大咯血的诊断、治疗新进展全科教学课件.ppt

1、.1.2l占呼吸内科门诊量的占呼吸内科门诊量的7%-15%,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急也是呼吸内科常遇到急症之一症之一,5%,5%的咯血来自肺动脉系出血的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压由于肺循环压力低力低,多数出血量不大多数出血量不大,95%,95%咯血来自支气管动脉出血咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环由于支气管属于体循环,其血管压力高其血管压力高,因此常常出因此常常出血量大。血量大。l咯血的最常见原因是咯血的最常见原因是感染感染，占，占60%-70%60%-70%l美国资料：感染性支气管炎美国资料：感染性支气管炎26%26%、肺炎、肺炎10%10%、结核结核8%8%南非

2、：感染性支气管炎南非：感染性支气管炎73%73%.3一、一、咯血的定义咯血的定义 大多为呼吸和循环系统疾病所致大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现.4.5 痰中带血：痰中带血：（丝、片、点、小块状）（丝、片、点、小块状）血痰：血痰：（血与痰融合）（血与痰融合）咯血：咯血：（主要为血液成分）（主要为血液成分）.6.7 大咯血大咯血:目前国内外尚缺乏一个统一的分类标目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准准,故定义有所不同。故定义有所不同。指：指：.8大咯血：大咯血：急

3、剧从口鼻喷射出大量鲜血，出急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在血量在咯血的病死率：咯血的病死率：50%50%100%100%属内科急重症属内科急重症.9 .10脓性痰脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热伴发热 感染、血管炎感染、血管炎伴多部位出血伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行、流行 性出血热、免疫性疾病性出血热、免疫性疾

4、病 伴胸痛伴胸痛 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜.11 咯血咯血 呕血呕血病史病史 呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史症状症状 咯血前有喉痒感、异物感，咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血伴呕吐、呕吐后无血痰痰出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血液性质血液性质 呈鲜红色，常带泡沫，呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色常混有食物呈暗红色常混有食物 有痰液混合，呈碱性有痰液混合，呈碱性 呈酸性呈酸性粪便颜色粪便颜色 一般正常，当咯

5、血咽下时一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便呕血数天内常见黑便 有便有便.12三、三、咯血的常见病因咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病：1.1.气管、支气管疾病气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 支气管异物支气管异物 （良性或恶性）（良性或恶性）支气管扩张支气管扩张 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管囊肿支气管囊肿 .13 肺结核肺结核 肺隔离症肺隔离症 肺脓肿肺脓肿 肺曲菌病肺曲菌病 原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌 肺挫伤肺挫伤 肺炎肺炎 特发性含铁血黄素沉着症特发性

6、含铁血黄素沉着症 尘肺尘肺 肺吸虫病肺吸虫病 肺血吸虫病肺血吸虫病 .14常见病因常见病因 肺栓塞肺栓塞 左房粘液瘤左房粘液瘤 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 脉阻塞脉阻塞 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高血压高血压.15常见病因常见病因 血小板减少血小板减少 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 白血病白血病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 白塞病白塞病 血友病血友病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝

7、血 抗凝剂使用过量抗凝剂使用过量 流行性出血热流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病肺出血性钩端螺旋体病 肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症.16.17 支气管疾病：支气管疾病：结核结核 支气管扩张支气管扩张 支气管癌支气管癌 炎症病变炎症病变 侵蚀大血管壁侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯血咯血.18 肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉）侵蚀、破坏血管（小动脉）空洞内假性动脉瘤空洞内假性动脉瘤 咯血咯血.19 二尖瓣狭窄、左心衰二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞肺栓塞 肺静脉压力升高肺静脉压力升高 肺动脉高压

8、肺动脉高压 静脉曲张破裂静脉曲张破裂 支气管动脉扩张、破裂支气管动脉扩张、破裂 咯血咯血.20五、咯血的病因诊断五、咯血的病因诊断.21外周血细胞计数、分类计数、血小板计外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值国际标准化比值尿常规尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPDPPD血气分析血气分析胸部胸部X X线、胸部线、胸部CTCT纤维支气管镜纤维支气管镜.22 为诊断咯血的第一步，大约为诊断咯血的第一步，大约50%50%的病人的病人胸片可呈非特异性的表现。胸片可

9、呈非特异性的表现。常规胸片常规胸片 胸部高千伏摄影胸部高千伏摄影 气管、支气管体层摄影气管、支气管体层摄影.23胸部高千伏摄影胸部高千伏摄影优点：优点：1.1.影像更清晰，层次更加丰富影像更清晰，层次更加丰富 2.2.扩展了对比范围扩展了对比范围 3.3.清楚显示肺门淋巴结的肿大清楚显示肺门淋巴结的肿大 4.4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮 盖的病灶盖的病灶.24 气管、支气管体层摄影：气管、支气管体层摄影：能清楚地显示体内所选定的组织层的正能清楚地显示体内所选定的组织层的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定常和异常的大体形态结构，减少其他非

10、选定组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。察与分析。方法：方法：1.1.气管、支气管的正位和侧位气管、支气管的正位和侧位 2.2.支气管肺门区后倾斜位支气管肺门区后倾斜位.25 1.1.常规常规CTCT扫描扫描 2.2.高分辨率高分辨率CTCT扫描（扫描（HRCTHRCT）3.3.螺旋螺旋CTCT扫描扫描 4.4.超高速超高速CTCT扫描扫描.26 适应症：适应症：常规常规X X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规常规X X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部

11、位，引导穿刺活检有助于选择活检部位，引导穿刺活检 增强扫描：增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。血管和非血管组织或病变的鉴别。.27 为薄层扫描（为薄层扫描（1.5-2mm1.5-2mm），显示肺的微细结构），显示肺的微细结构 常用于常用于咯血的病因诊断咯血的病因诊断，可代替支气管造影，可代替支气管造影 可确定可确定COPDCOPD肺气肿的类型、程度肺气肿的类型、程度 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 对肺内孤立结节优于对肺内孤立结节优于CTCT 用于特殊罕见的肺疾病用于特殊罕见的

12、肺疾病.28 1、检查时间短，适用于检查时间短，适用于急危重急危重 2 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3 3、对于微小病和转移病有较好的发现、对于微小病和转移病有较好的发现 4 4、减少造影剂的用量、减少造影剂的用量 5 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定、展现出病变的立体方位、深浅度便于定 位和手术位和手术.29 又称电子束又称电子束CTCT，系第，系第5 5代代CTCT。对心脏、。对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。.30 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时

13、一般不宜进行检查。量咯血时一般不宜进行检查。止血后止血后1 1周内进行，时间太长不利于确定周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。出血部位。.31 可确定可确定病灶及出血部位病灶及出血部位。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或或CTCT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。定位后经支气管肺活检也能明确诊断。对一些少见病有重要价值，如支气管异物、对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。支气管内血管瘤等。治疗。治疗。.32l 男性男性 l 年龄大于年龄大于4040岁岁l

14、胸片或胸片或CTCT上有异常上有异常 l 有有4040年以上的吸烟史年以上的吸烟史 l 每日咯血量大于每日咯血量大于30ml30ml或咯血已持续或咯血已持续1 1周以上周以上.33咯血的治疗咯血的治疗:l 一般治疗一般治疗l 药物治疗药物治疗l 非药物治疗非药物治疗l 大咯血并发症的治疗大咯血并发症的治疗.34一般治疗一般治疗 1.1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位 2.2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 3.3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.4.加强护理：观察出血量

15、、生命体征、预防加强护理：观察出血量、生命体征、预防 大咯血的并发症大咯血的并发症 5.5.吸氧：低流量吸氧吸氧：低流量吸氧.35 .36 是大咯血的是大咯血的首选药物首选药物，疗效迅，疗效迅速而显著，故有速而显著，故有“内科止血钳内科止血钳”之之称。称。.37作用机理作用机理:1、血管平滑肌血管平滑肌 2 2、血小板凝集、血小板凝集 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 形成血栓形成血栓 肺循环血量肺循环血量 血流减慢血流减慢 凝血凝血 止血止血 （出血处）（出血处）（破裂处血管区）（破裂处血管区）.38用法：用法：大咯血大咯血：25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml 垂体后叶素垂体后叶素

16、6 612U 12U 缓慢静注缓慢静注咯血持续咯血持续:5%:5%葡萄糖液葡萄糖液200200500m1500m1反复咯血反复咯血:垂体后叶素垂体后叶素121224U 24U 缓慢静滴缓慢静滴 用药的用药的速度速度根据根据临床情况临床情况适当的调整适当的调整.39 头痛、面色苍白、心悸、恶心、头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。腹痛、排便感觉和血压升高。.40 对高血压、冠心病、肺心病、对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。副反应的患者应慎用或忌用。.41 普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱普鲁卡因、酚妥拉明、

17、抗胆碱药药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。山梨酯等。.42l用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。l机理：机理：扩张血管，降低肺循环压力扩张血管，降低肺循环压力l用前做皮试用前做皮试具体用法：具体用法：5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1500m1 普鲁卡因普鲁卡因150150300mg 300mg 持续缓慢静滴持续缓慢静滴 5%5%萄萄糖液萄萄糖液40ml40ml 普鲁卡因普鲁卡因50mg 50mg 缓慢静推缓慢静推 Q.d.Q.d.或或B.i.dB.i.d.43酚妥拉明酚妥拉明(Regitine)(Regitine)机理：机理：肾上腺素能

18、受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂(受体受体)直接扩张血管直接扩张血管 肺动脉压肺动脉压 血液分流血液分流 肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压 肺静脉压肺静脉压 周围血管血容周围血管血容 肺淤血肺淤血.44 ）最适用于心力衰竭的咯血）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、能达到止血、控制心衰的作用控制心衰的作用 ）合并高血压的咯血患者）合并高血压的咯血患者 用法：用法：5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1 500m1 静滴静滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg 10-20mg 5-8ml min用5-75-7天天 注意：用药前后监测血压注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量若血压偏低应先补充血容量.

19、45机理：机理：硝酸甘油硝酸甘油 直接松弛直接松弛 血管平滑肌（小血管）血管平滑肌（小血管）血管扩张（全身）血管扩张（全身）外周血管阻力外周血管阻力 回心血量回心血量 心排血量心排血量 肺血容量肺血容量.46 用法用法:1-2mg 1-2mg皮下注射，皮下注射，3 35 5分钟咯血不止，分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用可重复注射一次，最多可连续使用3 3 次。好次。好转后若仍有血痰，可每日转后若仍有血痰，可每日1 1次，持续至血痰次，持续至血痰停止停止。注意：注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。常者忌用。.47抗胆碱药：抗胆碱药：

20、机理：机理：抗胆碱药抗胆碱药松驰血管平滑肌松驰血管平滑肌 皮肤毛细血管扩张皮肤毛细血管扩张肺血管扩张肺血管扩张 毛细血管血容量毛细血管血容量 肺循环压力肺循环压力 回心血量回心血量 肺血容量肺血容量.48副作用：副作用：头昏、低血压、耐受性。头昏、低血压、耐受性。青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。用法用法:5%5%葡萄糖液葡萄糖液200ml 5200ml 51010滴滴/min/min 硝酸甘油硝酸甘油5 58mg8mg 持续静脉滴注持续静脉滴注注意注意:监测血压监测血压,根据血压情况调整给药速度根据血压情况调整给药速度.49血凝酶血凝酶 鱼精蛋白

21、鱼精蛋白 酚磺乙胺酚磺乙胺 维生素维生素K K1 1 氨基己酸氨基己酸 对羧基苄胺对羧基苄胺 肾上腺色腙肾上腺色腙 中药中药(三七、云南白药三七、云南白药)等。等。.50 一种极高纯度的酶性止血剂，不含一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。用法用法:静脉注射静脉注射 1 k+0.9%N.S.10ml1 k+0.9%N.S.10ml 肌肉注射肌肉注射 1 k 21 k 23 3次天次天 局部注射局部注射 1 k+0.9%N.S.2ml1 k+0.9%N.S.2ml.51 转化转化 加速加速 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血液凝

22、固血液凝固 直接作用血液中直接作用血液中血凝酶血凝酶 诱发诱发 血小板聚集血小板聚集 止血止血 能产生能产生剂量依赖性剂量依赖性纤维蛋白原凝固效应缩短出血及凝血时间纤维蛋白原凝固效应缩短出血及凝血时间 不受血浆凝血酶抑制剂的影响不受血浆凝血酶抑制剂的影响 无血栓形成的危险无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血不诱发血管内凝血.52作用特点作用特点:肝功能正常时经口服、静注肝功能正常时经口服、静注4-124-12小时血小时血 浆中凝血因子浆中凝血因子、可超正常。可超正常。适应证适应证：用于低凝血酶原血症，维生素用于低凝血酶原血症，维生素K K1 1缺乏缺乏症症用法：用法：口服、肌注、静注、静滴，口服

23、、肌注、静注、静滴，10mg Q.d.10mg Q.d.B.i.d.B.i.d.53：机理：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板减少毛细血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性，数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。缩短出血时间。特点特点:止血作用迅速止血作用迅速,维持时间维持时间4-64-6小时小时 用法用法:5%G.S.200ml-500ml5%G.S.200ml-500ml 或或 0.9%N.S.200ml-500ml 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴静滴 酚磺乙胺酚磺乙胺 1-2g B.i.d.1-2g B.i.d.54机理：机理：增加毛细血管对损伤的抵抗

24、力，减少增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少 其通透性，使出血时间缩短。其通透性，使出血时间缩短。特点：特点：为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合 物，无肾上腺素作用。物，无肾上腺素作用。适应证适应证:用于血管因素的出血用于血管因素的出血,如如:肺出血、脑出血肺出血、脑出血用法：用法：肌肉注射肌肉注射 10mg T.i.d.10mg T.i.d.口服口服.55机理机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证适应证:纤维蛋白溶解亢进，纤维蛋白溶解亢进，DICDIC 用

25、法：用法：5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml 氨基己酸氨基己酸4-6g 4-6g 持续静滴持续静滴 维持剂量为每小时维持剂量为每小时1g1g，维持时间视病情而定。，维持时间视病情而定。.56机理：机理：（1 1）抗过敏和降低毛细血管通透性，）抗过敏和降低毛细血管通透性，（2 2）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中 肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。用法：用法：5 5葡萄糖液葡萄糖液20ml 20ml 静注静注 地塞米松地塞米松5mg Q.i.d.5mg Q.i.d.咯血好转咯

26、血好转:改为改为B.i,d.B.i,d.T.i.d.3-5d.T.i.d.3-5d.或或:口服泼尼松口服泼尼松30mgQ.d.1-230mgQ.d.1-2周为一疗程。周为一疗程。注意：注意：原发病的治疗原发病的治疗,用药时间不宜过长用药时间不宜过长 一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有效果一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有效果.57作用机制：作用机制：扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，扩张静脉与周围小动脉，减少心脏前后负荷，降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止 血的目的。血的目的。用法：用法：哌替啶哌替啶50mg50mg 异丙嗪异

27、丙嗪25mg 25mg 0.9%N.S.9ml 2m10.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射肌肉注射 氢化麦角碱氢化麦角碱0.3mg 20.3mg 24 4小时重复用小时重复用 咯血停止后维持用咯血停止后维持用3 3天天禁忌症：禁忌症：肺功能差、肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。呼吸衰竭患者禁用。.58l萎陷疗法萎陷疗法l选择性支气管动脉栓塞术（选择性支气管动脉栓塞术（BAEBAE）l应用纤维支气管镜行局部止血应用纤维支气管镜行局部止血 l外科治疗外科治疗.59 人工气胸人工气胸 人工气腹人工气腹 .60 在患侧胸腔内人工注入气体在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸造成胸腔内正压腔内正压,使患侧肺压缩使

28、患侧肺压缩,从而出血部位从而出血部位受压而达到止血目的。此法适用于受压而达到止血目的。此法适用于出血出血部位确定部位确定,首次注气量为首次注气量为500-600ml 500-600ml。.61人工气腹人工气腹v在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容 积减少，使病变部位受压。积减少，使病变部位受压。v此法适用于此法适用于肺部病变多肺部病变多，出血部位不肯定，出血部位不肯定，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。v首次注气量为首次注气量为1000 1000 1500ml1500ml，视个体不同，视个体不同，注气量不同，腹腔压力

29、达到正压注气量不同，腹腔压力达到正压15cmH15cmH2 2O,O,才能保证止血效果。才能保证止血效果。.62 在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不能替代种姑息治疗，不能替代病因治疗病因治疗及消除及消除肺疾病本肺疾病本身身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。效果还需进一步观察。.63 1 1）内科保守治疗无效、

30、反复发生而危及命的）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血大咯血 2 2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。手术改为择期手术。3 3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。术的。4 4）无血管造影禁忌症。）无血管造影禁忌症。.64选择性支气管动脉栓塞（选择性支气管动脉栓塞（BAEBAE）对碘过敏，不能进行支气管动脉造影对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG)(BAG)支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于 支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影支气管动脉

31、或肋间动脉者，不能注入造影 剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断 脊髓炎。脊髓炎。.65机制：机制：大咯血基本来源于体循环的支气大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的前者血压为后者的6 6倍。倍。.66 导管导管 股静脉股静脉 支气管动脉支气管动脉 注入造影剂注入造影剂 病变血管处造影剂病变血管处造影剂 渗出渗出 肺组织间隙肺组织间隙 支气管管腔支气管管腔 血管增粗、分枝增生血管增粗、分枝增生 血管扩张变形、血管扩张变形、分布紊乱分布紊乱 注入栓塞剂注入栓塞剂 出血部位出血部位 止血止

32、血.67 全身用药效果不佳、肺功能差、不适合全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。治疗。可用：可用：生理盐水（冷生理盐水（冷44）肾上腺素（肾上腺素（1 120002000）垂体后叶素垂体后叶素 血凝酶血凝酶.68外科治疗：外科治疗：适应症：适应症：2424小时咯血量超过小时咯血量超过600m1600m1，经内科治疗无效，经内科治疗无效 反复大咯血，有发生窒息可能的患者反复大咯血，有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病 灶稳定的患者灶稳定的患者 一般状态可接

33、受手术治疗一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位有明确的出血部位 禁忌证禁忌证:出血部位不能确定出血部位不能确定 全身有出血倾向全身有出血倾向 全身状态差，肺功能代偿不全，肺活全身状态差，肺功能代偿不全，肺活 量量40%40%，FEVFEV1 1 40 40 。.69 咯血并咯血并休克休克的抢救的抢救 咯血咯血窒息窒息的抢救的抢救 咯血后咯血后肺不张肺不张的抢救的抢救 .70咯血并休克的抢救：咯血并休克的抢救：建立静脉通路建立静脉通路检查血型、配血检查血型、配血对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗补充血容量补充血容量 辅助应用升压药物辅助应用升

34、压药物对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。治疗措施。.71l 排除积血、保持呼吸道通畅排除积血、保持呼吸道通畅l 应用阿托品预防咯血窒息应用阿托品预防咯血窒息 l 吸氧吸氧l 人工呼吸人工呼吸 l 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 l 加强止血治疗加强止血治疗.72咯血后肺不张的抢救：咯血后肺不张的抢救：l 鼓励病人咳嗽及体位引流。鼓励病人咳嗽及体位引流。l 雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积 血排除。血排除。l 同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效 果较好，疗效确切。果较好，疗效确切。l 若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证 的患者可行手术治疗。的患者可行手术治疗。.73