糖尿病的胰岛素治疗(杨文英)课件.ppt

1、12 主要内容主要内容 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 诺和锐临床应用状况诺和锐临床应用状况34胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day5胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和

2、代谢基础状态基础状态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 (30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半寿期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20min C-P:5%C-P:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C-P C-P半寿期半寿期 :

3、11.1 min;:11.1 min;C-P C-P 外周血浓度是外周血浓度是 胰岛素的胰岛素的5 5倍倍67胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie

4、 RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS9UKPDS:2UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数半数 6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对

5、单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要102型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)11胰岛素治疗的适应症l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者达标的患

6、者l 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗1213胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法14空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象：现象：Somogyi Somogyi现象现象：在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡

7、前用药后的中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8 8小时，正好抵消在小时，正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 7AMAM），），易于自我监测血易于自我监测血糖，避免出现低血糖糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷合用胰岛素的建议合用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测

8、血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(个体化个体化)17睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%(P0.001)P 8 mmol(144 mg)FPG 8 mmol(144 mg)3 3次，次，+4+4单位单位 FPG 6 mmol(108 mg)FPG 6 mmol(108 mg)3 3次

9、，次，+2+2单位单位4种方案比较(Yki-Jarvinen,Ann Int Med 1999)B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsHbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重体重(kg)3.9 0.7 0.9 1.2 3.6 0.8 4.6 1.0低血糖平均低血糖平均次数次数/例年例年 3.4 1.0 1.8 0.4 3.3 1.6 3.9 1.6Ins年终年终 剂量剂量/晚晚*24 3 36 9 20 3 24 3*用格列本脲及用格列本脲及2次次Ins者，者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性

10、有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前 NPH FPGNPH FPG满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂23糖尿病的胰岛素24 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药先停口服药INS INS 替代治疗替代治疗 INSINS替代后，日剂量

11、需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（INSINS促促分泌剂无效）分泌剂无效）25MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose PatternsBasal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes Riddle.Diabetes Care.1990;13:676-686.Plasma Glucose(mg/dL)200100006001200Time of Day18

12、002400Type 2 DiabetesNormal060015025050Basal hyperglycemiaMealtime hyperglycemia2627胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗替代治疗 内生胰岛功能极差状态内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 单位单位 /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1 1u/h,u/h,约约2424u/day u/day (无无IR IR 状态状态)餐前大剂量：餐前大剂量：6 6

13、8 8u/u/餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）28替代治疗的方法替代治疗的方法 替代治疗的方案选择：替代治疗的方案选择：一，两次注射一，两次注射/日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R R中长效中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右低血糖左右低血糖 克服克服 10 10AmAm左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较较 难控制难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午

14、餐后血糖升高 NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPG FPG 控制不满意控制不满意29替代治疗的方法替代治疗的方法 替代治疗方案的选择替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前一般使用：早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，3030R R多用：多用：7070 NPH NPH覆盖白天覆盖白天 晚餐前晚餐前1/31/3日剂量左右日剂量左右 30 30R R或或

15、 50 50R(R(注意注意NPHNPH量量)适应症：适应症：1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的禁忌症：内生胰岛功能差的DMDM 30每日两次分别注射诺和锐TMTM和NPH31替代治疗的方法替代治疗的方法二：三次注射二：三次注射 R R R+NPHR R R+NPH接近生理状态接近生理状态 缺点：缺点：量大时量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好32替代治疗的方法替代治疗的方法三：四次注射三：四次注射

16、R R R NPH R R R NPH 睡前睡前 目前临床上常使用的方案，目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)33 替代治疗的方法替代治疗的方法四：五次注射四：五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，日剂量，三次三次R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗五：胰岛素泵治疗胰岛素

17、泵治疗的好处胰岛素泵治疗的好处 糖尿病控制水平糖尿病控制水平更好更好 低血糖的发生更少 生活质量生活质量得到更大提高得到更大提高35胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前小睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%CSII 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%睡前睡前10%(可少量进食可少量进食)36胰岛素泵治疗的基础率胰岛素泵治疗的基础率三三 个基础率个基础率 四四 五基础率五基础率 0Am-4Am 0Am-4Am0Am-4Am 0Am-4Am 4Am-9

18、Am 4Am-9Am4Am-9Am 4Am-9Am 9Am-0Am 9Am-5Pm9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am 8Pm-0Am37胰岛素泵治疗的餐前给药 血糖血糖 给药时间给药时间 70 200 200 餐前餐前6060分给予分给予38胰岛素泵治疗的范例三个基础率三个基础率 0-3 Am 0.4 (0.6)u/h 0-3 Am 0.4 (0.6)u/h 3-9 Am 1.0 (1.2)u/h3-9 Am 1.0 (1.2)u/h 9-0 Am 0.7 (0.9)u/h 9-0 Am 0.7 (0.9)u/h 餐前量餐前量 6u 6u 6u 6u

19、 6u 6u 全日全日36u36u 39 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：替代治疗要求：基础设定：基础设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间 14 141616小时。小时。睡前睡前 对对FBGFBG最好最好 故故NPH NPH 一次一次/日，日，不能全部覆盖不能全部覆盖 NPH,10Pm NPH,10Pm 基础基础 空白区空白区 2 2Pm-Pm-晚餐前晚餐前 (若用超短效晚餐后若用超短效晚餐后3 3小时小时1212N)N)因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/日：日：8 8Am Am

20、10Pm 10Pm 长效胰岛素，长效胰岛素，能覆盖能覆盖2424小时较好！小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前造成餐前R R用量用量 过大过大 40基础量胰岛素的选择基础量胰岛素的选择41 基础胰岛素基础胰岛素用量估计 如如 46 46 /日日 55 55 /日日 BaSal BaSal 量量/日日(1)2/3(1)2/3/日日(2)50%(2)50%/日日(3)40 50%(3)40 50%/日日(4)(4)体重体重 0.3 0.3 /天天 42胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时替代治疗的胰岛素时 :如果存在胰

21、岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ：稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b)b)糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INS INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c）强

22、调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 43 胰岛素替代用量估计胰岛素替代用量估计 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日 1 1型糖尿病型糖尿病 0.70.8 0.70.8 /kg/kg/日日44 胰岛素强化治疗的必要性胰岛素强化治疗的必要性风险相关性风险相关性HbA1c DCCTSkyler:Endo Met Cl N Am 1996糖尿病并发症与糖尿病并发症与HbA1cHbA1c水平的相关性水平的相关性 46UKPDS:T2D血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察性研究(2000年)3642例事件(MicAP与CVD)相对危险性由每例患

23、者年HbA1c均值算出逐年HbA1c总均值按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为：6%(5.6)6%(5.6)、7%(6.5)7%(6.5)、8%(7.5)8%(7.5)9%(8.4)9%(8.4)、10%(9.4)10%10%事件发生率事件数/1000人年 校正性别、年龄、种族、病程、血压、血脂、吸烟等因素47UKPDSUKPDS血糖与并发症观察性研究结果血糖与并发症观察性研究结果终点终点事件数事件数RRRR下降率下降率P P值值(以以HbA1c6%HbA1c6%为为1)1)HbA1cHbA1c每下降每下降1 1任何糖尿病的相关终点任何糖尿病的相关终点(1255)(1255)21%21%0

24、.00010.0001微血管病变终点微血管病变终点(323)(323)37%37%0.00010.0001糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡(346)(346)21%21%0.00010.0001所有原因死亡所有原因死亡(597)(597)14%14%0.00010.0001心肌梗死心肌梗死(496)(496)14%14%0.00010.0001卒中卒中(162)(162)12%12%0.0850.085周围血管病变周围血管病变(41)(41)43%43%0.00010.0001心衰心衰(104)(104)16%16%0.0160.016注：卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著注：卒中及心

25、衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著UKPDS血糖与并发症观察性研究结论2 2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关的高血糖明显相关与与HbA1cHbA1c正常者正常者(6%)(6%)相比，血糖愈高并发症相比，血糖愈高并发症发生率愈高，不存在明显的发生并发症的血糖发生率愈高，不存在明显的发生并发症的血糖阈值阈值提示降低血糖可降低并发症发生率提示降低血糖可降低并发症发生率微血管病变与血糖升高的关系更为密切微血管病变与血糖升高的关系更为密切大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用致

26、病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切压关系更密切49胰岛素强化治疗适应症 主要适应症 1 1型型 DMDM 妊娠妊娠 DMDM 2 2型型 DM-DM-简单的胰岛素治疗方案不能简单的胰岛素治疗方案不能 达到目的时达到目的时,可强化治疗可强化治疗50胰岛素强化治疗的方案 短期 胰岛素强化治疗的方案胰岛素强化治疗的方案 1:新诊断的新诊断的 2 2型型DMDM 2:2:口服降糖药失效口服降糖药失效51 新诊断的新诊断的2 2型型DM DM 短期胰岛素强化治疗带来长期血糖的控制带来长期血糖的控制Hasan Ilkova,MD

27、1997Hebrew University Hadassah Medical Center,Jerusalem,Israel Diabetes Care 1997;20:1353-135652 方法对象对象:新诊断的新诊断的2 2型型DMDM（n=13 M:11 F:2n=13 M:11 F:2）饮食饮食+运动（运动（30Kcal/kg30Kcal/kg）3 3至至6 6周后周后 血糖控制仍然不改善血糖控制仍然不改善 一般资料一般资料:年龄：年龄：50.650.62.92.9岁岁 BMI:26.9 BMI:26.90.8 0.8 FBG:12.1FBG:12.11.1mmol/l1.1mmol

28、/l PG2H:16.9 PG2H:16.91.8mmol/l1.8mmol/l HbA1c:11 HbA1c:110.70.7%53 方案治疗治疗1 1:胰岛素泵(CSII)2CSII)2周，停止 治疗治疗2:2:继续饮食+运动控制停止胰岛素泵停止胰岛素泵后的第1、2、4周和每月测餐前、餐后2小血糖，胰岛素水平、C肽水平每月检测 HbA1cHbA1c 和 GSPGSP水平。54 结果血糖控制时间血糖控制时间:12/13:12/13 例例 :1.9:1.90.80.8天天 CSII:CSII:基础基础:0.27:0.270.06U/Kg.day,0.06U/Kg.day,餐前量餐前量:0.34

29、:0.340.15U/Kg.day0.15U/Kg.day 血糖稳定时间血糖稳定时间:9/13:9/13例例:44W :44W 3/13 3/13例例:药物治疗药物治疗55 结果结果CSIICSII治疗前治疗前:C C肽水平降低肽水平降低CSIICSII治疗中治疗中:血糖控制很好血糖控制很好停止停止CSIICSII治疗后治疗后:血糖控制持续了血糖控制持续了4444周周 C C肽的水平逐渐增加肽的水平逐渐增加 56 小小结结 高血糖毒性高血糖毒性:可以引起可以引起细胞分泌衰减细胞分泌衰减 加重胰岛素抵抗。加重胰岛素抵抗。高血糖毒性短期得到控制高血糖毒性短期得到控制:细胞分泌衰减细胞分泌衰减 胰岛

30、素抵抗胰岛素抵抗 可以逆转可以逆转。2型型DM 短期的胰岛素强化治疗，可以得到短期的胰岛素强化治疗，可以得到 较长的非药物治疗期的血糖稳定较长的非药物治疗期的血糖稳定.57胰岛素强化治疗的方案 长期 胰岛素强化治疗的方案胰岛素强化治疗的方案 1:1型型 DMDM 2:2:口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效,需要血糖达标者需要血糖达标者58 2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 重新恢复口服药治疗指征重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下4 空腹血浆空腹血浆

31、C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，4 餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L4 应激已消除应激已消除59胰岛素初始初始剂量的确定 按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位单位。国外主张国外主张 1型病人按型病人按0.50.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.0；2型初始剂量按型初始剂量按0.30.8u/Kg体重体重 60外源胰岛素对个体降糖作用的估计 X X（mg/1umg/1u）=1500=1500 Y Y Y Y 为为ITTITT达标后的胰

32、岛素一日总量达标后的胰岛素一日总量 x x为每单位胰岛素可降血糖为每单位胰岛素可降血糖mgmg数数61 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案 类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RIUL方案方案3 RIUL RI RIUL方案方案4 RI RI RI UL方案方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 62胰岛素强化治疗的益处63DCCT强化治疗的结果 14411441例例 1 1型型DM 6.5DM 6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组:视

33、网脉病变危险视网脉病变危险 76%,76%,视网脉病变进展视网脉病变进展 54%,54%,增殖增殖 性视网脉病变等性视网脉病变等 47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h风险风险 39%39%尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h风险风险 54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率 60%60%64英国UKPDS 结果51025102例例2 2型型 DMDM治疗研究治疗研究,强化治疗强化治疗:DM DM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,微血管病变微血管病变 25%,P=0.009925%,P=0.0099 心肌梗塞心肌梗塞 16%,P=0.0

34、5216%,P=0.052 白内障摘除白内障摘除 24%,P=0.04624%,P=0.046 视网膜病变视网膜病变 21%,P=0.01521%,P=0.015 白蛋白尿白蛋白尿 33%,P=0.000633%,P=0.000665胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、AddisonAddison氏病、氏病、阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已

35、行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者7.7.多数多数2 2型病人不需要型病人不需要 66 胰岛素治疗中的一些不妥之处胰岛素治疗中的一些不妥之处一）夜间基础不补充一）夜间基础不补充 FBGFBG 造成三餐前造成三餐前 R R 剂量过大，血糖波动剂量过大，血糖波动 R R 剂量过大剂量过大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 R R：202040 u 40 u 每餐前，每餐前，NPH NPH 不注射不注射 二）二）N

36、PHNPH睡前睡前，但剂量过小，但剂量过小，FBG FBG 不满意不满意 一般一般NPH NPH 睡前剂量：睡前剂量：肥胖者肥胖者 10 1015 15 u u 非肥胖者非肥胖者 5 510 10 u u67例一：图一例一：图一 刘刘XX,male,30XX,male,30岁岁,1,1型型DM,3DM,3年年,70,70Kg,1.72MKg,1.72M早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R:24 R:24 u uR:16 R:16 u uR:20 R:20 u u 60 60 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2

37、2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮体水平酮体水平 早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R:12 R:12 u uR:10 R:10 u uR:14 R:14 u uNPHNPH:14:14 u u46 46 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11 15 15

38、 16 16 酮体水平酮体水平 68例一：图二例一：图二早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量再次调整再次调整INSINS用量用量R:10 R:10 u u +NPH:NPH:10 10 u uR:10 R:10 u uR:12 R:12 u uNPHNPH:10:10 u u52 52 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰岛素使用量的改变：胰岛素使用量的改变：60 60 U U/day/

39、day 52 52 U U/dayday 0.75 0.75 U U/kg/day/kg/day69例例2 2：图一图一 李李XX,XX,男，男，2525岁，岁，1 1型型DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病,内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，7070Kg,1.78 MKg,1.78 M早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量入院前治疗入院前治疗（诺和灵（诺和灵）R：14 uR:12 uR:16 uNPH:10 u52 u/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/l1

40、0-12 11 8-10 1416 1214 12调整第一步：调整第一步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量为达为达FBG 7 78 8 mmol/l，调整诺和灵用量调整诺和灵用量R：14 uR:12 uR:16 uNPH:12 u54 u/day70例例2 2：图二图二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/l 10 11 8-10 1416 1214 12调整第二步：调整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量胰岛素治疗量胰岛素治疗量（诺和灵（诺和灵）R：10 uNP

41、H:10UR:10 uR:12 uNPH:10 u52 u/day治疗一周后血糖水平治疗一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/l 8 810 8-10 810 810 81071 治疗中的经验治疗中的经验 基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040 睡前血糖下降满意睡前血糖下降满意 FBG FBG 满意满意 三餐前三餐前 R R 压力减轻压力减轻72 治疗中的经验治疗中的经验 晚餐后血糖控制较难晚餐后血糖控制较难 晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH

42、补充补充 晚餐进餐量大，不活动晚餐进餐量大，不活动 晚餐前后基础量的第二个高峰晚餐前后基础量的第二个高峰 睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBGFBG 7374 普通胰岛素治疗的不足普通胰岛素治疗的不足 达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰分钟达峰 较难与血糖达峰同步较难与血糖达峰同步 由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂 量偏大。量偏大。餐后餐后2 2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖 长期加餐长期加餐 体重体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发

43、生较多低血糖发生较多 75 超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点 优点：优点：A)A)起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰岛素的缺点克服了普通胰岛素的缺点 低血糖，加餐，低血糖，加餐，进食固定等进食固定等 C)C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量 注意事项：注意事项：1 1型型DM:DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：胰岛功能衰退明显时胰岛功能衰退明显时 基础状态基础状态INS INS 76ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSe

44、rGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp诺和锐诺和锐TM77 诺和锐诺和锐TM24 小时控制 1型糖尿病 Home et al.Diabetes Care 1998;21:1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01诺和锐诺和锐 普通人胰岛素普通人胰岛素时间血浆血糖血浆血糖(mmol/l)6810121416180600120018002400060079进行

45、基础量餐时量治疗优化试验的原因进行基础量餐时量治疗优化试验的原因与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素Aspart在基础在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生并减少低血糖的发生 但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，定的，这种设计方案是否会使结果向这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚人胰岛素偏倚?因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素Aspart治疗的最大益处治疗的最大益处Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-

46、1406580基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:概述概述 为期为期12周，多中心，随机，平行组研究，周，多中心，随机，平行组研究，有有426例例1型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄1870岁岁 患者接受基础量餐时量模式治疗，基础患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用量采用NPH:餐时注射餐时注射Aspart(进餐前进餐前05分钟分钟),或或 普通人胰岛素普通人胰岛素(进餐前进餐前 30分钟之内分钟之内)优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量 评定评定:9个时间点血糖谱个时间点血糖谱,HbA1c,低血糖低血糖,不良反应不良反应,生活质量生活质量Tam

47、as et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1481基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:试验设计试验设计时间时间(周周)9个时间点血糖谱个时间点血糖谱采血测定采血测定 HbA1c/评价剂量和不良反应评价剂量和不良反应入选入选n=213n=213胰岛素胰岛素 Aspart+基础基础 NPH 胰岛素胰岛素人胰岛素人胰岛素+基础基础 NPH 胰岛素胰岛素筛选筛选122101234567891011Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1482基础量餐时量模式剂量优化研究基础量

48、餐时量模式剂量优化研究:受试者基本资料受试者基本资料 胰岛素胰岛素 Aspart 人胰岛素人胰岛素例数例数=211 212性别性别(男性男性%)58 55年龄年龄(岁岁)35.6 11.4 36.1 11.7BMI(kg/m2)24.2 2.9 24.0 2.9糖尿病病程糖尿病病程(年年)14.0 9.1 14.2 9.2Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1483基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案 根据根据9个时间点血糖谱调整个时间点血糖谱调整 餐时量和基础量均可调整餐时量

49、和基础量均可调整 调整的标准调整的标准:7.0 mmol/l 胰岛素剂量每次增加胰岛素剂量每次增加2UTamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Basal-bolus dose optimisation study:胰岛素剂量调整方案*血糖血糖 9 mmol/l测血糖时间测血糖时间 餐间睡前餐间睡前 血糖血糖(mmol/l)间隔时间（间隔时间（小时）小时）7.0早餐前早餐前减少减少2U夜间夜间 NPH增加增加2U夜间夜间 NPH三餐后三餐后90分钟分钟 减少减少2U餐前胰岛素餐前胰岛素 增加增加2U餐前胰岛素餐前胰岛素 Aspart或人

50、胰岛素或人胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素午餐前晚餐前睡前午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前减少前一餐前2U胰岛素胰岛素 增加前一餐前增加前一餐前2U胰岛素胰岛素Aspart或人胰岛素或人胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素*午餐前，早餐前不注射午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加早餐前增加NPH 晚餐前，午餐前不注射晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前增加午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射睡前，晚餐前不注射NPHNPH 5 晚餐前增加晚餐前增加NPH午餐前，早餐前注射午餐前，早餐前注射NPH 5 减少减少2U早餐前早餐前NPH增加增加2U早餐前早餐前NPH晚餐前，午餐前