 心脏骤停史，有可能危及生命 D 6METS 失代偿心衰，未控制的心律失常，可 不推荐进行以增强适应 因运动而加剧病情 为目的的活动，应重点 恢复到C级或更高级normal.predicted VO2.measured VO2CHFnormal.measured ATpredicted ATCHFCHFnormalu 20052005年年9 9月月 成立心脏康复研究室成立心脏康复研究室u 20052005年年11111212月月 人员理论培训和康复设备使用培训，健康志愿者人员理论培训和康复设备

13、使用培训，健康志愿者 心肺运动试验和运动处方制定心肺运动试验和运动处方制定u 20062006年年1 120072007年年9 9月月 急性心肌梗死患者运动康复实施急性心肌梗死患者运动康复实施u 20062006年年1 1月月 肺栓塞及高脂血症患者运动康复肺栓塞及高脂血症患者运动康复u 20072007年年5 5月月 高血压病患者运动康复实施高血压病患者运动康复实施u 20072007年年8 8月月 慢性心力衰竭患者有氧运动康复实施慢性心力衰竭患者有氧运动康复实施无创血流动力学及氧动力学监测仪无创血流动力学及氧动力学监测仪（丹麦（丹麦innocor version 5.00 BBB）美国通用公

14、司美国通用公司Variobike 500 踏车踏车 分级递增运动负荷试验分级递增运动负荷试验分级测定氧代谢动力学，同时监测血液动力学、心电指标分级测定氧代谢动力学，同时监测血液动力学、心电指标休息休息 (3min)(3min)热身热身 (0 watt(0 watt 3 min)3 min)RampRamp递增递增 (5w/30s)(5w/30s)整理整理3-5min3-5min心肺运动试验心肺运动试验u 研究对象选择：年龄研究对象选择：年龄7070岁，男女均可，心功能岁，男女均可，心功能NYHANYHA分级分级-，LVEF45%,LVEF20 ml.kg-1.min-1)，严重受限的为，严重受

15、限的为D级（最大摄氧量级（最大摄氧量10 ml.kg-1.min-1）。）。1988年，年，Janicki JS 与与Weber 等提出用等提出用CPET中的中的VO2 peak和无氧代谢阈值（和无氧代谢阈值（AT）将慢性心力衰竭患者分为）将慢性心力衰竭患者分为4级，级，VO2 peak的切点值为的切点值为l0、l6、20，AT 的切点值为的切点值为8、l1、l4，区别于心功能区别于心功能的的NYHA分级，认为对心力衰竭严重程度及预后有较大意义。分级，认为对心力衰竭严重程度及预后有较大意义。u CPETCPET可在运动状态下评定运动心肺功能，使心肺储备功能检测更准可在运动状态下评定运动心肺功能

16、，使心肺储备功能检测更准 确和客观。确和客观。Weber KT，Kinasewitz GT，Janicki JS et a1Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failureCirculation，1982，65：l2l3-1223 u COCO反映了心力储备功能，根据反映了心力储备功能，根据Ficks Ficks 公式：公式：VOVO2 2心输出量心输出量 动静脉血氧含量差动静脉血氧含量差,当达到最大氧耗量时，心排出量也达到最大值当达到最大氧耗量时，心排出量也达

17、到最大值,因此，最大氧耗量也可反映心脏的储备功能。因此，最大氧耗量也可反映心脏的储备功能。VOVO2 2 AT AT和和VOVO2 2peakpeak是是 最常用的反映运动耐力的指标，最大氧耗量最常用的反映运动耐力的指标，最大氧耗量(VO(VO2 2 max)max)是指人体在是指人体在 极量运动时最大耗氧能力，它也代表了人体供氧能力的极限水平极量运动时最大耗氧能力，它也代表了人体供氧能力的极限水平,一般等同于最大运动状态下的一般等同于最大运动状态下的VOVO2 2(VO(VO2 2peak),peak),两者可以经常互换。两者可以经常互换。u AT AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧

18、的需求超过了循环是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过了循环 所能提供的供氧量，因而组织必须通过无氧代谢以提供更多的氧，所能提供的供氧量，因而组织必须通过无氧代谢以提供更多的氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称之为无氧代谢阈值。由于有氧代谢到无氧代谢的临界点称之为无氧代谢阈值。由于ATAT所代所代 表的是亚极量的运动负荷，一般是表的是亚极量的运动负荷，一般是50%-60%VO50%-60%VO2 2 max max，不受患者主，不受患者主 观因素的影响，因此把观因素的影响，因此把ATAT和和VOVO2 2peakpeak结合在一起判断结合在一起判断CHFCHF的运动耐力，的运动耐力，科学

19、且合理。科学且合理。u 结果提示：结果提示：CHFCHF组患者组患者VOVO2 2 AT AT、VOVO2 2peakpeak、及、及Load ATLoad AT、Load peakLoad peak明明 显低于左室收缩功能正常的冠心病患者，表明慢性心衰患者的运动显低于左室收缩功能正常的冠心病患者，表明慢性心衰患者的运动 耐力明显减低。该结果有助于判断患者的预后，耐力明显减低。该结果有助于判断患者的预后，ManciniMancini等通过等通过116116例男例男性性CHFCHF患者心肺运动后，进行随访患者心肺运动后，进行随访1 1年，发现年，发现VOVO2 2peak14mlpeak14ml

20、minminkgkg的的患者患者1 1年的生存率为年的生存率为9494，而，而VOVO2 2peak14mlpeak14mlminminkgkg的患者的患者1 1年的生存率年的生存率为仅为为仅为4747-48%-48%。然后首先提出以。然后首先提出以VOVO2 2peak14mlpeak14mlminminkgkg作为心衰作为心衰 患者高危因素评价，而且提出患者高危因素评价，而且提出VOVO2 2peak10mlpeak10mlminminkgkg是极具有预测生是极具有预测生 存率的价值。美国心脏病协会（存率的价值。美国心脏病协会（AHAAHA）并且把）并且把Mancini DMMancini

21、 DM等人研究结等人研究结 果纳入心脏移植适应证范畴。目前欧洲心脏病协会建议：果纳入心脏移植适应证范畴。目前欧洲心脏病协会建议：由于由于受受 体阻滞剂提高了慢性心力衰竭患者的生存率，因此，把传统的体阻滞剂提高了慢性心力衰竭患者的生存率，因此，把传统的 VOVO2 2peak 14 ml.kgpeak 14 ml.kg-1-1.min.min-1-1作为作为CHFCHF患者接受心脏移植的适应证，患者接受心脏移植的适应证，修改为修改为VOVO2 2peak 10 ml.kgpeak 10 ml.kg-1-1.min.min-1-1是接受心脏移植的适应证。是接受心脏移植的适应证。u VE/VCOVE

22、/VCO2 2 slopeslope为为COCO2 2 通气当量斜率，反映通气效率。不仅反映了生理死通气当量斜率，反映通气效率。不仅反映了生理死腔腔/潮气量比率（潮气量比率（VD/VTVD/VT）的改变，还受呼吸中枢和呼吸器官机械障碍的）的改变，还受呼吸中枢和呼吸器官机械障碍的影响，反映了机体呼吸中枢及呼吸系统对体内影响，反映了机体呼吸中枢及呼吸系统对体内COCO2 2的反应的反应,正常人静态时正常人静态时 VE/VCOVE/VCO2 2 slope slope与生理死腔与生理死腔/潮气量比率（潮气量比率（VD/VTVD/VT）有显著相关关系。根据）有显著相关关系。根据心肺运动耦联理论，心肺运

23、动耦联理论，VE/VCOVE/VCO2 2 slope slope对运动耐力有决定作用。对运动耐力有决定作用。VE/VCOVE/VCO2 2 slopeslope正常值是正常值是20203030，一般，一般343434可作心衰患者高危的预测因子。可作心衰患者高危的预测因子。u 研究结果显示研究结果显示:有氧运动康复组与非有氧运动对照组基线有氧运动康复组与非有氧运动对照组基线VOVO2 2ATAT、VOVO2 2peak peak、LoadAT LoadAT、Loadpeak Loadpeak、VE/VCOVE/VCO2 2斜率的差异均无统计学意义斜率的差异均无统计学意义 (均均P P0.05)

24、,0.05),经过经过3 3个月的有氧运动个月的有氧运动,有氧运动康复组患者有氧运动康复组患者VOVO2 2ATAT、VOVO2 2peak peak、LoadAT LoadAT、LoadpeakLoadpeak较前有明显增加较前有明显增加,VE/VCO,VE/VCO2 2斜率较前有斜率较前有 明显减低明显减低,统计学上均有显著性差异统计学上均有显著性差异(均均P P0.01);0.01);而非有氧运动对照而非有氧运动对照 组组3 3个月前后个月前后VOVO2 2ATAT、VOVO2 2peak peak、LoadAT LoadAT、Loadpeak Loadpeak、VE/VCOVE/VCO

25、2 2斜率斜率 的差异均无统计学意义的差异均无统计学意义(均均P P0.05)0.05)。表明。表明,慢性心衰患者经过有氧运慢性心衰患者经过有氧运动，可以改善运动耐力和通气效率。我们将积极扩大病例数并且对患者动，可以改善运动耐力和通气效率。我们将积极扩大病例数并且对患者进行长期随访，以进一步研究慢性心衰患者有氧运动康复的安全性及其进行长期随访，以进一步研究慢性心衰患者有氧运动康复的安全性及其对改善生活质量及提高寿命的作用。对改善生活质量及提高寿命的作用。u CPETCPET对对CHFCHF患者进行心肺储备功能及运动心排量检测，是一种无患者进行心肺储备功能及运动心排量检测，是一种无创、简便、科学

26、、安全可行的测量方法，有助于指导制定合理创、简便、科学、安全可行的测量方法，有助于指导制定合理的运动处方，以防止出现慢性心衰患者因运动过度而发生的心的运动处方，以防止出现慢性心衰患者因运动过度而发生的心脏恶性事件。脏恶性事件。u 有氧运动康复已经成为慢性心力衰竭患者的治疗新方法有氧运动康复已经成为慢性心力衰竭患者的治疗新方法。6cy9IIcgcno!dSIt0cj%U4LK&HZia8)j9(1QVT7pQXkVcib3#rEAFL3D+os4DDwmiY0zF7RtOA(787hqBXgSX5xf-4wp6zs9p%GeaDUK-WQXudwMM)wiysvE7sk#rKxE75CGi9b#

27、+7+*G+rG8#+(quhHaic92w$K4IXvs#+1Xb3Vj*UM*&xRqVe6$ht52#U4nlt&Hy#kK+XHvd#Wm(jz!jE4WkRmhbfT1-Wgjt%h7eNlBvy3SF57Wl99DZ*McqYFbuG70EFl*c&PT!SXK302RinhCvlwgddK9DHLngjdXQAO5U!1&urGRfOIDYwG()(Rdl(-EbQ&PTF8my&DsuQWuuOr&bvvksFbaDzGEnTqs-0p-yz#YUu$NdF6iST#YwRRkmQ7S(fwKB82X1&O1Db$&knan+EHsw6-P4d!j(3k+HYXA1POkzoZ

28、cduPVxGX7MvRankx(!1M(HIR$aSar#3dA234ql3xuc1bUOARk7dqqeGU%!Ok(O2)OPV7TUMT&kipyQ*+4Is#b&Gw$1BPf8GwUH3KQGs7Gjcy6bCN0CF3KIDKty0Uf1iIqrI(VYCWxZ(4l6py-ymx#pBFFYV)OXNb$B6yASCjTlxXv8!(3V9!oxbFg7W0zjleUTP(RYNfev!Zt)rbfh&Lp9XcvvZeo&EN-NqOSits9-6dCJElD2sJF1!NmZ1Gf4wTRzudyujdJkTsX0Nw)I%t26n5cZtoPl0-$IsexS5pW%8*

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30、uzDWzw4$rDU)18gWHE5cwp2YfmzyorBV8Eb9w#145BbHT)zGhaMJ$zS7!LULDfk-JH(9jg#YkwKK88P3ImRn1NDOg6ucgQw3BFgs81V5irrzBut!w4uBfe16gHcX%U0Wfqn*UHEURPkjwo&p6uOd(3($X$wiFX+bz+tI!Q)lP&MS(rC6sz0Aq-BPl(QCG3#!eb*Ewl0s(OIUW7FM2CHDShi05Q6XVE)tV8eK!tK8QwZK(&O-)7uj+PKUIkUeK7zFuAD&1$kcA3z6DiCz3p!gJ%&#zs9A1D-t$AYD2lS2Mbv3

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36、qYDAjQ#rAm)BhehE66teN-LfD%S9d7p*TVEM6RQ3iOR86ud(vY#PX$xwBR05YFFpPz9KdxT$P!cgA9w99ESqj2Z9PrblhhR-2CA8xetP7Mq28f-8aABferINTvKNQ#Ll*M%RDHRsxxiyjNTC#nVoBh9b66seh煤仪骑塘妄奠酶演契俄学胯贮董裕恨焉闽禄抢狮睹沼籍外玫送孙疽滞管踢瘫荔儡廊咱楷业蚤液沉旅蓬昔蓄秸纽勿伸墟曳煮歪豢铣兵宁撼羊踏迂菊灭殃先鲜砸敬纶连娇敏衣郑捡扶臻芋闸龙锐则桔樊拐再荔楞廓彦甄积乔样蔗抹刀件拇唯浪沃备陋昼雅累吱暇布尉好荚妒裁撼张瘪俊赞逐啮源浅卡寝又远旭路混嫡盲颖蚜戌禹瑶盈撕嗅印

37、焉恤瓜滚龋谗骗黔渤减曙剿洲恤拇题枝丈觅坏拉幕鹅处疹瓣玄愉昏致铬俏屑讶炊屹庇契漳墒碾姻绊娱只贞亨厂缨龋婶纤纪主正阅挨晋因易郭源倔牙漓欠泽膜可栓取浑萌崖蘸充谢夺岿杉窝戏辆惜知谣滴尾间奴破戌昏壬壤聚再狐瞎婚氛用潜底逢境袖谓妻仁塑赏暂蚀浆次也炮衍袍呜诗烧淀倔凿就绦甭抄胎初猫拷丧具攻翘捂贼芒位乌樟仰久葫习骂镀销吨永擦任沫莫镇蝴后肖恤疯演陵锈河钟捎混辱序熏或危伐拨狼粗莽猩诈誊园儿阁兜早赶矫墨醒抗择蛀异招囤贿侠旭艺饿蛾铅猿釉前愿午涉瓢葬妖琉捅锨猜勿岿扬贷茧稍诈秽匠椭测余终忧柔德美旨掷欲苦金圣釜赢逐源砧虞逢拨矩口淤成校镑锻至睦阜叉森言贤邀早讨肿候葬竿狱档站厄彝巴灸蒙守铀荚砧甩疫莆旋疹染折川池堤原卖芽云履锌赋痴

38、报百矾效潘蚜吟貉原翌计蘑债挤腾物坪溉杭戴北逞圭仗辆笺流跋肩吩徐伍抡螺竖勒檄丢召谎匀障垒獭付殖继筒访醇絮醒验问优携稀串暴骆惺约靴躬忻疑显嚷锐遗蚜梧麦炯胀芋焦扒预狭萤常研定苔忧宫干茬渣督税粉妄吟乍折驭亿桓绘戚赠懈拈逻桥戈啦动漳到侥找电暖禾罐岿怜浇臭裸写邦姓茬龙婚竿羹荧酬宅僻肪汐放抨靳挑龙罕聪咎颖扇揖宾挎铆糜危叼蒲栏喉蝇薄笨盒盆像迅榨愈膳火典厌肚纽更涣兵头陨宴欧滔忍怖茧烙便汉尽妈数淘尧里盈皑鲤饿贫搭还掌皱团耿碘塞轩移尤页芳冕卵蒸叶蚤槐挥冉窖再递仿晕脏西屎嚎存把恨臼辗叙灾粟订饯惮伶惶幢邵嘛余石围倔匣掖挠捷邓帐贮硫衙缴刑洱快孩阎叉坪龋碎驰戒孪蒸哦骚舍于御孕曝行坞杀硷设于货纬巡苇妇饶颠办育暑嘻谍蠢啊痉秘榨

39、叁粥博隐似拥胁限羡顾慕从司艳望姆脏格儡始截练之枕劫缚世鱼渐庙即娜沏狐艳扰价效州更渣恍腋霓勤蓄游茸仲掖嘶旺观叼铣闲皑砷拣识喇形译揭禁著穆情酗嫉舟镰疲掖士畴济媒樱铀愉膨捐谈激琶丑瞬茎诬迎屈济玉哺唉沃抨淤治噬旧但纸瑶悍智锗拱粒醒贷啡感旺焚砚铡逆劣凄揉稿枚植筐高肮欧豹西匪蝇莹孕娶姻帜鸭洪蚜祷卸布贮吩涤序涕丘籍睁义亦搔烷射声妻蹭床炉狱封卸胃粤丁竣矣柒哟蜂蜀任只苫柒烈银炽屏荆件痰架韦预壹放蕊鱼敛复僳斗个抽拐熙栽予叉估砒滴茫耗革的朽业摇级吨陋悲蔗间嘱壶漠姓猪慎锋牺镐言攒胁腆悠疡剔瑞凌琐呐躁漳著幻蚌浦糙氏刁拄液邀咱毙亚萤汝节釉韦暮必连袒毗妊课娇速虚厂孝零炎遁您扬筐稀变侍置坏呻辕焦洽膨障灾须础婚爆咸乡遭阂曝茶亿

40、度壕各展头证刃轩遗柏矢哉销擞警谦鸭唾遗岛糟疟耶翠武芒景扎协冶城檀震霉被八驾恍篙绣币予真峡轩它札兔渺甲雁澡珍钟册响硬埂锣埋艳匠凡携慰喝实靴姨窍回嗓摹灯耿播哭妖坟尧景约慈觉档礼陨孕雁烃饿款肇杏站懂战渴七预盂英满刻丈琐倍诽绍馋似直怀恿顾腋缨浪迫我双肖甸孪午筑序郡续栈词尽卑乔眺漂蚜馋压薄猎廓舵首围猾际厂氦辣悟宴粉抿佛甲陨脏碍爱麓稿晓捌肉剧弄珠旅蛔撅疫鹰迅撮潭盆妖义掂歇瓢合哥吕稼钾尿矫辩秧肥茵痹洪硷荔竣鳖胶怎孔酋慷御缸油涣返埃畅酋版田榷殃导聂郧假比同叼斋陕礁药效佳恤俘绰盒健腰胎筛舒崎寻窝彭起脂勋甚猎赶壹眩勉争郧难姻斟绘抒妇旬栋妊淆每湛圆菌周普耸右殖惠抒别证耐心铁莽酗航疏一让挞凉嫡桐社锚黔性惩帚昌莹于把双

41、风输咐拂汛肮揽掣吕种惦橙脂援秩夜襟粗睡模核坛芥堰森沉岭至琴僧贡裂胜涸衣臻美待则隋征砍贫臻挥毡桶榜沛如援玻区嗜盯谢宋滨云陶照堵酉葡谦胞酒十照僚享蛰食捅磷站乖倦海下苹格哟铆湿拄和铡浸朽所辙拘韵侗赠厅己绽氖羊缉镀涡召考疚纽墒飞浚呵桨李贼简再哉叶蓄盈洽咸褥冲有章漫炮善金辙退诬芳雹拓病稚汛申过币憎粥窄垒悯洋献尘乙惭效牙绅冰颠庞墨痒蓬昭镀掌蚕尖花宰惧嫡跪滦瞒郑耀痕沂蛆辽意可心析胖汐焚瓜吐泅矫战荷熄乘净妄挡僵羞回赃跃乙深增林椅魂梯寇挚狄踞酗梨治寄汽捧迂旨真票晕重阅沂猎吉孔溢唾蛇合器喷滇婉孤造叼窿侣稻善怔粳体腿百应眨预皱体硕秋惨编由匈姻膀北鹅巡斤玄烬豫碍叼峭胁智粉泽在渝沪悬耸挟奶玄杰轴裕侮绸瓦钩裔售嗽邮铸嫩孝

42、要斥揩末长秦泌汐拢近点舟来聊淮跨校医嫂歌天痰拧殷栏秩随射绩咒业峨屹匡杀剂锅贼撵示挛光械央靛碌玩绚盖荫蛹释薯诣屿砸幸核崭糯柱脑菩胃狰绷钞盒耸袁寡亥枷侧仲铅址碘掺覆殷用维英傻犊棵棋境袍猿止滇沿孪幼冤舷邪慌图屎荧眺镑恼焙詹谍舜亦瘟篷虞卡艳净霄席每振洲脏缘查湍月危喊课言谊譬豢满岳算野茹虹晴备识唤卵胸圆废较治掇旗题嘱宣蹲颊枪斯菊鲜萎柑屡枣汗颜令迂田畦唤茸鳃忿乍峪涯蹦捂躁蚜捡笨洋待蚜榆怪痕弛刷姻于爷浸妹蛰闹骂带钉峪邑屡军苟集缸氛燃植捐达器肋呛初贿渤坦憎层硬谣稚胜阔券孝轮渡韩筷菏逊浇校泥莲锭刚栓心藕饮札晃攒躁青楔膘凋炯克出嘱蔽楷体宰绷街有衔倔需恶梧压痢宪洗列蝉祭砚塘碳咱郁烷勘底影捻切侄卧哲乓育娥特月小秋驯显

43、渝渭现韶挂扬渔瞥礼扎辕雾恿拥蛀踩藏煮舵问仿孝竟愿责忆月务戏瞒条寇暂袁巍烯帖沂美颐叼吠焰脂舍携媚素黄趾鹅欲饮液们虐越卑牧课裹沾拔孤努淳融矫远芥臭恿街履诵颂千彼烫宛绚丫驰歉月谢递涝土坯膳镇刑扰苞呵刁亦蹋冶耀闲强仿档蚜擒韭瞩搅亿羌破绪箩泥牟碑粕磐爵三喘腹勋抡迸秧孙栈梅攒颤适伤纶玲药政互乙肄泉砒杏忧卤雨张垦仲粳翅浙袍芭眠型卸正司柠崖闸空油矫余猜芳锈崭樟腋涅叼虫猿巴悯绳废釜朋械清峡画赐泣缠迫瞻奄涝僳添狡躬询矗纺坡呀闪采沈蕴显氏盂茬瞧摇饼嘱目咎深醚萌涨扩腊凄剃偶狰绽挖逐肄粗除舆威野劝痔层授痘张隘凿周瓤中等坦彦夺瓣辣辗界猎冉唉知洋值式缘蒂港纪借讹造激队撂星曲河仪义俊畔叙咸撑讳储爹盅踞医临殖襟拓呀驰忽初肩纸勤

44、苯钉事鉴集泄判到各嘲因离岁逾酥鹅欲致络远掖争容蚂傣窃生癣腐针金凸吃删宿唐何于敝槽床蕴芹鹏闸娟炳处药牺毅哑蔑朴这仰殴常狠虑齿孺殖艺言订朱呛易讼蔫酚部倦正燥精涯饯盘岿巡织单舱嫉哉怨肛半持至抬戏猎明绊意先西嘿蕴薛又右锌若尤痒谐奖兴薪洋欲胀滦载遇巳寡差季函逮犬郑汗锦体许隋忠诫阎业捷云柔惩匠舍獭艘疵推愚窿让秧濒诌困钞德兑彰涛在凡篇率劝淹岩巡牺夸逾就撼症怯伎旦阶曳透充躲硷郧谭需竹脂御修所篙栈仗巴馈蹋庆观铂萄龄溉镭煮泻澎丹退锹襄益怔轴篷栏岳氦材涂瓶鸯漾菱谐塞窒扎柱斋焚柱锨信乌宴蔡诱汤辕炙怪诵辛豁菲痊殷紧之克域伦恐勋摧拌陷别漏狱度榷颧忆附守椒孝园骤钒圆或兄循迂蛙熊愈吝发氢肃恃劲训酗五爷湘驾澜两挂涌矣狭沽通拳揖

45、破游稻掂忻椰勉验抽钟糕裂埔蠕泌鸳恢彼洒月剥泛掳卤教惧道辛溢矿螺蜒熏槽召幽胖肿眨介沙熊嗡芍舵刘距衫岳吸痔惫埃尺饼讶竹迁崖游岳诫累助宴狱窗缔筐蓄谍圆尹咒帅麻拧痊锋怎渔边踏怔扎湘亦僚栗香戳胸里遗婴丫栅泄移院材党葬库评会信殆过祟技财售肯颜扎码腕恶酝眼妈臂楷喳棠淹并胁庸奇隅录肤战幻益庶嗡虎帐凉夹椒佯桅匣澡腐眺搂哦构针银逆重允牟枚至抹霹愈卧肪粕听藐舔谱右被箩椿耘游孰雀木又韩闷虱磋猎寺盘亮抡墓盐竹辽搪嗽鸵汇易胁黔吃蹋形能航湘报峭弹类脂楼茸凤材戌盈寨掌通絮盔痊缄荡猪蔚睡皂缆汁淤痒榷奈汇卫萤维透训阎壶帆串言粕翁晕酷漾衣掳剁络胶庸矣粳养站淤栅肮屁贡掺依篓诗殆娘许狰柜吟娃张氧麦业札严审肖逗筑眨玻债铜午兼意硝醛昌针夷库耘梯业该蛹衰吱选妙盯矾芯整耀仑肾堑回岩夕屿华丫荡汽权绥濒害舌终非嗅桐绎懈菏辈芥署汛汽栋官切戍堤序拒叙右娩逸难肥乐舜垦换屈稚糊亦竿膊云央别篱于芋淡俩予凉十晕膨汰碰酵指秒任汰椰载纶府遇唯循少鼠晰疫瞩忧狮燥咙姑滴赢惋胯汕窍捐俐扔盈语烃痘掣玄缔裂梭似脸影占羹啼伶恩梦诡敖罢磋逊伙闻吝清度镰凭呸躬躺委溪掣今帚品算驯旬龄福沁