心血管疾病的生物化学检验课件.ppt

1、 心血管疾病的生物化心血管疾病的生物化学检验学检验n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求：第二节第二节 心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价第一节第一节 概述概述 掌握掌握:酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；熟悉熟悉:酶类与蛋白类心脏标志物的测定；酶类与蛋白类心脏标志物的测定；了解了解:心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。第二节第二节 心脏标志物的测定心脏标志物的测定第一节第一节 概概 述述一、一、心脏的结构和功能心脏的结构和功能n结构：结构：肌原纤维占心肌细胞容积百分比的肌原

2、纤维占心肌细胞容积百分比的48%，为心肌的主要组成成分之一，为心肌的主要组成成分之一 肌原纤维由粗细肌丝组成肌原纤维由粗细肌丝组成 粗肌丝：肌球蛋白粗肌丝：肌球蛋白(占占60%)细肌丝：肌动蛋白细肌丝：肌动蛋白(占占15%)，原肌，原肌球蛋白球蛋白(占占10%)，肌钙蛋白，肌钙蛋白(占占5%，Tn)功能：功能：体内的物质运输体内的物质运输 内分泌功能内分泌功能 冠状动脉粥样硬化性心脏病危险冠状动脉粥样硬化性心脏病危险 因素因素 简称冠状动脉性心脏病或冠心病，简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的或闭塞，导致

3、心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病是一种受多因素影响心脏病。冠心病是一种受多因素影响的疾病，据文献报道这种影响因素多的疾病，据文献报道这种影响因素多达达246种。种。冠心病的形成涉及多种因素，主要分不冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者主要包括可逆因素和可逆转因素。前者主要包括遗传、年龄和性别，后者主要有高血压、遗传、年龄和性别，后者主要有高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心理精神因素等。现代医学研究证实，在理精神因素等。现代医学研究证实，在冠心病形成的众多因素中，高血压、高冠心病形成的众多因素中，高血压、高脂血症、吸烟、肥胖是主

4、要致病因素，脂血症、吸烟、肥胖是主要致病因素，这些都可以改变或纠正。这些都可以改变或纠正。血脂分布异常是冠心病绝对独立血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆的危险因素，其中尤以血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血清总胆固醇固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋低密度脂蛋白、低密度脂蛋白白/高密度脂蛋白分布异常为主。高密度脂蛋白分布异常为主。血浆血浆C-反应蛋白与冠心病危险性反应蛋白与冠心病危险性增加正相关。动脉粥样硬化有炎增加正相关。动脉粥样硬化有炎性过程的许多特点。性过程的许多特点。凝血因子：纤维蛋白原凝血因子：纤维蛋白原二、心脏疾病的诊断二、心脏疾病的诊断n

5、心脏疾病的诊断技术：心脏疾病的诊断技术：心电图心电图超声心动超声心动心导管检查心导管检查核素心血管造影核素心血管造影电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）血液生化检查：血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物酶类与蛋白类心脏标志物影像学检查：影像学检查：价格价格昂贵昂贵不适不适合动合动态监态监测测 价格较便宜且适合动态监测价格较便宜且适合动态监测 n急性心肌梗死急性心肌梗死（acute acute mycocardialmycocardial infarction,AMIinfarction,AMI）19691969年，国际卫生组织（年，国际卫生组织（WHOWHO）规定）规定AMIAM

6、I的诊断标准：的诊断标准：典型的病史和长期的胸痛。典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。明显的心电图改变。一系列酶的改变一系列酶的改变 20002000年对年对AMI AMI 诊断的标准：诊断的标准：心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MBCK-MB快速升高后降低，并伴有如快速升高后降低，并伴有如 下症状之一可诊断为下症状之一可诊断为AMIAMI。缺血症状。缺血症状。ECG ECG 出现病理出现病理 Q Q 波。波。ECG ECG 呈缺血改变（呈缺血改变（ST ST 段抬高或降低）段抬高或降低）冠状动脉检查有异常。冠状动脉检查有异常。第二节第二节 心脏标志物的

7、测定心脏标志物的测定心脏标志物心脏标志物 酶类标志物酶类标志物蛋白质类标志物蛋白质类标志物 乳酸脱氢酶及同工酶乳酸脱氢酶及同工酶门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶肌红蛋白肌红蛋白肌酸激酶同工酶质量肌酸激酶同工酶质量心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白一、酶类标志物一、酶类标志物二十世纪五十年代二十世纪五十年代 LDH,AST,HBDHn诊断急性心肌梗死（诊断急性心肌梗死（AMIAMI）二十世纪六十年代二十世纪六十年代 CK 二十世纪七十年代二十世纪七十年代 CK-MB（金标准）（金标准）,LDH1（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制（一）急性心肌梗死时血清中

8、心脏酶活性改变的机制 心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌 酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：1 1心肌酶的释放速度：心肌酶的释放速度：心肌细胞内外酶浓度的差异心肌细胞内外酶浓度的差异u影响因素：影响因素：酶在心肌细胞内定位与存在形式酶在心肌细胞内定位与存在形式酶蛋白分子量的大小酶蛋白分子量的大小AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性透性，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度

9、也不心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的变化来反应同，因此可用血清酶的变化来反应AMI的发的发生以及病灶的大小。生以及病灶的大小。酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。供了依据。2 2心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶在细胞间隙的分布和运送 心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：心肌细胞中的酶经过两种途径进

10、入血液：途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血 途径二途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶升高存在延迟酶升高存在延迟 3 3血中酶的清除：血中酶的清除：不同的酶在血清中清除时间不同不同的酶在血清中清除时间不同 从尿路排泄。从尿路排泄。肝脏及网状内皮系统对酶的清除。肝脏及网状内皮系统对酶的清除。酶在血管内失活或分解。酶在血管内失活或分解。可能的机制包括：可能的机制包括：（二）急性心肌梗死的酶类标

11、志物（二）急性心肌梗死的酶类标志物1 1肌酸激酶肌酸激酶 u分布分布 骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。u亚类亚类 由由M M和和B B亚基组成的二聚体，有三种同工酶：亚基组成的二聚体，有三种同工酶：CK-MM，CK-BB，CK-MB。CK-MB1和和CK-MB2 CK-MM1、CK-MM2和和CK-MM3CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。u正常血清中各亚型的含量正常血清中各亚型的含量 uAMIAMI时时 组织型的组织型的MM3MM3和和MB2MB2大量释放入血，大量释放入血，CK-MM3/CK-M

12、M1CK-MM3/CK-MM1和和CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值超过比值超过1.01.0，此变化明显早于，此变化明显早于CKCK和和CK-MBCK-MB的升高。的升高。CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1在在AMIAMI发病后发病后1 1小时达到峰值，小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1CK-MM3/CK-MM1在在3 3小时达到峰值。显然小时达到峰值。显然CKCK亚型分亚型分析在诊断析在诊断AMIAMI的特异性和灵敏度方面优于的特异性和灵敏度方面优于CKCK总酶和同工酶。总酶和同工酶。2 2乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 u亚类亚类 LDH是由两个亚基（是

13、由两个亚基（H和和M）组成的四聚体，）组成的四聚体，五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4和和LDH5 LDH5 u分布分布 心肌细胞中主要的心肌细胞中主要的LDH为为LDH1。u对于可疑的心肌梗死病人：对于可疑的心肌梗死病人：。测定总测定总LDH和和-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDH）HBDH HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDHLDH活性，活性，LDH1LDH1和和LDH2LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此比其它同工酶对酮

14、丁酸有更大的活性，因此HBDHHBDH活性相当于活性相当于LDH1LDH1和和LDH2LDH2。在诊断。在诊断AMIAMI时，时，HBDHHBDH的特异性高于的特异性高于LDHLDH总活性，但不及总活性，但不及LDH1LDH1同工酶同工酶LDHLDH的同工酶的同工酶LDHLDH在人体内有五种同工酶，其中心肌中以在人体内有五种同工酶，其中心肌中以LDH1LDH1为主为主LDH1/LDH2LDH1/LDH2一般在一般在0.45 0.45 0.74 0.74之间，由于之间，由于AMIAMI发生后心肌释放发生后心肌释放LDH1LDH1含量，大于含量，大于LDH2LDH2，故可故可使血清使血清LDH1/

15、LDH2LDH1/LDH2比值上升，特异性可达比值上升，特异性可达90.5%90.5%。LDHLDH酶谱分布酶谱分布总活力总活力(u/gu/g)：肾：肾281,800281,800心心221,600221,600骨骼肌骨骼肌160,200160,200肝肝94,70094,700肺肺73,60073,600红细胞红细胞70,50070,500同工酶类型同工酶类型1.1.以以LDH1LDH1、LDH2LDH2为主：心为主：心,肾肾,脑脑,睾丸睾丸,红细红细胞胞2.2.以以LDH5LDH5、LDH4LDH4为主：肝为主：肝,骨骼肌骨骼肌,肠粘膜肠粘膜3.3.以以LDH3LDH3为主：肺为主：肺,脾

16、脾,淋巴结淋巴结,内分泌腺内分泌腺,血血小板小板,非妊娠子宫非妊娠子宫3 3天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 u分布分布 ASTAST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。u亚类亚类 两种同工酶，胞浆型和线粒体型（两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTmASTm）u对于心肌梗死的诊断对于心肌梗死的诊断 ASTASTm m 在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的诊断无在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断。特别意义，主要用于预后的判断。ASTASTm m的活力大小同并发心力衰竭的活力大小同并

17、发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。的发生率和死亡率成正比。4 4ASTAST、LDHLDH和和CKCK的特异性比较的特异性比较 ASTAST在心肌细胞中含量最多在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。性较低。血清血清ASTmASTm不能提高不能提高AMIAMI的诊断特异性，但的诊断特异性，但ASTmASTm因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定以释放入血，因此测定ASTmASTm对于推测预后有一对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率

18、方面较定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MBCK-MB更更有价值。有价值。LDHLDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在子量较大，在AMIAMI时血清中此酶活性升高较时血清中此酶活性升高较其它酶迟其它酶迟 LDHLDH在亚急性在亚急性AMIAMI诊断上有一定价诊断上有一定价值。值。LDHLDH分布广泛，特异性不高，如急性肝分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使广泛转移、的恶性肿瘤均可使LDHLDH增高。电增高。电泳分析泳分析LDH1LDH1或测定或测定HBDH

19、HBDH活性可提高活性可提高LDHLDH的特的特异性。异性。AMI AMI时时CKCK阳性率与心电图阳性率与心电图STST段异常相近（段异常相近（95%95%）。心）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，灶性坏死及再发性梗死，CKCK大多升高。而肺梗死、心绞大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则痛、陈旧性梗死则CKCK一般不升高。另外，一般不升高。另外，CKCK分子量不大，分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生且大量存在于胞质中，在发生AMIAMI时，相对其它酶，它时，相对其它酶，它最早进入血液。最早进入血液

20、。CKCK在体内的半寿期明显较其它酶短，在体内的半寿期明显较其它酶短，AMIAMI后，后，CKCK急剧升高，并很快（急剧升高，并很快（48487272小时）恢复正常，小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。CKCK诊断效率高，假阳性仅为诊断效率高，假阳性仅为101015%15%；其阳性率与心电；其阳性率与心电图图STST段异常符合率达段异常符合率达95%95%，高于，高于AST(AST(假阳性高达假阳性高达32%)32%)。肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CKCK活性一般不升高。活性一般不升高。（三）急性心肌梗死后心肌酶的

21、时相变化（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性对单纯性急性心肌梗死病人心肌梗死病人 (四四)心肌酶的生理变异心肌酶的生理变异在应用心肌酶对在应用心肌酶对AMIAMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。1 1性别：性别：LDHLDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到1414岁时达成人水平。岁时达成人水平。2 2年龄：年龄：3 3运动：运动：血清血清CKCK在男性明显高于女性，血清在男性明显高于女性，血清CKCK在男性明显高于女性在男性明显高于女性 升高程度和运动量及持续时间有关，也

22、与运动者是否经常锻炼有关，训练升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。（五）心肌酶的测定（五）心肌酶的测定1 1方法学及其发展：经过三个阶段：方法学及其发展：经过三个阶段：二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法连续监测法 二十世纪五十年代以前大都使用二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法固定时间法”从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出

23、现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法 2 2标本的处理对结果的影响标本的处理对结果的影响 标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。u压脉带使用时间过长压脉带使用时间过长 u溶血可引起溶血可引起LDHLDH明显增高明显增高 u采血后采血后1 12 2小时及时分离血清。小时及时分离血清。u心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化 表表15-2 15-2 心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于1010

24、）酶酶室温（室温（25）冰箱（冰箱（04）冰冻（冰冻（25）AST3天天1周周1月月CK1周周1周周1周周LDH1周周13天天13天天（六）参考范围及临床意义（六）参考范围及临床意义LDH1 14%LDH1 14%26%26%；LDH2 29%LDH2 29%39%39%；LDH3 20%LDH3 20%26%26%；1.1.乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围参考范围】LDHLDH：成人：成人120120230U/L(LP230U/L(LP法法)儿童儿童140140260U/L(LP260U/L(LP法法)LDHLDH同工酶（成人）：同工酶（成人）：LDH5 6%LDH5 6%

25、16%16%；LDH1/LDH2 0.45%LDH1/LDH2 0.45%0.74%0.74%LDH4 8%LDH4 8%16%16%；【临床意义临床意义】LDH LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。肌损伤、及肝硬化等。LDHLDH降低无临床意义。降低无临床意义。LDHLDH同工酶对同工酶对于于AMIAMI发生发生2424小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后10101212小小时时LDH

26、1LDH1升高，高峰时间为升高，高峰时间为48487272小时。心肌梗死时小时。心肌梗死时LDHLDH同工同工酶分析，酶分析，LDH1/LDH2LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意义，一般情况的比值分析有重要临床意义，一般情况下下LDH1/LDH2LDH1/LDH2小于小于1 1，当，当LDH1/LDH2LDH1/LDH2大于大于1 1时，对诊断心肌梗时，对诊断心肌梗死具有重要价值。死具有重要价值。2 2肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶CKCK：男性：男性4545180U/L 180U/L 女性女性2525130U/L 130U/L 儿童儿童7575540U/L540U/L【参考范围参

27、考范围】CK-MBCK-MB：101025 U/L25 U/L或或CK-MB/CK5%(CK-MB/CK5%(免疫抑制法免疫抑制法)【临床意义临床意义】CKCK增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等CKCK降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。CK-MBCK-MB增高

28、见于心肌损伤和心肌梗死增高见于心肌损伤和心肌梗死 3 3天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围参考范围】：AST：040U/L【临床意义临床意义】：AST AST测定可用于诊断测定可用于诊断AMIAMI，但，但ASTAST在在AMIAMI的时相变化和的时相变化和CKCK相似相似升高幅度不如升高幅度不如CKCK，恢复早于，恢复早于LDHLDH，故诊断，故诊断AMIAMI的价值很小，国内的价值很小，国内外不少学者认为诊断外不少学者认为诊断AMIAMI的心肌酶可以不包括的心肌酶可以不包括ASTAST。ASTAST现主要现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。二、

29、蛋白类标志物二、蛋白类标志物n血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：特异性较差特异性较差酶活性升高出现较晚酶活性升高出现较晚持续时间短持续时间短n从临床应用的角度，希望的心脏标志物是从临床应用的角度，希望的心脏标志物是 在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。在血中能维持较长时间的高浓度，即长在血中能维持较长时间的高浓度，即

30、长“窗口期窗口期”。能被快速分析。能被快速分析。急性心肌梗死的蛋白类标志急性心肌梗死的蛋白类标志物物(一一)肌红蛋白肌红蛋白 u结构特点：结构特点：肌红蛋白（肌红蛋白（myoglobinmyoglobin,Mb,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋白，）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为分子量为170kD170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1 1个血个血红素分子构成。红素分子构成。u分布：分布：MbMb主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌3 39mg/g9mg/g，心肌

31、为，心肌为1.4mg/g1.4mg/g。u功能特点：功能特点：MbMb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。u临床意义：临床意义：MbMb是是AMIAMI血清中最早出现的生化标志物。发病后血清中最早出现的生化标志物。发病后1-21-2h Mbh Mb浓度浓度迅速增加。早于迅速增加。早于CK-MBCK-MB和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果4 4h h内内Mb Mb 水平不升高，水平不升高，AMIAMI的可能性是极低的

32、。的可能性是极低的。AMIAMI患者血清患者血清MbMb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；死程度呈明显正相关；AMIAMI确诊后确诊后MbMb可作为预测发生再梗塞的指标。可作为预测发生再梗塞的指标。MbMb半衰期为半衰期为5-5-6 6h h，在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时MbMb则又迅速上升，形成则又迅速上升，形成“多峰多峰”现象，这种状况反映了心肌缺现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。MbM

33、b既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清MbMb升高，引起升高，引起AMIAMI诊断的假阳性。因此，应用血清诊断的假阳性。因此，应用血清MbMb诊断诊断AMIAMI时，必须结合临床时，必须结合临床症状和病史，排除引起血清症状和病史，排除引起血清MbMb升高的其它因素，才能确定诊断。升高的其它因素，才能确定诊断。u测定的方法：测定的方法：免疫化学法，包括放射免疫测免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法

34、、荧光凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法等。免疫测定法等。(二）心肌肌钙蛋白二）心肌肌钙蛋白 u结构特点：结构特点：肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponintroponin，TnTn）是肌肉组织收缩的调）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。中起重要作用。TnTn由肌钙蛋白由肌钙蛋白T T（TnTTnT）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白I I（TnITnI）和）和肌钙蛋白肌钙蛋白C C（TnCTnC）三个亚单位组成）三个亚单位组成 。u功能特点：功能特点：TnTTnT将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，

35、大部将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约份以结合形式存在于细丝，约6%6%以游离形式存在于细丝外。以游离形式存在于细丝外。TnITnI是是肌原纤维肌原纤维ATPATP酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。TnCTnC则则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。u测定的方法：测定的方法：u临床意义：临床意义：cTncTn在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。持续

36、时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。心肌细胞中的心肌细胞中的cTnTcTnT和和cTnIcTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。血液中浓度快速升高。cTnTcTnT在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血。速释放入血。cTnTcTnT在心肌梗死发生后在心肌梗死发生后3 34 4小时血中出现升高，并能维持小时血中出现升高，并能维

37、持1010天天或更长的时间。或更长的时间。cTnIcTnI无游离形式，心肌梗死发生后无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为释放到血中的形式主要为cTnIcTnI-C-C和少量的和少量的cTnTcTnT-I-C-I-C复合物。与复合物。与cTnTcTnT相同，相同，AMIAMI发生后其变化同发生后其变化同CK-MBCK-MB，即即4 4小时可检测到升高，峰值在小时可检测到升高，峰值在14141818小时，血中维持升高小时，血中维持升高5 51010天。天。主要是免疫法主要是免疫法cTnTcTnT和和cTnIcTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物。是目前心肌损伤最具特异性的标志物。“

38、微小心肌损伤微小心肌损伤”（minor myocardial damage MMD）【临床意义临床意义】（三）三）CK-MBCK-MB质量质量 CK-MB CK-MB为为CKCK的同工酶，主要存在于心肌细胞中。的同工酶，主要存在于心肌细胞中。CK-MBCK-MB质量指用质量指用免疫法测定免疫法测定CK-MBCK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐被被CK-MBCK-MB质量测定所代替。在质量测定所代替。在AMIAMI发生后发生后3 38 8小时即可在血中检测到小时即可在血中检测到CK-MBCK-MB升高，升高，9 93030小时可达峰值，血

39、中维持升高小时可达峰值，血中维持升高2 23 3天。天。CK-MBCK-MB的的正常参考范围依试剂的不同而不同。正常参考范围依试剂的不同而不同。蛋白类标志物的测定蛋白类标志物的测定肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MBCK-MB质量均采用质量均采用免疫学方法免疫学方法进行测定进行测定 该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是CK-MBCK-MB的质量分析大大的质量分析大大提高了提高了CK-MBCK-MB在诊断在诊断AMIAMI时的准确性。时的准确性。第三节第三节 心脏标志物的选择和评价心脏标志物的选择和评价1 1早期标志物早期标志物2 2中晚

40、期标志中晚期标志3 3排除标志物排除标志物4 4确证标志物确证标志物5 5经济原因经济原因 6 6分析时间周期分析时间周期 n心脏标志物依特点不同可分成：心脏标志物依特点不同可分成：心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB

41、成为检出心肌损仿的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（心脏肌钙蛋白（cTnT或或cTnI）取代取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选标准。成为检出心肌损伤的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者或者cTnI)。(3)放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶氢酶(LD)、天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶(AST)、和和-羟羟丁酸脱氢酶丁酸脱氢酶(HBDH)用于诊断用于诊断ACS患者。不考

42、虑患者。不考虑继续使用肌酸激酶继续使用肌酸激酶MB同工酶同工酶(CK-MB)活性测定活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。患者。(4)肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期由于其诊断特异性不高，主要用于早期排除排除AMI诊断。诊断。(5)如果患者已有典型的可确诊急性心肌如果患者已有典型的可确诊急性心肌梗死的梗死的ECG变化，应立即进行针对急性变化，应立即进行针对急性心肌梗死的治疗。心肌梗死的治疗。(6)对那些发病对那些发病6h后的就诊患者，不需后的就诊患者，不需要测肌红蛋白。要测肌红蛋白。

43、充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHFfailure,CHF），），简称心衰简称心衰,是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中更以左心心病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中更以左心心衰更为常见。衰更为常见。19561956年，年，KischKisch 和和 Henry Henry 分别证实心脏具有内分泌功能分别证实心脏具有内分泌功能19811981年，年，de Bold de Bold 发现发现 ANPANP（心钠肽）心钠肽）1

44、9881988年，年，SudohSudoh 报道报道 BNPBNP（脑钠肽）脑钠肽）19901990年，年，SudohSudoh 又发现了又发现了CNP(CCNP(C型利钠肽型利钠肽 )心力衰竭和高血压病的生物化学改变心力衰竭和高血压病的生物化学改变 心钠肽（心钠肽（ANPANP）又称心钠素，）又称心钠素，B B钠尿肽又钠尿肽又称脑钠肽称脑钠肽(BNP)(BNP)，是调节体液、体内钠，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。加和左室压力超负荷时即可大量分泌。BNP有以下特性：有以下特性：1)BNP是由心、脑分泌的一

45、种含是由心、脑分泌的一种含32个个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。钠，利尿，扩张血管的生理作用。主要生理作用 肾脏：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收肾脏：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收 血管：血管平滑肌松弛，降低血压；血管：血管平滑肌松弛，降低血压；BNPBNP还可还可抗增生和抗纤维化抗增生和抗纤维化 神经神经-内分泌系统：内分泌系统：抑制中枢和外周交感神经系统活性抑制中枢和外周交感神经系统活性 抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性醛固酮系统活性 抑

46、制其他某些激素（内皮素；血管加压抑制其他某些激素（内皮素；血管加压 素；等）活性素；等）活性2)BNP是一个较可靠的是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高诊断指标，其升高程度和程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者。再作超阳性者。再作超声和其他进一步检查。声和其他进一步检查。3)BNP有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，BNP正常可排正常可排除心衰的存在。除心衰的存在。4)在呼吸困难病人，在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生是一个将来发生CHF的较强的预示因子。的较强的预示因子。二、高血压病的生物化学改

47、变二、高血压病的生物化学改变（一）（一）盐类物质和高血压盐类物质和高血压(二二)肾素肾素-血管紧张素系统和高血压血管紧张素系统和高血压肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（reninangiotensin system,RAS）在血压调节中起重要作用。该系）在血压调节中起重要作用。该系统有下列作用：使小动脉平滑肌收缩，外周阻统有下列作用：使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。力增加。使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。1.血管紧张素原血管紧张素原 2.血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶(ACE)(三)肾上腺素能神经和高血压（四）继发性高血压