肺部感染性疾病长治医学院课件.ppt

1、 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 长治医学院第一临床学院长治医学院第一临床学院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 Infections Diseases of LungInfections Diseases of Lung第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 一、定义一、定义 二、流行病学二、流行病学 三、病因、发病机制和病理三、病因、发病机制和病理 四、分类四、分类 五、临床表现五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 七、治疗七、治疗八、预防八、预防一、定一、定 义义1.1.肺炎（肺炎（PneumoniaPneumonia）包括）包括的炎症。的炎症。2.2.病因以病因以感染最多见感染

2、最多见，病原体尤以，病原体尤以细菌细菌最最为常见。其他尚可由为常见。其他尚可由引起引起。二、流行病学二、流行病学p 2O2O世纪世纪9090年代年代欧美欧美国家国家社社区获得性肺炎区获得性肺炎和和医院获得医院获得性肺炎性肺炎年发病率分别约年发病率分别约12/100012/1000人口和人口和5-10/10005-10/1000住院患者，近年发病率有住院患者，近年发病率有增加增加的趋势。的趋势。p 肺炎肺炎病死率病死率：门诊肺炎患：门诊肺炎患者者1 1-5%-5%，住院患者平，住院患者平均为均为12%12%，入住重症监护，入住重症监护病房（病房（ICUICU）者约）者约4040。发病率与病死率高

3、的相关因素发病率与病死率高的相关因素 1.1.社会人口老龄化；社会人口老龄化；2.2.吸烟；吸烟；3.3.伴有基础疾病和免疫功能低下伴有基础疾病和免疫功能低下；4.4.病原体变迁、新病原体出现病原体变迁、新病原体出现；5.5.院内获得性肺炎增加；院内获得性肺炎增加；6.6.病原学诊断困难；病原学诊断困难；7.7.不合理使用抗生素致细菌耐药性增加（不合理使用抗生素致细菌耐药性增加（MDR)MDR)。三、病因、发病机制和病理三、病因、发病机制和病理1.1.正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御

4、的完整性等），保持气管隆凸细胞防御的完整性等），保持气管隆凸以下以下无菌无菌。2.2.肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主病原体和宿主。病原体感染途径病原体感染途径 常见原因常见原因空气吸入；空气吸入；血行播散；血行播散；邻近感染部位蔓邻近感染部位蔓延；延；上呼吸道定植菌上呼吸道定植菌的误吸。的误吸。少见原因少见原因误吸胃肠道的定植菌误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流胃食管反流(GER)(GER)肠道菌群异位肠道菌群异位）；）；通过人工气道吸入环通过人工气道吸入环境中的致病菌境中的致病菌。三、病三、病 理理1.1.肺泡毛细血管肺泡毛细血管充血、水肿充血、水肿，肺泡内纤维

5、蛋白，肺泡内纤维蛋白渗出渗出，细胞细胞浸润浸润。2.2.肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能可肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能可恢复恢复金葡菌金葡菌、铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌菌除外，引起除外，引起坏死、空洞、瘢痕、机化坏死、空洞、瘢痕、机化）。）。病病 理理四、分四、分 类类（一）按解剖分类（一）按解剖分类影像分类影像分类1.1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎2.2.小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎3.3.间质性肺炎间质性肺炎 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：病原体侵袭过程：肺泡肺泡 肺泡间孔肺泡间孔 肺泡肺泡；

6、病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；通常不累及支气管；体征：体征：实变实变体征；体征；病原体：多为肺炎球菌；病原体：多为肺炎球菌；X X线胸片特征：线胸片特征：实变实变阴影。阴影。右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎1 1 病原体侵袭过程：支气管病原体侵袭过程：支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡；肺泡；2 2 病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质；病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺

7、实质；3 3 体征：湿罗音，体征：湿罗音，无实变体征无实变体征；4 4 病原体：有病原体：有肺炎链球菌肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等；菌、病毒等；5 5 X X线胸片特征：沿肺纹理分布的线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，不规则斑片状阴影，边边缘密度浅而模糊，缘密度浅而模糊，无实变征象无实变征象，下叶常累及。，下叶常累及。小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎肺间质：肺间质：肺泡上皮细胞与血管肺泡上皮细胞与血管内皮细胞内皮细胞之间之间、终末气道终末气道上皮上皮以外以外的的支持组织支持组织;包括血管和淋巴组织包括血管和淋巴组织间质性肺炎间质性

8、肺炎间质性肺炎间质性肺炎1 1 病理特征：累及支气管壁及支气管周围，病理特征：累及支气管壁及支气管周围，肺泡壁增生及间质水肿明显；肺泡壁增生及间质水肿明显；2 2 体征：病变常体征：病变常局限局限在肺间质，呼吸道症状在肺间质，呼吸道症状 轻，轻，异常体征异常体征少；少；3 3 病原体：细菌、病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或支原体、衣原体、病毒或 肺孢子菌肺孢子菌等；等；4 X4 X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的 条索状条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈阴影，从肺门向外伸展，可呈 网状网状，其间可有，其间可有小片状肺不张小片状肺不张阴影阴影间质性肺炎间

9、质性肺炎X线片线片四、分四、分 类类（二）（二）病因分类病因分类 1 1、细菌性肺炎：、细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；不动杆菌；2 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎：（：（支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等）；）；3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎：（：（冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等病毒、麻疹病毒等）；）；4 4、真菌性肺炎：（、

10、真菌性肺炎：（念珠菌、曲菌、隐球菌、念珠菌、曲菌、隐球菌、PCPPCP、毛霉等毛霉等）；）；5 5、其他病原体所致肺炎：、其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形体、寄生虫（肺包虫立克次体、弓形体、寄生虫（肺包虫、肺血吸虫病等）、肺血吸虫病等）；6 6、理化因素所致肺炎、理化因素所致肺炎:放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂质肺炎等。炎、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂质肺炎等。四、分四、分 类类（一）：按解剖分类（三）：按患病环境分类（三）：按患病环境分类（二）：按病因分类（二）：按病因分类（三）按患病环境分类（三）按

11、患病环境分类 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）1 1定义：是指在定义：是指在医院外医院外罹患的感染性罹患的感染性肺实质（含肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括，包括具有具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎期内发病的肺炎。CAPCAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见病

12、原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒（甲、乙型流、支原体、衣原体、呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等）等。临床诊断依据临床诊断依据：1.1.社区发病。社区发病。2.2.肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现:新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰/胸痛胸痛/呼呼吸困难吸困难/咯血；咯血；发热；发热；肺实变体征和肺实变体征和/或湿罗音；或湿罗音；WBC10X10WBC10X109 9/L/L或或4X104X109 9/L/L，伴或不伴核左移；，

13、伴或不伴核左移；3.3.胸部线检查显示新出现的斑片状浸润阴影、叶胸部线检查显示新出现的斑片状浸润阴影、叶/段实变影、段实变影、磨玻璃影磨玻璃影/间质性改变，伴或不伴胸腔积液间质性改变，伴或不伴胸腔积液 符合符合1 1、3 3及及2 2中任何中任何1 1项项 ，并除外，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。等后，可建立临床诊断。1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院期，而入院4

14、848小时小时后在后在医院医院（包括老年护理（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎院、康复院）内发生的肺炎。2 2、HAPHAP还包括还包括VAPVAP和和HCAP(HCAP(卫生保健相关性肺炎）卫生保健相关性肺炎）3 3、常见病原体：、常见病原体：无感染高危因素：无感染高危因素：依次是依次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、肺克等葡菌、大肠杆菌、肺克等；有感染高危因素：有感染高危因素：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等菌、肺克等。目前目前MDRMDR所致所致HAPHAP有升高趋势，如有升高趋势，如MRSAMRSA

15、，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌 和鲍曼不动杆菌等。和鲍曼不动杆菌等。医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)X X线检查出现新的或进展的肺部浸润影线检查出现新的或进展的肺部浸润影下列三个临床征候中的两个或以上可诊断：下列三个临床征候中的两个或以上可诊断：发热超过发热超过3838；血白细胞增多或减少；血白细胞增多或减少；脓性气道分泌物；脓性气道分泌物；HAPHAP诊断依据诊断依据:+1.HAP临床表现、实验室和影像学检查诊断特异性甚低，应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。2.粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。3.卡氏肺孢

16、子菌肺炎10%20%患者X线检查完全正常。HAP诊断注意事项五、临床表现：症状五、临床表现：症状 细菌性肺炎的症状变化较大细菌性肺炎的症状变化较大可轻可重，决定于可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。病原体和宿主的状态。1 1、大多数患者有、大多数患者有发热发热。2 2、咳嗽、咳痰，或原有、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道呼吸道疾病疾病症状症状加重并出现加重并出现脓痰或血痰；脓痰或血痰；3 3、伴或不伴胸痛。、伴或不伴胸痛。4 4、病变范围大者可有、病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫呼吸困难、呼吸窘迫。五、临床表现：体征五、临床表现：体征1 1、早期、轻症患者可、早期、轻症患者可无明显体征无明显体征。2

17、 2、重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。、重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。3 3、典型者出现、典型者出现肺实变体征肺实变体征：叩诊浊音，触诊：叩诊浊音，触诊 语颤增强，听诊支气管呼吸音，可闻及湿罗音。语颤增强，听诊支气管呼吸音，可闻及湿罗音。4 4、并发胸腔积液者则出现、并发胸腔积液者则出现胸腔积液征胸腔积液征。六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断（三）确定病原体（三）确定病原体（二）评估严重程度（二）评估严重程度.首先与上、下呼吸道感染相区别：首先与上、下呼吸道感染相区别：-胸部胸部X线检查确定有无肺部浸润线检查确定有无肺部浸润。.其次与

18、其他类似肺炎的疾病相区别：其次与其他类似肺炎的疾病相区别：确定诊断确定诊断类似肺炎的疾病类似肺炎的疾病-1-1 1 1肺结核肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身心悸等全身中毒中毒症状症状。X X线线胸片见病灶多位于胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下肺尖或锁骨上下，密度不，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰痰中找到结核分枝杆菌可中找到结核分枝杆菌可确诊确诊。一般抗菌治疗一般抗菌治疗无效无效。肺结核类似肺炎的疾病类似肺炎的疾病-2-2 2 2肺癌肺癌 常无急性感染中毒症状常无急性感染中毒

19、症状;外周血象不高；外周血象不高；痰中找到癌细胞可确诊。痰中找到癌细胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症 消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋 巴结肿大，有时出现肺不张。巴结肿大，有时出现肺不张。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进 一步作一步作CTCT、MRIMRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞、纤维支气管镜和痰脱落细胞 等检查，以免贻误诊断。等检查，以免贻误诊断。类似肺炎的疾病类似肺炎的疾病-3-33.3.肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素；多有静脉血栓的

20、危险因素；呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。颈静脉充盈。X X线显示区域性肺纹理减少，典线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影；型者可见尖端指向肺门的楔型阴影；动脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症；动脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症；CTPACTPA 、MRIMRI等可协助诊断。等可协助诊断。类似肺炎的疾病类似肺炎的疾病-4-44.4.非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 需除外非感染性肺部疾病：需除外非感染性肺部疾病：如间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等。如间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等。六、诊断与鉴别

21、诊断六、诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断（三）确定病原体（三）确定病原体（二）评估严重程度（二）评估严重程度（二）评估严重程度（二）评估严重程度 评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚至治疗甚至ICUICU治疗至关重要。治疗至关重要。1 1、严重性决定于三个主要因素：、严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度；局部炎症程度；肺部炎症的播散；肺部炎症的播散；全身炎症反应程度。全身炎症反应程度。2 2、重症肺炎关注：、重症肺炎关注：肺部病变的范围；肺部病变的范围；器官灌注；器官灌注；氧合状态。氧合状态。临床医师需回答的临床医师需回答的3

22、3个问题：个问题：1、需要通气支持需要通气支持：急性呼吸衰竭、气体交换：急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症？严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症？2、需要循环支持需要循环支持：血流动力学障碍、外周低：血流动力学障碍、外周低灌注？灌注？3、需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍？或基础疾病所致的其他器官功能障碍？美国感染疾病学会美国胸科学会美国感染疾病学会美国胸科学会(IDSA/ATS(IDSA/ATS）重症肺炎标准（）重症肺炎标准（20072007）：）：需要有创机械通气需要有创机械通气；感染性休克需要感染性休

23、克需要血血管收缩剂治疗。管收缩剂治疗。主要标准：主要标准：美国感染疾病学会美国胸科学会美国感染疾病学会美国胸科学会(IDSA/ATS(IDSA/ATS）重症肺炎标准：）重症肺炎标准：次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率3030次分；次分；氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2FiOFiO2 2)250)250 多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；意识障碍定向障碍；低体温（低体温（T36T7mmol/dl,20mg/dl)Urea (BUN7mmol/dl,20mg/dl)3 3、Respiratory rate(30Respiratory rate(30次次/分分)4 4、Blood p

24、ressure(SBP90,DBP60mmHg)Blood pressure(SBP90,DBP65Age (65岁岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2 2分以上需要住院治疗分以上需要住院治疗 3 3分以上需要入住分以上需要入住ICUICUPSIPSI评分评分Demograph.Age(M)Age(F)-10Age6565+10(住养老院住养老院)Exam精神意识障碍精神意识障碍 +20RR30/min +20SBP90 +20T40 +15HR125/min +10Coexist Prob.肿瘤肿瘤 +30肝病肝病 +20充血性心衰充血性心衰 +10脑血

25、管病脑血管病 +10肾病肾病 +10LaboratorypH30 +20Na250 +10Hct30%+10PaO260 +10胸腔积液胸腔积液 +10ATSATS分级分级ATSATSClassClassProtocolProtocolDescriptionDescriptionI I门诊门诊无无心肺基础疾病心肺基础疾病和和附加危险因素附加危险因素IIII伴心肺基础疾病和伴心肺基础疾病和/或附加危险因素或附加危险因素IIIIII住院普通住院普通病房病房IIIA IIIA 伴心肺基础疾病和伴心肺基础疾病和/或附加危险因素或附加危险因素IIIB IIIB 无心肺基础疾病和附加危险因素无心肺基础疾病

26、和附加危险因素IVIVICUICUIVA IVA 无无绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素IVB IVB 伴有绿脓杆菌感染危险因素伴有绿脓杆菌感染危险因素 Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,et al.Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1

27、730CAPCAP患者住院指征（患者住院指征（1 1）pCOPDCOPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等血管疾病、脾切除术后等p呼吸频率呼吸频率3030次次/分；舒张压分；舒张压6060mmHgmmHg或收缩或收缩压压9090mmHgmmHg；脉搏脉搏125125次次/分；体温分；体温3535或或4040；神志改变；肺外部位感染的证据；神志改变；肺外部位感染的证据年龄年龄6565岁岁体检发现体检发现有基础疾病有基础疾病六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断（

28、一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断（三）确定病原体（三）确定病原体（二）评估严重程度（二）评估严重程度CAPCAP的病原学诊断的病原学诊断 1 1典型病原体：典型病原体：细菌检测、细菌检测、TBTB、真菌、真菌 痰涂片和痰培养痰涂片和痰培养 血、胸水培养血、胸水培养 纤支镜毛刷和灌洗液培养纤支镜毛刷和灌洗液培养 肺组织活检肺组织活检 2 2“非典型非典型”病原体：病原体：支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌 尿抗原：军团菌尿抗原：军团菌 血清抗体：双份血清抗体血清抗体：双份血清抗体 如何判断痰标本合格？如何判断痰标本合格？原则原则：在抗生素治疗前采集标本。在抗生素治疗前采集标本。床边教

29、育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽 ，留，留 取脓性痰送检。取脓性痰送检。尽快送检，不得超过尽快送检，不得超过2h2h 肉眼观察肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁锈色脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁锈色 涂片革兰染色镜检涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮细胞：每低倍视野鳞状上皮细胞1025WBC25个或二者比例个或二者比例16565岁岁 3 3月内有月内有-内酰胺类药物治疗史内酰胺类药物治疗史 慢性酒精中毒史慢性酒精中毒史 免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗）免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗）多种内科疾病史多种内科疾病史 有日间监护中心内儿童接触史有日间监护

30、中心内儿童接触史基础疾病与病原菌（基础疾病与病原菌（2 2）养老院病人养老院病人潜在的心肺疾病潜在的心肺疾病多种内科疾病多种内科疾病近期抗生素治疗近期抗生素治疗结构性肺疾病（支气管扩张）结构性肺疾病（支气管扩张）皮质激素治疗（泼尼松皮质激素治疗（泼尼松1010mg/mg/日）日）近一月广谱抗生素治疗近一月广谱抗生素治疗77天天营养不良营养不良革兰氏染色阴性肠道细菌：革兰氏染色阴性肠道细菌：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体p酗酒酗酒肺炎链球菌肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌

31、、军团菌属肠道革兰阴性杆菌、军团菌属pCOPD/COPD/吸烟者吸烟者肺炎链球茵、流感嗜血杆茵、卡他莫拉茵肺炎链球茵、流感嗜血杆茵、卡他莫拉茵p居住在养老院居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧茵、肺炎衣原体金黄色葡萄球菌、厌氧茵、肺炎衣原体p患流感患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球茵、流感嗜血杆茵金黄色葡萄球菌、肺炎链球茵、流感嗜血杆茵某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体 接触鸟类接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素疑有吸入因素 厌氧菌厌氧

32、菌 结构性肺病结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌七、治七、治 疗疗p 经验性治疗经验性治疗：根据根据本地区本地区、本单位本单位的的肺炎病原体肺炎病原体流行病学流行病学资料，资料，选择覆盖选择覆盖可能病原体的抗生素可能病原体的抗生素。p抗病原体治疗抗病原体治疗：根据根据呼吸道或肺组织标本呼吸道或肺组织标本的培养的培养和药敏试验结

33、果，和药敏试验结果，选择选择体外试验敏感的抗生素。体外试验敏感的抗生素。肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌支原体支原体衣原体衣原体军团菌军团菌革兰阴性革兰阴性 杆菌杆菌-内酰胺内酰胺大环内酯大环内酯氟喹诺酮氟喹诺酮头孢菌素头孢菌素常用抗生素常用抗生素 革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌为什么要进行经验性治疗？为什么要进行经验性治疗？1.1.所有的所有的CAPCAP病人中，至少一半的病人无法病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断；明确病原菌诊断；2.2.许多诊断检查的结果都需要一定时间；许多诊断检查的结果都需要一定时间；3.3.经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的经验性选择抗生素，既能降低

34、肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。医疗资源的合理再分配。CAPCAP的初始经验治疗的初始经验治疗p分级分级经验性治疗经验性治疗p注意某些特殊感染的罹患诱因注意某些特殊感染的罹患诱因p起病后起病后8 8小时小时内用药内用药p推荐强有力的治疗推荐强有力的治疗p降阶梯降阶梯治疗和治疗和序贯疗法序贯疗法 起始抗感染治疗还需考虑的因素起始抗感染治疗还需考虑的因素：选择最佳抗菌药物和给药途径选择最佳抗菌药物和给药途径经验性治疗经验性治疗-1-1青壮年和无基础疾病的青

35、壮年和无基础疾病的 ：。经验性治疗经验性治疗-2-2老年人，有基础疾病或需要住院的老年人，有基础疾病或需要住院的：经验性治疗经验性治疗-3-3医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）：）：。ATSATS分级分级ATSATSClassClassProtocolProtocolDescriptionDescriptionI I门诊门诊无无心肺基础疾病心肺基础疾病和附加危险因素和附加危险因素IIII伴心肺基础疾病和伴心肺基础疾病和/或附加危险因素或附加危险因素IIIIII住院普住院普通病房通病房IIIA IIIA 伴心肺基础疾病和伴心肺基础疾病和/或或附加危险因附加危险因素素IIIB IIIB

36、 无心肺基础疾病和附加危险因素无心肺基础疾病和附加危险因素IVIVICUICUIVA IVA 无无绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素IVB IVB 伴有绿脓杆菌感染危险因素伴有绿脓杆菌感染危险因素 Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,et al.Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention.Am J Respir Cr

37、it Care Med 2001;163:1730Group ITherapy:Therapy:Advanced GenerationAdvanced Generationmacrolide:macrolide:Azithromycin Azithromycin 阿奇霉素阿奇霉素 ClarithromycinClarithromycin克拉霉素克拉霉素 ORORDoxycycline Doxycycline 多西环素多西环素Outpatient,no cardiopulmonary disease,no modifying factorsGroup II 1.2.Antipneumococca

38、l fluoroquinoloneAntipneumococcal fluoroquinolone 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮抗肺炎链球菌的氟喹诺酮 (used alone)(used alone)内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素口服：口服：头孢泊肟头孢泊肟头孢呋新头孢呋新 阿莫西林（大剂量）阿莫西林（大剂量）阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸静脉：静脉：头孢曲松头孢曲松 Macrolide 大环内酯类大环内酯类Doxycycline 强力霉素强力霉素+Outpatient,with cardiopulmonary disease or other modifying factors 1.2.Anti

39、pneumococcal fluoroquinolone 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮抗肺炎链球菌的氟喹诺酮 (alone)-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素静脉：头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林（大剂量）（大剂量）Group IIIAIIIA.Cardiopulmonary disease&/Modifying factors(including being from a nursing home)Macrolide 大环内酯（大环内酯（iv/Or）Doxycycline 强力霉素强力霉素(iv/Or)+1.Azithromycin Azithromyc

40、in 阿奇霉素（阿奇霉素（iviv）2.如大环内酯类抗生素过敏或耐药如大环内酯类抗生素过敏或耐药 3.Antipneumococcal fluoroquinoloneAntipneumococcal fluoroquinolone 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮抗肺炎链球菌的氟喹诺酮 (alone)(alone)Group IIIBIIIB.No Cardiopulmonary disease,No Modifying factors-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素Doxycycline 强力霉素强力霉素(iv/Or)+1.2.Fluoroquinolone 氟喹诺酮氟喹诺酮 (iv)-内酰胺类抗生素内

41、酰胺类抗生素静脉：静脉：头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松Group IVAIV-A.No Risks for Pseudomonas aeruginosaMacrolide大环内酯大环内酯(iv)(阿奇霉素阿奇霉素)+抗绿脓的抗绿脓的 内酰胺内酰胺类抗生素类抗生素静脉：头孢吡肟头孢吡肟 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦 IV-B.Risks for Psudomonas aeruginosaiv 抗绿脓杆菌的喹诺酮抗绿脓杆菌的喹诺酮(Ciprofloxacin 环丙沙星环丙沙星)+iv 氨基糖甙类氨基糖甙类Macrolide大环内酯大环内酯(iv)(阿奇霉

42、素阿奇霉素)+iv 非抗绿脓杆菌的喹诺酮非抗绿脓杆菌的喹诺酮Group IVB面对此类患者，你将作何选择？面对此类患者，你将作何选择？重症肺炎治疗原则重症肺炎治疗原则:重锤猛击重锤猛击”重症肺炎治疗重症肺炎治疗p重症重症CAP:CAP:-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮类和氨曲南；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮类和氨曲南；p重重症症HAP:HAP:氟喹诺酮类或氨基糖甙类联合抗假单胞菌的氟喹诺酮类或氨基糖甙类联合抗假单胞菌的-内内酰胺类酰胺类、广谱青霉素广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯碳青霉烯类类的任何一种的任何一种

43、 必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。肺炎治疗后评估肺炎治疗后评估：p肺炎临床稳定标准：肺炎临床稳定标准：T37.8；心率心率100次分；次分；呼吸频率呼吸频率24次分；次分；血压：收缩压血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O或或 PaO260mmHg；能够口服进食能够口服进食 精神状态正常。精神状态正常。抗菌素疗程（非重症肺炎）抗菌素疗程（非重症肺炎）p抗菌素治疗至少抗菌素治疗至少5 5天天p体温正常体温正常48-7248-72小时小时p各项指标基本恢复正常各项指标基本恢复正常停药或降阶梯

44、时机把握（重症肺炎）停药或降阶梯时机把握（重症肺炎）：1 1、治疗有效表现、治疗有效表现：体温下降，症状改善，：体温下降，症状改善，WBCWBC、炎症标记物炎症标记物（CRPCRP、PCT)PCT)逐渐减低或恢复正常；逐渐减低或恢复正常；2 2、影像学吸收较迟；、影像学吸收较迟；3 3、体温完全正常体温完全正常48-7248-72小时，无肺炎任何一项小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象临床不稳定征象可停用抗菌药物；可停用抗菌药物；4 4、抗菌药物疗程至少、抗菌药物疗程至少5 5天，大多数患者需要天，大多数患者需要7-7-1010天或更长疗程；天或更长疗程；5 5、病情稳定后可从静脉途径转为口服治

45、疗、病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗-序贯序贯治疗治疗。静脉静脉/口服的序贯治疗口服的序贯治疗 1.血流动力学稳定；血流动力学稳定；2.病情明确好转；病情明确好转；3.能口服且胃肠道功能正常；能口服且胃肠道功能正常；4.静脉转口服最好为同类药物。静脉转口服最好为同类药物。7272小时后症状无改善小时后症状无改善可能原因：可能原因：药物药物未覆盖未覆盖致病菌或细菌致病菌或细菌耐药耐药；特殊病原体特殊病原体感染如结核杆菌、非典型分感染如结核杆菌、非典型分支杆菌、真菌、病毒等；支杆菌、真菌、病毒等；出现出现并发症并发症或存在或存在影响疗效的宿主因素影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（如免疫抑制）非感

46、染性疾病非感染性疾病误诊误诊为肺炎；为肺炎；药物药物热热。无反应性肺炎无反应性肺炎 1 1、定义定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分抗菌素治疗后，临床症状改善不充分2 2、分类、分类：恶化恶化或或无变化无变化3 3、对策对策：p升级治疗升级治疗 p诊断试验诊断试验 p治疗转变治疗转变出出 院院 标标 准准1.1.体温正常超过体温正常超过24h 24h 2.2.平静时心率平静时心率100100次次/min/min3.3.平静时呼吸平静时呼吸2424次次/min/min4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg5.5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常6.6.可以

47、接受口服药物治疗，无精神障碍等情况可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况 八、预八、预 防防 1.1.加强体育锻炼，增强体质；加强体育锻炼，增强体质；2.2.戒烟、适量饮酒；戒烟、适量饮酒；3.年龄大于年龄大于65岁者可注射岁者可注射流感疫苗流感疫苗。4.对年龄大于对年龄大于65岁或不足岁或不足65岁，但有心岁，但有心 血管、血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如（如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）可注射可注射肺炎疫苗肺炎疫苗或口服或口服泛福舒。泛福舒。Antibiotics have no had better,Antibiotics have no had better,only the most appropriateonly the most appropriateantibiotics.antibiotics.-没有最好的抗生素，只有没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素。最合适的抗生素。