缺血性卒中急性期治疗(长春)2014课件.ppt

1、缺血性卒中急性期治疗规范缺血性卒中急性期治疗规范吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院 刘松岩刘松岩急性期治疗措施急性期治疗措施对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况缺血性卒中患者的一般处理包含：缺血性卒中患者的一般处理包含：1、吸氧与呼吸支持 合并低氧血症患者，应给予吸氧 气道功能严重障碍应给予气道支持及辅助呼吸2、心脏检测与心脏病变处理 24h内-常规心电图 必要时心电监护 避免或慎用增加心脏负担药物3、体温控制 明确发热原因，如有感染进行抗生素治疗 体温38患者给予退热措施国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中

2、华神经科杂志.2010;43(2):146-153 一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持4、血压控制血压控制准备溶栓患者：应使血压控制在11.1mmol/L时宜给予胰岛素等降糖药物治疗 10mmol/L 7.7-10mmol/L(2014)血糖160 mmHg）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生36小时内采用降压治疗。急性期治疗措施改善脑循环改善脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药改善脑血循环包括多种措施改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗溶栓治疗对缺血性卒中发病对缺

3、血性卒中发病3h内和内和3-4.5h的患者，的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 3小时内小时内rt-PA静脉溶栓静脉溶栓患者确切获益患者确切获益

4、NINDS试验显示，试验显示，3小时内小时内rt-PA静脉溶栓静脉溶栓组组3个月完全或接近完全神个月完全或接近完全神经功能恢复者经功能恢复者显著高于安慰剂组显著高于安慰剂组，两组病死率相似。，两组病死率相似。rt-PA 安慰剂P3 月43%27%0.0016 月41%29%0.00112月41%28%0.001N Engl J Med,1995,333(24):1581-1587ECASS-3研究：使研究：使rt-PA静脉溶栓时间窗静脉溶栓时间窗从从3 h扩展到扩展到4.5 h2008年，欧洲联合急性卒中研究年，欧洲联合急性卒中研究-3（European Cooperative Acute S

5、troke Study-3，ECASS-3），证实在发病后），证实在发病后34.5小时静脉使用小时静脉使用rtPA仍然仍然有效，该文的发表使溶栓治疗的时间窗有效，该文的发表使溶栓治疗的时间窗从从3 h扩展到扩展到4.5 h。N Engl J Med,2008,359(13):1317-1329IST-3研究：研究：rt-PA溶栓时间窗可放宽至溶栓时间窗可放宽至6h第第3次国际卒中试验次国际卒中试验(IST-3)为国际多中心、随机、开放性治疗试验，入选来为国际多中心、随机、开放性治疗试验，入选来自自12个国家个国家156家医院的家医院的3035例患者，其中例患者，其中53%的患者年龄超过的患者年

6、龄超过80岁，随机分配岁，随机分配至至0.9mg/kg静脉静脉rt-PA组或对照组，主要分析指标是组或对照组，主要分析指标是6个月时患者存活和无残障个月时患者存活和无残障(牛牛津残障评分量表津残障评分量表0-2)比例。比例。结果显示：结果显示：6h溶栓可改善患者溶栓可改善患者6个月时的功能预后。个月时的功能预后。Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-63.但荟萃分析显示：但荟萃分析显示：rtPA的患者获益来自于的患者获益来自于3h亚组，因而亚组，因而指南并未将溶栓时间延长至指南并未将溶栓时间延长至6h溶栓增加生存与非残疾溶栓增加生存与非残疾溶栓减少生存与非残疾溶栓

7、减少生存与非残疾不同治疗时间窗亚组患者的生存与非残疾不同治疗时间窗亚组患者的生存与非残疾Wardlaw JM,et al.Lancet.2012;379(9834):2364-2372.对缺血性卒中发病对缺血性卒中发病3h内和内和3-4.5h的患者，应根的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗溶栓治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制rtPA静脉溶栓治疗方案静脉溶栓治疗方案对象：对象：2小时内到院的缺血性卒中患者和小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者小时内到院的缺血性卒中患者时机：急诊和（或）收住院时机：

8、急诊和（或）收住院治疗方案：治疗方案：对缺血性脑卒中对缺血性脑卒中发病发病3小时内小时内和和34.5小时小时的患者，应根据适应证的患者，应根据适应证严格严格筛选患者，筛选患者，尽快尽快静脉给予静脉给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗使用方法：使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量（最大剂量90mg）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中10%在在最初最初1 min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注1h改善脑血循环包括多种措施改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和

9、3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗尿激酶治疗发病发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使内的缺血性卒中患者，如不能使用用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 中国中国UA研究证实研究证实6h内采用尿激酶相对安全、有效内采用尿激酶相对安

10、全、有效治疗后治疗后组别例数治疗前1d7d30d90d150万U UK15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100万U UK16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰剂组14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.0523.4876.5322.07 本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死对急性脑梗死(发病发病6 h内内)的疗效

11、及其安全性的疗效及其安全性 该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库 与安慰剂组相比，P0.05中华神经科杂志.2002;35(4):210-213中国中国UA研究：溶栓后研究：溶栓后ESS分数迅速增加，分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于组间有显著差异。尿激酶用于急性脑梗死急性脑梗死(发病发病6 h内内)相对安全、有效相对安全、有效发病发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶，可考虑静脉给予尿激酶尿激酶静脉溶栓方案尿激酶静

12、脉溶栓方案对象：对象：发病发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机：时机：急诊和（或）收住院急诊和（或）收住院规范：规范：尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者分钟，用药期间应如前述严密监护患者国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗关于卒中发病时间，应当为患者关于卒中发病时间，应当为

13、患者最后最后处于正常状态或处于卒中前基线处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。水平的时间。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者以患者最后最后1次正常的时间次正常的时间作为发病时刻。作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者是患者睡眠前仍可正常活动睡眠前仍可正常活动的时间或者的时间或者最后最后1次看到患者神经系统功能正常次看到患者神经系统功能正常时。时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或或6h国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗

14、质量控制静脉溶栓：操作规范静脉溶栓：操作规范溶栓前溶栓前血压应控制在血压应控制在收缩压收缩压180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg。如果收缩压。如果收缩压180mmHg或者舒张压或者舒张压100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。洛尔、乌拉地尔。应应确认完善确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于血象等化验，若血小板计数低于100 109L，血糖血糖2.7mmol/L，INR1.5或或APTT超出正常范超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。围，肝肾功能明显异常者

15、则不适合溶栓治疗。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：操作规范静脉溶栓：操作规范溶栓过程溶栓过程123456尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅CT，必要时请神经外科会诊定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h如收缩压180 或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓治疗后

16、24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑复查颅脑CT或或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：溶栓注意事项静脉溶栓：溶栓注意事项 避免第避免第1个个24h内植入中心静脉导管或行动脉内植入中心静脉导管或行动脉穿刺穿刺 避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后束后至少至少30min后再进行留置导尿后再进行留置导尿 在第在第1个个24h 内，如果可行，应内，如果可行，应避免插鼻饲管避免插鼻饲管 在第在第1个个24h内内避免使用抗凝剂、抗血小板或避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎

17、药非甾体消炎药国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制改善脑血循环包括多种措施改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到

18、溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 血管内介入治疗1.1.静脉溶栓是血管再通的首选方法静脉溶栓是血管再通的首选方法2.2.发病发病6h6h内由大脑中动脉内由大脑中动脉/24h24h内的后循环大动脉闭塞内的后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择方可在有条件的医院进行动脉溶栓格选择方可在有条件的医院进行动脉溶栓 3.3.机械取栓在严格选择患者的情况机械取栓在严格选择患者的情况中国急性期缺血性脑卒中诊治

19、指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗者应尽早进行抗血小板治疗抗血小板治疗方案抗血小板治疗方案缺血性卒中患者缺血性卒中患者时机：急诊接诊和（或）收住院时机：急诊接诊和（或）收住院48小时内小时内规范：规范：不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早尽早给予口服给予口服阿司匹林阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。天）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物

20、应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓24h后并复查头后并复查头CT或或MRI评价脑内情况后开始使用。评价脑内情况后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位急性期的治疗地位Lancet,1997,349(9065):1569-1581.Lancet,1997,349(9

21、066):1641-1649.治疗4周死亡率%降低1414天缺血性卒中发生率降低2814天死亡或非致死性卒中发生率降低9大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险IST研究研究CAST研究研究某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗抗凝治疗方案抗凝治疗方案某些特殊类型的缺血性卒中患者，比如心源性栓塞、动脉夹层某些特殊类型的缺血性卒中患者，比如心源性栓塞、

22、动脉夹层时机：时机：急诊接诊和（或）收住院后急诊接诊和（或）收住院后规范：规范：对大多数急性缺血性脑卒中患者，对大多数急性缺血性脑卒中患者，不应早期不应早期进行抗凝治疗。进行抗凝治疗。某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗给予抗凝治疗，比如心源性栓塞、动脉夹层。，比如心源性栓塞、动脉夹层。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2

23、):146-153 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗可选用降纤治疗常用的降纤药物包括：常用的降纤药物包括：降纤酶降纤酶国产降纤酶可改善神经功能，降国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病低脑卒中复发率，发病6h内效果内效果更佳，但纤维蛋白原降至更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以以下时增加了出血倾向下时增加了出血倾向巴曲酶巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临国内已应用多年，积累了一定临床经验床经验安克洛酶安克洛酶国外研究最多的降纤制剂，但结国外研究最多的降纤制剂，但结果尚不一致果尚不一致其他降纤制剂其他降纤制剂如蚓激酶临床也有应用

24、如蚓激酶临床也有应用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4扩容/扩血管治疗扩容一般患者不推荐扩容低血压或低脑血流低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症扩血管一般患者不推荐扩血管治疗急性期治疗措施急性期治疗措施改善脑循环改善脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞药物可保护脑细胞主要神经保护剂包括：主要神经保护剂包括：钙拮抗剂钙拮抗剂神

25、经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实，根据具体情况，个体化使用。兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂神经节苷脂NXY-059依达拉奉依达拉奉胞二磷胆碱胞二磷胆碱吡拉西坦他汀类药物中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 急性期治疗措施急性期治疗措施改善脑循环改善脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药中国卒中治疗的七大奇迹：中国卒中治疗的七大奇迹：事实还是幻想？事实还是幻想？l时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内rtPA溶栓得溶栓得到公认，阿司匹林在某种程度上

26、也被证明有效，除此之外，没有到公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效，除此之外，没有其它药物在临床被证明有效。其它药物在临床被证明有效。l尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的偏差可能会影响研究结果，单纯的Meta分析并不一定总是临床可分析并不一定总是临床可信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。的疗效后，这种治疗才值得推荐。l现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹现阶段还不能

27、将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹。Bereczki D.Stroke.2007,38(11):e142中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量RCT进一步证实进一步证实急性期治疗措施急性期治疗措施缺血性卒中急性期需要注意处理缺血性卒中急性期需要注意处理以下并发症以下并发症急性期急性期并发症并发症出血转化与深静脉血栓形成出血转化与深静脉血栓形成脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染肺炎肺炎重视脑水肿和

28、颅内压增高的处理重视脑水肿和颅内压增高的处理防止患者死亡防止患者死亡国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制脑水肿与颅内压增高的处理脑水肿与颅内压增高的处理卧床，床头抬高卧床，床头抬高20-45度。减轻和消除引起颅内压增高的因素度。减轻和消除引起颅内压增高的因素可使用可使用甘露醇静脉滴注甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等对于发病对于发病48h内，内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经

29、外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术减压术对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理多种因素都会增加出血转化的风险多种因素都会增加出血转化的风险需要重视出血转化的处理需要重视出血转化的处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59出血转化的处理出血转化的处理出血转化发生率为出血转化发生率为8.5%-30%，症状性出血转化为，症状性出血转化为1.5%-5%规

30、范：规范：症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数数w开开始抗栓治疗。始抗栓治疗。权衡利弊权衡利弊重视深静脉血栓形成（重视深静脉血栓形成（DVT）的处理）的处理防止并发肺栓塞防止并发肺栓塞国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-5

31、9DVT与肺栓塞的处理与肺栓塞的处理症状性症状性DVT发生率为发生率为2%，严重并发症为肺栓塞。，严重并发症为肺栓塞。应鼓励患者应鼓励患者尽早活动尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT；但对有抗栓禁忌的；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患

32、者，可单独应用加压治疗预防缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据药或治疗脑卒中后癫痫的证据国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制癫痫的处理癫痫的处理早期发生率早期发生率2%-33%，晚期发生率，晚期发生率3%-67%不应预防性使用不应预

33、防性使用抗癫痫药物。抗癫痫药物。孤立发作孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。期使用抗癫痫药物。卒中后卒中后23个月再发个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗长期药物治疗。卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。为防治脑卒中后肺炎与营养不良为防治脑卒中后肺炎与营养不良应重视吞咽困难的评估与处理应重视吞咽困难的评估与处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医

34、疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59吞咽困难处理吞咽困难处理约约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为个月时降为15%左右左右建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食吞咽困难长期不能恢复者可行吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食进食肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须重视肺炎的评估与处理重视

35、肺炎的评估与处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59肺炎的处理肺炎的处理约约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺应早期评估和处理吞咽困难和误吸

36、问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南（2014精简版），中华神经科杂志，2015,4重视排尿障碍与尿路感染防止预后不良排尿障碍与尿路感染的处理比例：住院期间40%-60%中重度脑卒中患者发生尿失禁、20%发生尿潴留规范：卒中后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h 1次，晚上每4h 1次。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗生素。