平衡液在产科疾病治疗的管理及应用课件.ppt

1、平衡液在产科疾病临床治疗平衡液在产科疾病临床治疗中的管理应用中的管理应用目 录21 1平衡液的概述2 2产科常见疾病的补液治疗3 34 4 总结平衡液的标准及选择概 述平衡盐液平衡盐液是一种含有乳酸盐、不含重碳酸盐的等渗电解质溶液,其电解质浓度、pH、渗透压等与细胞外液非常接近,故称平衡盐液。3平衡液的发展史4正常成年人的体液及其组成5成人体液量约占体重的60%细胞外液(extracellular fluid,ECF)约占体重的20%细胞内液(intracellular fluid,ICF)约占体重的40%组织间液（15%）血浆（5%）体液平衡的重要性6体液平衡内环境平衡（内稳态）体液平衡是基

2、础危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸为支柱兼及全身器官功能液体治疗的临床要求提供最佳的液体容量及种类保证正常的水、电及酸碱平衡以细胞外液为基础以血管内胶体液为辅助有输入全血的指征7内环境失衡病理生理8手术、创伤、长期禁食、大面积烧伤、重度休克等ECF重新分布有效ECF被阻止进入第三间隙反射性体液调节（下丘脑-垂体后叶素-抗利尿系统）（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）渗透压、血容量变化，机体失水、电解质失衡功能性ECF缺失抗利尿激素及醛固酮分泌亢进液体治疗 产科疾病补液治疗的临床应用19234剖宫产术前及术后妊娠剧吐羊水过少产后出血（失血性休克）产后出血的病因分类子宫收缩乏力：胎盘娩出后，阴

3、道出血阵发性增多，血液暗红，子宫软，按摩子宫，子宫收缩变硬，阴道出血减少，停止按摩可再次子宫松软，压迫子宫，有大量血被挤出。胎盘因素：胎盘剥离过程中阴道出血增多，可有胎盘剥离后胎盘残留，或有胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿等。软产道裂伤：可有会阴阴道裂伤、宫颈裂伤、子宫破裂，或虽无明显活动性出血，但有失血征象，检查有阴道或后腹膜血肿。凝血功能障碍：有胎盘早期剥离或分娩中出现羊水栓塞等，实验室检查有血块收缩时间延长，血小板计数降低，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降低等改变。产科失血性休克产科失血性休克是指在妊娠与分娩期因大量失血所导致急性有效循环量不足，机体血流动力学发生急剧变化，全身组织器官

4、血液灌流急剧减少，组织细胞无氧代谢，细胞损伤而产生的临床综合征，若监测与处理不当可发生多器官功能障碍，最终患者死亡，是产科失血的严重并发症之一，为孕产妇死亡的首要原因。11 休克是以休克是以组织灌注不足组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如未为特点的病理状态，该状态如未得到及时纠正：得到及时纠正：当然当然失血性休克失血性休克是低血容量休克的经典代表，大量血液在较是低血容量休克的经典代表，大量血液在较短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超出机体本身的代偿能力短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超出机体本身的代偿能力而出现的急性循环功能障碍。而出现的急性循环功能障碍。休克的概述及机制 引引 起起多脏器

5、功能衰竭（多脏器功能衰竭（MOF）甚甚 至至最终发生最终发生组织细胞损伤组织细胞损伤导导 致致机体全身炎症反应（机体全身炎症反应（SIRS）触触 发发广泛组织缺血缺氧代谢广泛组织缺血缺氧代谢多脏器功能障碍综合征（多脏器功能障碍综合征（MODS）12产科常见的低血容量性休克直接失血导致的休克：直接失血导致的休克：1.前置胎盘大出血2.产后子宫收缩不良出血3.胎盘胎膜残留大出血并发症引起的休克：并发症引起的休克：1.重度子痫前期（合并全身水肿及腹水者）2.HELLP综合征3.妊娠期急性脂肪肝4.重度胎盘早剥5.羊水栓塞、DIC13产科休克产生的原因1.妊娠未解除，疾病在发展：妊娠未解除，疾病在发展

6、：如如重度子痫前期重度子痫前期的患者，正在保守治疗，全身水肿逐的患者，正在保守治疗，全身水肿逐渐加重，甚至出现腹水，各组织器官处于低灌注状态，渐加重，甚至出现腹水，各组织器官处于低灌注状态，患者出现尿量减少，肝肾功损伤受累，整个病程中处患者出现尿量减少，肝肾功损伤受累，整个病程中处于一种亚急性状态，即所谓的潜在休克。于一种亚急性状态，即所谓的潜在休克。14产科休克产生的原因2.在亚急性疾病的基础上发生急性失血在亚急性疾病的基础上发生急性失血:如如重症胎盘早剥重症胎盘早剥及及妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝，分娩后出现失，分娩后出现失血性休克的急性过程。血性休克的急性过程。15产科休克产生的原因

7、3.由于在意外刺激下导致机体继发过敏、大量失由于在意外刺激下导致机体继发过敏、大量失血，细胞膜通透性增强等引起机体产生休克的过血，细胞膜通透性增强等引起机体产生休克的过程。程。如如急性羊水栓塞急性羊水栓塞16治疗原则病因治疗：按摩子宫；行人工胎盘剥离术；软产道裂伤的缝合；纠正凝血功能紊乱（补充凝血因子、纤维蛋白质、输血小板、血浆、冷沉淀）。促进子宫收缩药物治疗：如麦角新碱、缩宫素、前列腺素等。抗休克治疗：开通两条静脉液路，根据休克程度、血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血红细胞压积等补充血容量，保证血液有足够携氧能力。产科休克最基本的治疗手段 补容治疗最好能在出血后1-2h补足失血量的1/3-1/

8、2。按全血量：晶体量=1：3的比例输入。根据收缩压调整输血速度。充分了解患者的心肺功能，避免输液过多、输液过快。最好输新鲜全血，以补足丢失的红细胞、白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子。在CO、CVP、PCWP及MAP监测下可以确定最佳的耐受容量负荷，并预防急性容量负荷过多。陈敦金，中国实用妇科与产科杂志，20071819陈敦金，中国实用妇科与产科杂志，2007补液治疗常用液体乳酸林格液醋酸林格液生理盐水溶液碳酸氢林格液葡萄糖液晶体液胶体液可在晶体液补容后补充。一般先输入10002000ml晶体液，再补充5001000 ml胶体液。晶体:胶体=（2.53）:1。人工合成胶体液 280-310 m

9、Oms/LNa+K+Ca2+Mg2+理想平衡液的标准7.35-7.4521常用平衡液的组分比较乳酸林格氏液醋酸林格氏液 ECF(细胞外液)Na+K+Ca2+-Mg2+-+葡萄糖(mmol/L)-缓冲体系乳酸醋酸渗透浓度(mOsm/L)27329422镁离子的重要生理意义镁离子镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义23钙离子钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥

10、不可或缺的作用钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌钙离子的重要生理意义24醋酸缓冲体系的优势？（与乳酸缓冲体系比较）2526血乳酸干扰医生对患者病情的评估及诊断(如休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒)不干扰医生对患者病情的评估诊断缓冲能力差异缓冲能力弱于后者碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍肝脏代谢全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者特殊情况在低血容量性休克中，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能围手术期 对于血清乳酸无显著影响，不干扰医生对于患者

11、休克的诊断Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-927乳酸林格氏液中的乳酸大部分依赖肝、肾代谢，显著加重肝肾负担。乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于婴幼儿的食品中，1年，世界卫生组织）以醋酸缓冲系统替代乳酸，不加重肝肾负担，适用于肝肾功能受损患者。围手术期28失血性休克纠正的指标收缩压 90 mmHg中心静脉压正常（612 cmH2O）脉压差 30 mmHg脉搏 30 ml/h血气分析正常皮肤红润、温暖、静脉充盈产后失血性休克存在的输液问题休克发生时未能及时建立有效的静脉通道。输液速度和输液量掌握不当。输液量过多过快，增加心功能不

12、全、肺水肿发生风险。输液量不足或较慢，无法保证心脑等重要脏器的血供，从而加快休克的进展。产科失血性休克补液新观点 限制性液体复苏（延迟复苏）定义：指在非控制性出血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保持重要器官血供的较低水平范围，充分发挥机体的代偿机制和液体复苏作用，彻底止血，达到理想的复苏效果。31余艳红，中国实用妇科与产科杂志，2009限制性液体复苏临床上普遍认为，产科失血性休克的液体复苏为建立静脉通道后尽早、尽快大量补液，充分恢复产妇的有效血容量，使血压恢复至正常水平，从而保证组织器官的血液灌注和氧供。但近年大量实验室和临床应用研究表明:在活动性出血未得到

13、有效控制前，大量补液可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，从而引起酸中毒。同时大量快速补液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，致使出血重新开始，增加了出血量。相关临床研究应用33剖宫产术前及术后补液原则补液方案病理生理推荐-电解质平衡液首选-乐加独特的钠钾镁钙葡萄糖配方，补充丢失的水、电解质，有效维持内环境的稳定。前：为避免这种低血压，局麻前短时输液 12L 以增加循环血液量。后：及时补充病人丢失的水分和电解质，维持内环境的稳定。前：剖宫产麻醉时可引起血压下降,孕妇比非孕妇下降的程度更显著。后：孕妇手术时消耗体液，需要及时补充以避免内环境紊乱。34剖宫产术中 建议容量控制实施容

14、量控制具有以下几个优点：实施容量控制具有以下几个优点：维持最佳的微循环灌注状态，使细胞功能活动最活跃，对组织的生长愈合和器官功能的稳定，起到药物无法达到的特殊治疗效果。有利于产妇早期下床活动及体力锻炼，增加合成代谢，改善营养状况。能改善肺功能及组织氧合，减少肺部并发症，减少静脉血栓危险。可加速胃肠功能恢复，减少近期术后功能性肠梗阻，远期粘连性肠梗阻的 发 生率，缩短术后住院时间减轻心理及经济负担。但是，对于有合并前置胎盘、严重血容量不足、出血倾向以及妊娠高血压综合征的产妇，不推荐术中进行限制性容量治疗，相反要根据产妇具体情况进行适当的扩容，以维持其血流动力学方面的稳定。妊娠剧吐孕早期约25%5

15、0%的孕妇出现挑食、食欲不振、恶心呕吐、乏力、嗜睡等症状,称早孕反应。一般在早孕末期自行消失,对生活工作影响不大，不需要特殊治疗。孕妇出现反应严重，恶心、呕吐频繁、不能进食，体内脂肪分解增加，产生酮症酸中毒，不及时治疗将影响健康，甚至危害生命。孕妇若并发维生素B1严重缺乏，将会诱发妊娠期Wernicke脑病，严重影响妊娠结局。妊娠剧吐治疗一般治疗：卧床休息，少食多餐，清淡饮食。药物：镇静止吐药物。静脉补液治疗：1.每日液体总量2500-3000mL左右,以10%葡萄糖500-1000mL，5%葡萄糖盐水1000mL,林格液1000mL,加人维生素C 2g，静脉点滴。脱水严重者，开始补液速度应较

16、快，第1天补液量应适当增加,以后根据病人体重、呕吐情况、心脏情况、尿量多少，酌情调整补液量。2.补钾：3-5g/d，10%氯化钾10-20mL，加入500mL液体中缓慢点滴，根据病情，酌情补钾。妊娠剧吐补液原则补液方案病理生理变化推荐-电解质平衡液首选-乐加独特的钠钾镁钙葡萄糖配方，补充丢失的水、电解质，有效维持内环境的稳定及时补充病人丢失的水分和电解质维持内环境的稳定 呕吐，导致胃肠液的丢失 脱水、电解质平衡紊乱 脂肪代谢增加酮体聚集 脱水，代谢性酸中毒38总 结液体治疗在产科疾病治疗中占有重要地位。失血性休克的时间长短、出血量的多少直接影响补液的量和速度。早发现、早诊断、快速补充血容量及合理选用平衡液纠正水电解质平衡紊乱是抢救产后失血性休克成功的关键之一。做好各项血流动力学指标的监测，确保母儿达到最佳预后。致 谢40