毛细血管渗漏与容量治疗王可富课件.ppt

1、毛细血管渗漏与容量治毛细血管渗漏与容量治疗疗山东大学齐鲁医院ICU王可富内容摘要内容摘要 容量不足ICU病人的常见问题 毛细血管渗漏综合征 容量复苏的原则 容量复苏的药物治疗ICU volume deficit容量不足immune suppression免疫抑制ARDSaltered endothelium血管内皮改变disturbed hemostasis凝血机制紊乱Inflammation炎症MOFaltered hemodynamics血液动力学改变容量不足容量不足ICUICU病人的常见问题病人的常见问题重症感染重症感染容量容量不足不足创伤创伤高危手术高危手术其他其他组织器官灌注不足组织

2、器官灌注不足多脏器衰竭休克Kidneys肾脏Intestines胃肠道endotoxineRelease内毒素释放Lungs呼吸系统呼吸系统 CO毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）毛细血管内皮细胞损伤，血管通透毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍引起器官功能障碍,称称CLS(Capillary

3、 CLS(Capillary Leak Syndrome).Leak Syndrome).CLS CLS主要表现：全身水肿，血液浓缩，主要表现：全身水肿，血液浓缩，低蛋白血症，单克隆低蛋白血症，单克隆IgGIgG蛋白病蛋白病.CLS形成的病因：形成的病因：CLS可见于严重损伤、败血症可见于严重损伤、败血症、ARDS、烧伤、体外循环手术、再灌、烧伤、体外循环手术、再灌注损伤注损伤等。等。组织损伤导致毛细血管渗漏：组织损伤导致毛细血管渗漏：血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，局部血管扩张，毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 水肿，影响吻合口愈合。水肿，影响吻合口愈合。败血

4、症时的脉管系统败血症时的脉管系统组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液40%15%血浆血浆5%毛细血管渗漏毛细血管渗漏 内皮间连接分离，细胞间连接分离，内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，从而导致组织水肿从而导致组织水肿.电镜扫描照片电镜扫描照片:给予给予P物质后物质后1分钟分钟毛细血管渗漏的危害：毛细血管渗漏的危害：是创伤、烧伤或感染造成的局部是创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变，严重时可发生多器官功能炎性改变，严重时可发生多器官功能障碍。在手术、感染导致的死亡患者障碍。在手术、感染

5、导致的死亡患者中，都可以通过白蛋白标记方法观察中，都可以通过白蛋白标记方法观察到迅速加重的毛细血管渗漏现象。到迅速加重的毛细血管渗漏现象。毛细血管渗漏的后果：毛细血管渗漏的后果：血管内皮细胞损伤造成的毛血管内皮细胞损伤造成的毛细血管通透性增加，并由此导致细血管通透性增加，并由此导致的蛋白性肺泡水肿是的蛋白性肺泡水肿是ARDS形成的形成的新的病理基础。新的病理基础。容量复苏的原则容量复苏的原则首要治疗目标：首要治疗目标：尽快恢复正常血容量。尽快恢复正常血容量。治疗的目的：治疗的目的：改善和优化循环功能、改善和优化循环功能、氧输送的指标，防止脏氧输送的指标，防止脏器功能衰竭。器功能衰竭。容量复苏是

6、改善组织缺血缺氧关键措施容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施Hct红细胞压积红细胞压积 25%-30%，血红蛋白，血红蛋白 8-10g 携氧能力最高携氧能力最高CaO2(CaO2(血氧含量血氧含量)HRHRSaO2SaO2前负荷心肌收缩力1/后负荷CO(CO(心排血量心排血量)SISIHb保证有效循环血量保证有效循环血量 血液稀释血液稀释红细胞红细胞机械通气机械通气正性肌力药正性肌力药生理代偿生理代偿液体治疗液体治疗液体液体治疗是治疗是临床临床上最上最常见常见的的一种一种治疗手段，其治疗手段，其输注种类、量和输注种类、量和速度速度皆因皆因患者患者的的身体状况身体状况、所、所患疾病患疾病以及体内以

7、及体内水、水、电解质电解质的的平衡平衡状态而状态而不同不同补充有效循环血容量补充有效循环血容量减轻组织水肿减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡特殊用药的给予（能量、氮源、特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等）维生素、微量元素等）液体治疗目的液体治疗目的液体治疗对术后病人的意义液体治疗对术后病人的意义手术势必给病人带来体液分布或容量手术势必给病人带来体液分布或容量的改变的改变手术后病人不都需要营养的治疗，但手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗一定需要液体治疗容量复苏的药物治疗容量复苏的药物治疗理想的容量复苏液体特点理想的容量复苏液体特点 迅速补充丢失

8、的血容量迅速补充丢失的血容量 保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间 改善血液动力学改善血液动力学 改善血液流变学改善血液流变学 改善微循环改善微循环 改善氧供改善氧供/器官功能器官功能 安全性好安全性好 来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便 晶体溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液容量复苏的常用液体容量复苏的常用液体 天然胶体天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白 人工胶体人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶补液制品的生化特性补液制品的生化特性晶体晶体明胶明胶 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da浓度浓度0%

9、浓度浓度3.5%浓度浓度5%浓度浓度6%/10%体内分子量体内分子量 体内分子量体内分子量 体内分子量体内分子量 体内分子量体内分子量 堵漏需要特定大小和形状范围的大分子；形状也堵漏需要特定大小和形状范围的大分子是至关重要的，例如，纤维蛋白原分子量大约为400KD，但形状如针形，不适合堵漏，而HES分子如球形，效果较好；如果分子有较多的分支结构，即使较小的分子也可有较好的堵漏效果，例如糖原。但又因为糖原在体内降解迅速，效果并不如意。羟乙基淀粉阻止毛细血管渗漏羟乙基淀粉阻止毛细血管渗漏羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制羟乙基淀粉预防毛细血管漏的可能机制 物理化学作用物理化学作用改善血流动力学指标

10、，改善微循环改善血流动力学指标，改善微循环 生物化学作用生物化学作用调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中性粒细胞黏附）（防止中性粒细胞黏附）毛细血管漏普遍发生于毛细血管漏普遍发生于ICU病人，常常病人，常常引起引起 器官衰竭的发生，导致病人的死器官衰竭的发生，导致病人的死亡。亡。动物实验及临床试验证明动物实验及临床试验证明HES（200130）可有效防堵毛细血管漏，较其他）可有效防堵毛细血管漏，较其他胶体更为有效。胶体更为有效。补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量(晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体晶体)利尿

11、利尿(晶体晶体)维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体)维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压(胶体胶体)增加微血管血流量增加微血管血流量(胶体胶体)预防预防/减轻基链系统的激活减轻基链系统的激活和创伤和创伤诱发的凝血功能增强诱发的凝血功能增强(胶体胶体)预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤(胶体胶体)保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供(胶体胶体+红细胞红细胞)不同液体治疗的临床目的不同液体治疗的临床目的 Haljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.容量复苏：胶体液优于晶体液容量复苏：胶体液优于晶体液150.8 升升0

12、.2 升升1 升升1 升晶体升晶体1 升胶体升胶体细胞内细胞内4040细胞内细胞内血管内血管内间质间质5血液制品不可单纯用于扩充血容量血液制品不可单纯用于扩充血容量q 扩容效果不理想扩容效果不理想 全血的增量效力仅全血的增量效力仅76%，血液动力学改善效，血液动力学改善效 果并不理想果并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注环灌注q并发危险性大并发危险性大 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIV 输血反应输血反应(Ahnefeld 1965)白蛋白不是容量复苏的最佳选择白蛋白不是容量复苏的最佳选择q多项研究置疑白蛋白的输注的价值多

13、项研究置疑白蛋白的输注的价值q白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势q费用昂贵费用昂贵使用白蛋白后的存活情况同对照组使用白蛋白后的存活情况同对照组相比没有优势，甚至死亡率相比没有优势，甚至死亡率上升上升 随机对照临床研究的荟萃分析 -Wilkes M et al Ann Med 2001-手术或创伤手术或创伤87650786891.12(0.85 to 1.46)烧伤烧伤2495151021.76(0.97 to 3.17)低白蛋白血症低白蛋白血症27184171731.59(0.91 to 2.78)高风险新生儿高风险新生儿36152301521.19(0.

14、78 to 1.81)腹腔积夜腹腔积夜49185541880.93(0.67 to 1.28)其他其他50190581980.91(0.67 to 1.22)合计合计临床研究死亡率死亡率白蛋白组对照组死亡数 总数 死亡数总数相对危险度相对危险度(95%CI)白蛋白优势对照组优势10-110+110 0相对危险度Br Med J 317:235-240,1998荟萃分析发表后对英国医务界的影响荟萃分析发表后对英国医务界的影响8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJulJanJulJanJulJanJul199319941995199619971998 年

15、年白蛋白白蛋白Scottish National Blood Transfusion ServiceTotalBio Products LaboratoryTotal4.5%白蛋白白蛋白20%白蛋白白蛋白Paper in BMJ白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性白蛋白的使用既增加了费用，又增加了危险性v 白蛋白是一种血制品白蛋白是一种血制品.v 从安全性方面考虑，白蛋白可能引起供体和受体之间的从安全性方面考虑，白蛋白可能引起供体和受体之间的 疾病传染疾病传染.v 使用白蛋白必须防范血液传播疾病使用白蛋白必须防范血液传播疾病.供体供体患者患者HIV,Hepatitis B,Hepatiti

16、s C,HTLV,疯牛病疯牛病,梅毒梅毒,疟疾等疟疾等G.Quinlan et al.Crit Care Med 2004;32:755-759关于关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论白蛋白荟萃分析的评论Br Med J 317:235-240,1998多位评论员质疑白蛋白的输注多位评论员质疑白蛋白的输注甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究研究白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势费用昂贵（每挽救费用昂贵（每挽救1 1个生命，白蛋白都要比林格氏个生命，白蛋白都要比林格氏液多花液多花3333倍的费用）倍

17、的费用）晶体晶体液液 晶体液:细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!晶体液晶体液 跨半透膜自由分布 血浆扩容血管外液体增加细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆 白蛋白 羟乙基淀粉胶体液胶体液正常血容量红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞低血容量低血容量严重低血容量时使用晶体严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液严重低血容量时补充白蛋白严重低血容量时补充白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白严重低血容量时补充羟乙基淀粉严重低血容量时补充羟乙基淀粉红细胞水白蛋白内皮细胞羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉