房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南课件.ppt

1、 房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南11 房颤治疗主要策略房颤治疗主要策略 1.1.恢复并维持窦性恢复并维持窦性心律心律；2.2.控制心控制心室率室率；3.3.预防预防血栓血栓栓塞。栓塞。12 房颤的短期和长期治疗目标房颤的短期和长期治疗目标持续数周持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而并控制心室率，而长期目标长期目标为转复窦性心律。为转复窦性心律。不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或心房颤动持续时间不明或48h48h时，短期抗凝治疗有一时，短期抗

2、凝治疗有一定的临床益处。定的临床益处。如果如果心率控制不能明显缓解症状心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。该患者明确的长期治疗目标。如果如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。相反，在相反，在老年老年心房颤动患者，如果心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解心率控制能显著缓解症状症状，则不必行复律治疗。，则不必行复律治疗。ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版

3、社 北京：P441320192019年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC的房颤指南与的房颤指南与20192019年版本比较：年版本比较：（1 1）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位；）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位；（2 2）强调血栓预防的重要性；）强调血栓预防的重要性；（3 3）对房颤导管消融给予客观的评价，并暗示射）对房颤导管消融给予客观的评价，并暗示射 频消融治疗房颤有可能上升到频消融治疗房颤有可能上升到I I类推荐的趋势；类推荐的趋势；（4 4）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有 若干细致的更新。若干细致的更新。全国心房心

4、房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：684-68514 节律控制节律控制的药物治疗和非药物治疗的药物治疗和非药物治疗节律控制节律控制首选首选药物治疗，左心房导管消融是药物治疗，左心房导管消融是二线二线治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者，治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者，更应该首选药物治疗。更应该首选药物治疗。ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2019年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P4215 一、房颤复律一、房颤复律(1)(1)（一）药物复律（一）药物复律 类建议类建议 房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普房颤的药物复律建议使用氟卡尼

5、、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。（罗帕酮或伊布利特。（A A）16 房颤复律房颤复律(2)(2)aa类建议类建议 1.1.胺碘酮是药物复律的合理选择。（胺碘酮是药物复律的合理选择。（A A）2.2.可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、或房室结功能不全、束支阻滞、QTQT间期延长、间期延长、BrugadaBrugada综

6、综合征或结构性心脏疾病。（合征或结构性心脏疾病。（C C）3 3进行药物复律前，应给予进行药物复律前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡啶类受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。（钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。（C C）4 4阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。（可选用胺碘酮在门诊进行治疗。（C C）17 房颤复律房颤复律(3)(3)bb类建议类建议 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但 这些药物的有效性证据不足。（这些药物的有效性证据

7、不足。（C C）类建议类建议 1 1当用作房颤药物复律时当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是地高辛和索他洛尔是 有害的有害的，不建议使用。（，不建议使用。（A A）2 2不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外开始心律转复。（多非利特在院外开始心律转复。（B B）18 房颤复律房颤复律(4)(4)（二）导管射频消融治疗（二）导管射频消融治疗（三）直流电复律治疗房颤和房扑（三）直流电复律治疗房颤和房扑19 二、药物控制心房颤动的心室率二、药物控制心房颤动的心室率 I I类建议类建议 1 1持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的持续性或

8、永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（心室率（受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）（受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）（B B）2 2如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用受体受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭（察患者有无低血压或心力衰竭（B B）。）。3 3没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（高辛或胺碘酮以控制心室率。（B B）204 4活动时有房颤症状的患者，应评估运动

9、时心活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（在生理范围。（C C）5 5口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（坐的患者。（C C）21 药物控制心房颤动的心室率药物控制心房颤动的心室率 IIa IIa类建议类建议 1 1地高辛与地高辛与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理联合使用控制房颤患者的运动和静息心率

10、是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（心动过缓。（B B）2 2药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B B）223 3当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（静脉应用胺碘酮控制心室率。（B B）4 4对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合

11、理的替代选择。（选择。（B B）23 药物控制心房颤动的心室率药物控制心房颤动的心室率 IIbIIb类建议类建议 1.1.受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（时，建议口服胺碘酮。（C C）2.2.血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B B）3.3.当药物不能控制心室率或怀疑心动

12、过速性心肌病时，可当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（以考虑经导管射频消融房室结。（C C）24 药物控制心房颤动的心室率药物控制心房颤动的心室率IIIIII类建议类建议 1.1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B B）2.2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C C）3.3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（拮抗剂可能会加重

13、血流动力学障碍，不建议使用。（C C）4.4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C C）25 三、预防血栓栓塞三、预防血栓栓塞在中国在中国1313个省的个省的1414个自然人群调查结果显个自然人群调查结果显示：示：97%97%的房颤患者从不服用抗凝药物，住的房颤患者从不服用抗凝药物，住院患者的抗凝治疗不到院患者的抗凝治疗不到10%10%。全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：68426对房颤治疗对房颤治疗最根

14、本、最首要的目标最根本、最首要的目标就是如何就是如何预防、减少房颤患者的脑卒中，因为脑卒中对患预防、减少房颤患者的脑卒中，因为脑卒中对患者的危害是最大的，不管采用节律控制或是室率者的危害是最大的，不管采用节律控制或是室率控制，控制，对有发生脑卒中的潜在高危险性的患者，对有发生脑卒中的潜在高危险性的患者，应该把抗凝治疗放在首位，应该把抗凝治疗放在首位，这是对房颤治疗认识这是对房颤治疗认识方面的一个进步。方面的一个进步。全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2019，35（7）：68427 心房颤动者的抗凝治疗心房颤动者的抗凝治疗 风风 险险 类类 型型 推推 荐荐 治治 疗疗 无危险因素

15、无危险因素 阿斯匹林，阿斯匹林，81325mg/d_ 一个中度危险因素一个中度危险因素 阿斯匹林，阿斯匹林，81325mg/d 或华法林或华法林 （INR2.03.0，目标值，目标值2.5）_ 任何高度危险因素或多于任何高度危险因素或多于1 1个个 华法林（华法林（INR2.03.0，目标值，目标值2.5）*中度危险因素中度危险因素_ 注注 INR：国际标准化比率国际标准化比率 *如果是机械瓣，如果是机械瓣，INR2.5INR2.5 危险因素等级评价危险因素等级评价 需要进一步验证、或低危因素需要进一步验证、或低危因素 中危因素中危因素 高危因素高危因素 _ 女性女性 年龄年龄75岁岁 中风、

16、中风、TIA或栓塞病史或栓塞病史 年龄年龄6574岁岁 高血压高血压 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 冠心病冠心病 心衰心衰 人工瓣膜人工瓣膜 甲亢甲亢 射血分数射血分数35%糖尿病糖尿病 28 心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1 1）患者特征患者特征 抗凝治疗抗凝治疗 建议级别建议级别_年龄年龄6060岁，没有心脏病岁，没有心脏病 阿斯匹林，（阿斯匹林，（81-325mg/d81-325mg/d）或不治疗）或不治疗 1 1（孤立性心房颤动）（孤立性心房颤动）年龄年龄6060岁，有心脏病但岁，有心脏病但没有危险因素没有危险因素 阿斯匹林，（阿斯匹林，（81-32

17、5mg/d81-325mg/d）1 1年龄年龄6060-74岁之间，没有岁之间，没有危险因素危险因素 阿斯匹林，（阿斯匹林，（81-325mg/d81-325mg/d）1 1年龄年龄6060-74岁之间，有糖尿病岁之间，有糖尿病 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.0 3.0 1 1年龄年龄75岁或以上，女性岁或以上，女性 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.0 3.0 1 1年龄年龄75岁或以上，男性岁或以上，男性 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.0 3.0 或或阿斯匹林阿斯匹林 1 1 没有其他危险因素没有其他危险因素 （81-32

18、5mg/d81-325mg/d）29心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（2 2）患者特征患者特征 抗凝治疗抗凝治疗 建议级别建议级别年龄在年龄在6060岁或以上，心衰岁或以上，心衰 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03 13 1LVLV射血分数射血分数35%35%，或，或缩短分数缩短分数25%25%，有高血压，有高血压 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.03.0 1 1风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.0 13.0 1人工瓣膜人工瓣膜 口服抗凝治疗口

19、服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.0 13.0 1血栓栓塞病史血栓栓塞病史 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0INR2.03.0 3.0 或更高或更高 1 1经食道超声持续发现左心房经食道超声持续发现左心房 口服抗凝治疗口服抗凝治疗 INR2.0 INR2.03.03.0或更或更 a a有血栓存在有血栓存在30 使用华法林方法的参考使用华法林方法的参考u华法林口服开始剂量华法林口服开始剂量 国外国外5mg/d5mg/d，国内，国内3mg/d3mg/d，4 45 5天后，天后，INRINR可可2.02.0。u华法林治疗开始时，应每天测华法林治疗开始时，应每天测INRINR，直至，直至

20、INR INR 连续连续2 2天在天在治疗范围内，以后每周检测治疗范围内，以后每周检测2 2 3 3次、持续次、持续1 1 2 2周；然周；然后可进一步减少检测次数。后可进一步减少检测次数。INRINR稳定时可每稳定时可每4 4周检测一次。周检测一次。如需调整剂量，应重新开始检测。如需调整剂量，应重新开始检测。uINRINR5.05.0出血明显增多，出血明显增多，INR INR2.02.0血栓栓塞风险增加。血栓栓塞风险增加。u降低降低INRINR的方法：的方法：（1 1）停用华法林，（）停用华法林，（2 2）使用维生素）使用维生素K K1 11 1 2.5 2.5mgmg，（，（3 3）输新鲜

21、血浆或凝血酶原浓缩物。）输新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。杨跃进 华伟 阜外心血管内科手册 人民卫生出版社 2019年 北京：311 31231 预防血栓栓塞预防血栓栓塞（类建议类建议）1 1除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗以预防血栓栓塞。（栓治疗以预防血栓栓塞。（A A）2 2抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体患者的相对危险和获益。（患者的相对危险和获益。（A A）3 3非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维生

22、素生素K K拮抗剂使拮抗剂使INRINR维持在维持在2.0-3.02.0-3.0，除非存在禁忌证。房，除非存在禁忌证。房颤患者发生脑卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史颤患者发生脑卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（脑卒中、（脑卒中、TIATIA或体循环系统血栓栓塞）和风湿性二尖瓣或体循环系统血栓栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。（狭窄。（A A）32 预防血栓栓塞（预防血栓栓塞（类建议类建议）4.4.具有具有1 1项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素K K拮抗拮抗剂抗凝。这类患者包括：剂抗凝。这类患者包括：年龄年龄7575岁岁、高血压高血压、心力衰心力衰竭竭

23、、左室收缩功能不全左室收缩功能不全（LVEF35%LVEF35%或缩短分数或缩短分数25%25%）及及糖尿病糖尿病。（。（A A）5.5.监测监测INRINR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（一次。（A A）6.6.低危患者或有维生素低危患者或有维生素K K拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司匹林匹林81-325mg81-325mg替代治疗。（替代治疗。（A A）7.7.房颤伴人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗目标强度取房颤伴人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，决于瓣膜的种类，INRINR至少

24、要维持在至少要维持在2.52.5。（。（B B）8.8.房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C C）33 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 (aa类建议类建议 )1.1.非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素（包括：年龄素（包括：年龄7575岁岁 特别是女性特别是女性、高血压、心力衰、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出血危险、是竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素择阿司匹林

25、或维生素K K拮抗剂中的一种。（拮抗剂中的一种。（A A）2.2.非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上危险因素（年龄非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上危险因素（年龄65-7465-74岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素匹林或维生素K K拮抗剂中的一种。（拮抗剂中的一种。（B B）34 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 (aa类建议类建议 )3.3.阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药物选择采用同样的标

26、准。（物选择采用同样的标准。（A A）4.4.非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1 1周而无周而无须肝素替代。（须肝素替代。（B B）5.5.可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。（C C）35 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 (bb类建议类建议 )1 1年龄年龄7575岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险因素，但不能耐受标准强禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险

27、因素，但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（度口服抗凝治疗（INR2-3INR2-3）时，可以考虑降低抗凝治疗的强）时，可以考虑降低抗凝治疗的强度（度（INR 1.6-2.5INR 1.6-2.5）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级预防。（预防。（C C）2 2因手术需要中断抗凝治疗超过因手术需要中断抗凝治疗超过1 1周以上的高危患者，建议给周以上的高危患者，建议给予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法的疗效还不确定。（的疗效还不确定。（C C）3 3冠状动脉介入治疗（冠状动脉介入治疗（PCIPCI

28、）或外科血运重建术后的房颤患者，）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg100mg）和）和/或氯吡格雷（每天或氯吡格雷（每天75mg75mg），但是这种方法还没有），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。（经过严格评估，可能增加出血风险。（C C）36 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 (bb类建议类建议 )4 4进行进行PCIPCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早恢复维生素部位的出血，但是术后因该尽早恢复

29、维生素K K拮抗剂治疗，拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。中断抗凝治疗期间，可临时应并将剂量调整到目标范围。中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外，还应包括氯用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外，还应包括氯吡格雷（每天吡格雷（每天75mg75mg）和华法林（）和华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）。联合使用）。联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。（时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。（C C）5 5年龄年龄6060岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一

30、孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。（级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。（C C）6 6房颤患者低强度抗凝治疗（房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）过程中仍发生缺）过程中仍发生缺血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（INR 3.0-INR 3.0-3.53.5），而不是加用抗血小板药物。（），而不是加用抗血小板药物。（C C）37 预防血栓栓塞预防血栓栓塞（类建议）类建议）年龄年龄6060岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞危险因素的患

31、者，无需长期服用维生素危险因素的患者，无需长期服用维生素K K拮抗剂拮抗剂来预防脑卒中。（来预防脑卒中。（C C）38心衰合并心律失常治疗心衰合并心律失常治疗选自选自慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，（）：39u心衰合并快速室性心律失常心衰合并快速室性心律失常 其死亡率高其死亡率高,心衰合并心脏性心衰合并心脏性猝死约占总死亡的猝死约占总死亡的404050%50%，其中除由快速室性心律失常引，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件有关。起外，少数可能与缺血事件有关。受体阻滞剂、受体阻滞剂、ICDICD可降低猝死率，并使总死亡率降低；可降低猝死率，并使总

32、死亡率降低；胺碘酮胺碘酮 是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药，对生存终点呈中是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药，对生存终点呈中 性作用。可用于心衰伴室性和伴症状性快速室性心律失常。性作用。可用于心衰伴室性和伴症状性快速室性心律失常。A A、C C和和 有有负性肌力和促心律失常作用（尤多见心衰时），对负性肌力和促心律失常作用（尤多见心衰时），对 生存终点有不利影响。生存终点有不利影响。40 心衰合并室性心律失常治疗要点（心衰合并室性心律失常治疗要点（1 1）受体阻滞剂用于心衰可降低心脏猝死率（受体阻滞剂用于心衰可降低心脏猝死率（类类A A级级）,单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心单独

33、或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常律失常(a(a类类,C,C级级)。抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（可作为首选（bb类类,B,B级）。级）。无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续性室速）不建议常规或预防性使用除持续性室速）不建议常规或预防性使用除受体阻滞受体阻滞剂剂 以外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）治疗（以外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）治疗（类，类，B B级）级）41 心衰合并室性心律失常治疗要点（心衰合并室性心律失常治疗要点（2 2）类抗心律失常

34、药可促进致命性室性心律失常，类抗心律失常药可促进致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（增加死亡率，应避免使用（类，类，B B级）。级）。胺碘酮可用于安置胺碘酮可用于安置ICDICD患者，以减少器械放电患者，以减少器械放电（aa类类,C,C级）。级）。42 心衰合并房颤心衰合并房颤u慢性心衰患者中慢性心衰患者中10%10%30%30%可并发房颤，后者使心功能可并发房颤，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达达16%16%。u目前控制心室律及预防血栓栓塞合并症是心衰伴房颤目前控制心室律及预防血栓栓塞合并症是心衰伴房颤患者治疗

35、的主要目标。患者治疗的主要目标。u不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态时不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态时为为80809090次次/min/min以下，中度运动时为以下，中度运动时为100100130130次次/min/min以下。以下。43地高辛地高辛与与受体阻滞剂受体阻滞剂 普遍用于房颤心室率控普遍用于房颤心室率控制：地高辛对休息状态的心室率控制更有效，制：地高辛对休息状态的心室率控制更有效，并在症状性心衰患者中首选；并在症状性心衰患者中首选；受体阻滞剂对受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。运动时心室率控制更好，二者可联合应用。胺碘酮胺碘酮 用于用于受体阻

36、滞剂无效或禁忌时降低心受体阻滞剂无效或禁忌时降低心 室率。室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。44 心衰合并房颤治疗要点（心衰合并房颤治疗要点（1 1）u心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（尚未明确（bb类类,C,C级级）。因而，目前治疗的）。因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（类，类，C C级级）。）。u受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制，如心衰合并房颤患者的心室率控

37、制，如受体阻受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（类，类，A A级级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（aa类类,A,A级级）。）。45 心衰合并房颤治疗要点（心衰合并房颤治疗要点（2 2）u胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（使用其他抗心律失常药物（类，类，C C级级），如），如有条件也可用多非力特（有条件也可用多非力特（aa类类,B,B级）级）u心衰伴阵发或持续性房颤或曾有血栓栓塞史患心衰伴阵发或持续性房颤或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（者，应予华

38、法林抗凝治疗（类，类，A A级级）。）。46 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志8 8，6 6（9 9）：）：76976977777747u胺碘酮是以胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的电生理作用。电生理作用。u就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。因为胺碘酮不诱发后除极电位，不增加速）。因为胺碘酮不诱发后除极电位，不增加负

39、极离散。负极离散。48Ion channels and APINa0ITo1ICa.L2IKrIKsINa-CaIK1IK13449u胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg60L/kg），主要通过肝脏细胞色素），主要通过肝脏细胞色素P450P450系统代系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄1%15%15%，诊断可确定。，诊断可确定。63 胺碘酮的药物不良反应（胺碘酮的药物不良反应（2 2）消化系统的不良反应如恶心、食

40、欲下降和便秘很常见，消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时，症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应量时，症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是是肝炎和肝硬化肝炎和肝硬化。甲状腺功能异常较常见。若仅有化验异常，如甲状腺功能异常较常见。若仅有化验异常，如T4T4、反、反T3T3、促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）轻度升高、）轻度升高、T3T3水平轻度降低而无临水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。甲状腺机能减

41、退（甲减）的发生可能比较隐匿。随访甲状腺机能减退（甲减）的发生可能比较隐匿。随访中监测中监测TSHTSH很重要，很重要，T3T3降低、降低、TSHTSH升高升高5U/ml5U/ml，应考虑，应考虑为甲减；为甲减；T3T3升高、升高、TSHTSH下降下降0.1U/ml0.1U/ml，应考虑为甲状腺，应考虑为甲状腺机能亢进（甲亢）。机能亢进（甲亢）。64 胺碘酮的药物不良反应（胺碘酮的药物不良反应（3 3）裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。生，必须停药。服

42、药期间服药期间QTQT间期均有不同程度的延长，且可出间期均有不同程度的延长，且可出现现T T波切迹、振幅下降，波切迹、振幅下降，QTQT间期延长是药物与间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应。组织结合的表现，不属药物不良反应。心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心率心率5050次次/min/min者，宜减量或暂停用药。者，宜减量或暂停用药。65 中西医结合治疗心律中西医结合治疗心律失常失常66v模型模型1 1 移植结扎大鼠冠状动移植结扎大鼠冠状动脉前降支致心肌梗死和心力

43、脉前降支致心肌梗死和心力衰竭模型衰竭模型,并于术后并于术后9 9至至1212周周用一氧化氮合酶抑制剂致血用一氧化氮合酶抑制剂致血压升高、心衰加重。压升高、心衰加重。v模型模型2 2 对大鼠腹主动脉部分对大鼠腹主动脉部分缩窄缩窄8 8周周,致心室重构。致心室重构。v模型模型3 3 心肌细胞模型心肌细胞模型67血瘀心气虚证模型大鼠心脏电生理功能异常血瘀心气虚证模型大鼠心脏电生理功能异常u自发的心律失常，自发的心律失常，u在体和离体心脏经电在体和离体心脏经电刺激：刺激：心室纤颤阈值心室纤颤阈值、持续时间持续时间，APD90APD90延长延长离散度增大，离散度增大，68功能改变与器官、组织、细胞改变功

44、能改变与器官、组织、细胞改变(1)(1)模型组（造模后模型组（造模后4 4周）周）心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 2020心肌心肌Masson 染色染色 202069功能改变与器官、组织、细胞改变功能改变与器官、组织、细胞改变(2)(2)心脏重构心脏重构与室颤阈值成负相关，与室颤阈值成负相关，心脏重构心脏重构与与APD90APD90和离散度与增和离散度与增大的大的左室内径左室内径成显著成显著负相关负相关 AMIAMI模型室颤阈值与变薄的模型室颤阈值与变薄的IVSTsIVSTs成正相关：成正相关：Y=0.389+4.307X Y=0.389+4.307X（P0.01P0.01，R=0.868R=0.8

45、68）CACA模型室颤阈值与增厚的模型室颤阈值与增厚的IVSTdIVSTd成负相关：成负相关：Y=34.72-10.867XY=34.72-10.867X（P0.001P0.001，R=0.811R=0.811）AMIAMI左室左室-右室右室APD90APD90离散度与离散度与LVdLVd成负相关：成负相关：Y=-27.41+8.44X Y=-27.41+8.44X（P0.01,R=0.81 P0.01,R=0.81）GJ CX43 40407071 什么是中西医结合医学什么是中西医结合医学?“综合运用综合运用中西医药学的理论与方法中西医药学的理论与方法，以及，以及中西医药学互相交叉渗透运用中

46、产生的中西医药学互相交叉渗透运用中产生的新新理论新方法理论新方法，研究人体结构与功能研究人体结构与功能，人体人体与环境与环境（自然与社会）关系等，探索并解（自然与社会）关系等，探索并解决人类健康、疾病及生命问题的科学决人类健康、疾病及生命问题的科学”。（陈士奎 危北海 陈小野 发展中的中西医结合医学 山东科学技术出版社 济南 第一版：2019 p50）72中西医结合治疗心律失常思路中西医结合治疗心律失常思路u应用影响心肌细胞膜离子通道和受体的中药应用影响心肌细胞膜离子通道和受体的中药 单味中药单味中药 中药复方中药复方 西药西药u整体观整体观-细胞通讯细胞通讯-细胞基质细胞基质 长期应用活血化瘀中药与抗心律失常药长期应用活血化瘀中药与抗心律失常药n抑制折返产生的电生理条件，抑制折返产生的电生理条件，n改善心肌结构，行前病因性治疗改善心肌结构，行前病因性治疗非常感谢您的聆听