感冒的规范诊治课件.ppt

1、感冒的规范诊治感冒的规范诊治 北京军区总医院急诊科北京军区总医院急诊科 周荣斌周荣斌1大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗42概述概述3普通感冒流行性感冒感冒鉴别诊断鉴别诊断流感普通感冒病原体流感病毒普通感冒传染性传染性很强，病人成批出现传染性较弱，个别出现全身症状 重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显 发热程度 多高热（39-40C），

2、可伴寒颤 不发热或轻、中度热,无寒颤 发热持续时间 3-5天 1-2天 病程 5-10天 5-7天 并发症 可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎 少见 流感病原学检测 阳性 阴性 4大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗45流行病学流行病学成人成人2626次次/年年儿童儿童6868次次/年年50805080亿人次亿人次/年年 6普通感冒普通感冒中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状

3、与认知程度的调查”临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距 临床实践中存在重复用药 不恰当联合用药 滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况普通感冒(common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。7发病原因及影响因素发病原因及影响因素普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒最常见，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等 病因季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等 危险因素8临床表现临床表现 鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕 也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。早期症状 变为稠涕，可有咽痛或声嘶、流泪、味觉迟钝、呼

4、吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热2-3 d后 一般5-7 d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。无并发症 临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部充血伴有基础疾病/伴有并发症9并发症并发症1、急性卡他性中耳炎：常见于少年儿童和青年，上呼吸道感染没有及时治疗，或不能正确擤鼻涕引起。约在感冒后 57 天后导致咽鼓管阻塞引起。102、心肌炎：常见于感冒时不休息，反复感冒者，病情隐性发展，没有特殊症状。可以导致猝死，是并发症中最凶险的一种。113、急性肾炎常发生于在感冒开始后的第 14 天前后，与机体对链球菌的免疫反应有

5、关，症状有头痛，下肢或面部浮肿，尿少等，也可以隐匿出现不被重视，常被误诊。124、风湿热感冒 2 到 4 周后突然关节痛，红肿，有皮下小结和环形红斑，或表现为小舞蹈症，出现不自主的小动作和面部动作；不及时治疗可发展为风湿性心脏病，早期治疗预后良好。13普通感冒并不普通感冒并不“普通普通”严重并发症：心肌炎、肺炎、肾小球肾炎、风湿热、急性心衰等危及生命致死严重的社会和经济负担14大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗

6、临床治疗415流行病学流行病学突然暴发，迅速扩散，广泛流行具有季节性发病率高但病死率低 人群普遍易感16流感流感流感流感:全球灾难性疾病全球灾难性疾病412 B.C412 B.C中世纪中世纪1781&18301781&18301918191819331933195719571968196819771977“亚洲流感亚洲流感”（100-200100-200万人万人）“香港香港”流感（流感（80-10080-100万人万人）俄罗斯俄罗斯 流感流感首次分离人类流感病毒首次分离人类流感病毒“西班牙流感西班牙流感”（2000400020004000万人）万人）流感从亚洲开始横扫俄罗斯流感从亚洲开始横扫俄

7、罗斯 记载数次流感流行记载数次流感流行希波克拉底最早记载希波克拉底最早记载流感流行流感流行17流感不是普通感冒流感不是普通感冒每年季节性流感流行流感大流行：超大规模的流行每几十年发生一次（1136年）18分类分类流感散发暴发流行大流行19并发症并发症u 继发细菌性肺炎（发生率为5-15%）u 其他病原菌感染所致肺炎u 其它病毒性肺炎u Reye综合征20人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感散发病例不明原因重症肺炎病例由H7N9亚型禽流感病毒引起确诊病例108例，22例死亡（截至4月24日）病例分布：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山东省21病原学病原学禽流感病毒属正粘病毒科

8、甲型流感病毒属。呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。普遍对热敏感22流行病学流行病学传播途径经过呼吸道传播通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物直接接触病毒感染可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类现尚无人际传播的确切证据传染源23高危人群 在发病前1周内接触过禽类者如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员24临床表现临床表现潜伏期一般为7天以内患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上25诊断诊断1.流行病学史 发病前1周内与

9、禽类及其分泌物、排泄物等有接触史 2.诊断标准（1）疑似病例（2）确诊病例 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能 衰竭者为重症病例26确诊标准确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊：呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸检测阳性动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高27诊断诊断需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断28大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add

10、 Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗429普通感冒的规范化治疗30一般治疗一般治疗 休息，保持空气流通 补充水分 对症治疗 口服治疗 处理并发症31药物治疗药物治疗32药物治疗药物治疗解热镇痛药抗组胺药镇咳药减充血剂33 减充血剂减充血剂常见的减充血剂：麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素34 抗组胺药抗组胺药 常见抗组胺药：第一代抗组胺药:马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明等 第二代抗组胺药:氯雷他定、西替利嗪等 减轻鼻痒、喷嚏、流涕、流泪等症状并无证据支持第二代非镇静抗组胺药可有效治疗普通感冒症状的疗效，这很可能与其缺乏镇静和抗胆碱能作用有关

11、35 解热镇痛药解热镇痛药对乙酰氨基酚：对胃肠道无刺激其他NSAIDs：产生胃肠道不良事件 36一、中枢性镇咳药 依赖性镇咳药 非依赖性镇咳药二、周围性镇咳药Nathan B.Eddy,MD.Codeine and its Alternates for Pain and Cough Relief.Bull.Wld Hlth Org.1969,40,721-30.37 镇咳药镇咳药复方感冒药的选用原则复方感冒药的选用原则u复方抗感冒药物应只选用其中的一种u如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致重复用药、超量用药，增加药物不良反应的发生率38对症治疗对症治疗39抗过敏药(扑尔敏扑尔敏)减充血剂(

12、伪麻黄碱伪麻黄碱)中枢性镇咳药(右美沙芬右美沙芬)解热镇痛药鼻部症状鼻部症状（鼻塞、流涕、打喷嚏）（鼻塞、流涕、打喷嚏）咳嗽咳嗽发热、咽痛、四肢疼痛、发热、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等肌肉酸痛等40 医师应根据不同人群的特点及普通感冒不同症状，特别是针对特殊人群，制定个性化的感冒药物治疗策略。普通感冒规范诊治的专家共识特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项婴幼儿不要使用复方阿司匹林儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金刚烷胺等尽量不要使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等肝肾功能不全者避免长期大量使用感冒药，应慎用或禁用含有

13、对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物41抗感染药物抗感染药物普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗抗菌药物预防细菌感染是无效的42流行性感冒的规范化治疗43治疗治疗基本原则基本原则（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所 1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：1.1妊娠中晚期妇女1.2基础疾病明显加重如：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心功能不全慢性肾功能不全肝硬化等1.3符合重症流感诊断标准1.4伴有器官功能障碍2.非住院患者44 （二）发病36小时或48小时内 尽早开始抗流感病毒药物治疗。（三）避免盲目或不恰当使用

14、抗菌药物。（四）合理使用对症治疗药物与普通感冒不同目前已有特异性抗流感病毒药物。45药物治疗药物治疗神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂儿童用药剂量 奥司他韦、扎那米韦、帕那米韦、那尼纳米韦 金刚烷胺和金刚乙胺 紧急情况下，大于3个月的婴儿可以使用奥司他韦。时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗46流感病毒耐药性流感病毒耐药性甲型流感病毒对 M2 离子通道阻滞剂早有耐药；几乎 100%的季节性甲型流感病毒和甲型 H1N1 流感病毒对烷胺类药物耐药；超过 80的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药47临床应用中面临问题临床应用中面临问题普通感冒病患多普通感冒治疗不规范，造成并发症、死亡，病程

15、延长普通感冒目前以中药对症治疗为主普通感冒治疗中面临问题48流行性感冒治疗中面临问题目前药物治疗中，中药疗效较好耐药情况严峻，治疗难度大治疗手法多样，极不规范49特殊人群应倍受关注特殊人群应倍受关注l 老年人、儿童等特殊人群患感冒是易出现并发症l 目前感冒药对肝肾功能有一定的影响l 老年人、儿童、妊娠妇女等因个体差异，受用药禁忌限制。50面面对对耐耐药药的的思思考考51中医治疗中医治疗中医认为流行性感冒(热毒袭肺证)属于外感热病,治疗上当以疏风、清热、解毒为主。中药治疗例如：喜炎平痰热清银花解毒颗粒银麻合剂葛根汤热毒宁等。52中药治疗面临难题中药治疗面临难题一般为口服制剂，起效慢安全性不高，有

16、部分中药治疗中出现致死现象安全性高，疗效不同 例如：退热方面，热毒宁优于其他品种53甲型甲型H1N1H1N1流感流感重症辨证治疗方案1.毒热壅肺治法：解毒清热，泻肺活络中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。2.毒热闭肺治法：解毒开肺，凉血散瘀中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。内容来源于甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）54甲型甲型H1N1H1N1流感流感危重症辨证治疗方案1.气营两燔 治法：清气凉营，固护气阴 中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。2.毒热内陷，内闭外脱 治法：益气固脱，清热解毒 中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。内容来源于甲型H1N1流感诊疗方案（201

17、0年版）55人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感中医药治疗方案1.疫毒犯肺，肺失宣降证 中药注射液：热毒宁注射液等。2.疫毒壅肺，内闭外脱证。中成药：热毒宁注射液等。56内容来源于人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）热毒宁注射液热毒宁注射液处方组成：青蒿、金银花、栀子获批时间：2005年5月（原中药二类）规 格：10ml/支所获荣誉：国家医保目录（2009年）部分省市基药目录（2012年）57药理功效：多靶点药理功效：多靶点解热解热 抗病毒抗病毒 抗菌抗菌 免疫免疫调节调节 抗炎抗炎镇痛镇痛 58基础实验证实：基础实验证实：可对抗多种病毒可对抗多种病毒u中国疾病预防控制中心（C

18、DC）甲型H1N1流感病毒；人类A型轮状病毒；EV71病毒u中国医学科学院实验动物研究所 甲型H1N1流感病毒体内试验u南医大二院；南京医科大学微免实验室 流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯萨奇病毒u中国医学科学院药物研究所国家药物筛选中心 H3N2流感病毒；B型流感病毒59甲流小鼠体内试验甲流小鼠体内试验A 空白对照组；B损伤组；C阳性药（达菲）组；D热毒宁组热毒宁注射液对被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理检查结果 试验单位：中国医学科学院 实验动物研究所60关于作用机理的探索研究关于作用机理的探索研究（1）抑制神经氨酸酶作用研究p 试验单位：中国医学科学院药物研究所p 试验

19、结果：热毒宁注射液对神经氨酸酶抑制活性较高，400g/ml抑制率为96.05%，其IC50为57.8g/ml。提示对流感病毒神经氨酸酶抑制是热毒宁注射液抗流感病毒机理之一序列号样品代号终浓度（g/ml）抑制率IC50（g/ml）KY-E-139方案1提取浓缩液40062.18 299.1KY-E-140方案1醇沉浓缩液40048.57/KY-E-141方案1 EtOAc萃取液400100.0 63.2KY-E-146方案2 EtOAc萃取液40095.61 91.9KY-E-147方案2 柱层析提取物400100.0 60.1KY-E-148热毒宁注射液40096.05 57.8Oseltam

20、ivir 达菲0.0479.35 0.010361（2）网络药理学初步研究p 通过对热毒宁注射液中66个成分与病毒、炎症、发热相关的42个靶标的相互作用关系分析，推测热毒宁注射液治疗呼吸道感染可能的作用机制包括15个靶标与19个成分成分靶标network6642呼吸道靶标对接示意图Respiratory62临床适用范围临床适用范围上呼吸道感染流感/甲流高热不退支原体及病毒性肺炎气管-支气管炎社区获得性肺炎 COPD合并呼吸道感染等63四期临床研究（四期临床研究（21802180例）例）p2006年11月2008年9月，在中国中医科学院广安门医院、上海曙光医院、天津中医药大学一附院等40家医院进

21、行了期临床试验p研究表明：本品治疗上呼吸道感染的总有效率均达到96%以上，其中成人组为96、儿童组为97.464增加流感高热适应症的二期临床增加流感高热适应症的二期临床p2010年2月2011年11月，经SFDA批准，以达菲为对照，开展了240例治疗流感合并高热的平行对照、随机、双盲双模拟、多中心期临床研究p试验结果本品治疗流感高热的总有效率达95%以上，与达菲相当本品退热起效时间、体温复常时间优于达菲（P0.01）疗效热毒宁注射液达菲备注退热起效时间(小时)3.190.477.830.69p0.01体温复常时间(小时)31.992.1049.652.26p0.01疾病疗效痊愈率73.15%6

22、6.96%p0.05有效率95.37%95.54%中医证候疗效痊愈率72.22%66.96%p0.05有效率97.22%96.43%65Survival Distribution Function0.000.250.500.751.00QX1020406080100120STRATA:group=ACensored group=Agroup=BCensored group=B退热起效时间（小时）的曲线图Survival Distribution Function0.000.250.500.751.00JR1020406080100120STRATA:group=ACensored group=

23、Agroup=BCensored group=B体温复常时间（小时）的曲线图p热毒宁组p达菲组p热毒宁组p达菲组66热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热治疗组退热效果差异有极显著性或显著性,治疗组退热平缓、作用有效而持久。治疗组：20mL 热毒宁注射液/d；对照组：赖氨匹林注射液 0.9g/d入选病例共100例，年龄61 90 岁,平均年龄72 岁试验单位：武汉大学人民医院 急诊科 67治疗上呼吸道感染的治疗上呼吸道感染的metameta分析分析对符合入排标准的7篇文献进行meta分析（商娜，周荣斌）68p对近年来发表的有关热毒宁治疗急性上呼吸道感染的meta分析显

24、示热毒宁注射液治疗急性上呼吸道感染疗效好,总体有效率高达88.9%。p通过心电图、肝肾功能的监测,均未见不良反应。p 热毒宁治疗成人急性上呼吸道感染是值得推广的。江苏省中医院进行热毒宁治疗急性上呼吸道感染的临床试验，结果显示：热毒宁注射液治疗上呼吸道感染的总有效率达到97%。69中药注射剂临床应用核心：中药注射剂临床应用核心：安全性安全性“中药注射剂现代质量控制体系的建立及其应用”项目热毒宁热毒宁获2011年度江苏省科技进步一等奖。2005-2010年2002-2003 年90年代50-60年代没有含量控制仅用定性鉴别来控制产品质量85版/95版药典检测指标少工艺提高采用紫外分光光度计检测20

25、052005版版/2010/2010版药典版药典中药指纹图谱纳入质控标准中药指纹图谱纳入质控标准70入选国家多项指南及目录入选国家多项指南及目录医保等国家药品目录国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）中华人民共和国防治流感药品储备品种国家基本药物目录-江苏等省市卫生部指南-甲流；手足口病甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）手足口病诊疗指南（2010,2012年版）国家中医药管理局 行业专项乙型流感中医药诊治试行方案（2012年版）中医药传染病行业专项（甲型H1N1流感和手足口病）儿科肺炎喘嗽中医临床路径外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径71热毒宁入选新版热毒宁入选新

26、版H7N9H7N9诊疗目录诊疗目录人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）卫计委4月20日公布 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、山东省等省市先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感108例，22例死亡。均为散发病例。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。721.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红

27、苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳治法：清热解毒，宣肺止咳。（四）中医药治疗 参考处方：热毒宁注射液等2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。小结小结 我国每年患普通感冒人次约50亿人次 抗感冒药主要有4种成分：减充血剂、抗组胺药、解热镇痛药和镇咳药 抗流感病毒药物治疗是流感治疗最基本和最重要的环节 中医中药在治疗感冒中发挥着重要作用，建议中西并重 热毒宁注射液具有丰富的基础研究与临床实践，质量控制科学严谨，适合临床推广应用 大力提倡规范诊疗，规范用药7374