慢性心力衰竭的治疗课件.ppt

1、心力衰竭的诊断和治疗心力衰竭的诊断和治疗辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院王凤荣王凤荣CAMS&PUMC慢性心力衰竭挑战新世纪慢性心力衰竭挑战新世纪 国际著名的心脏病学教授国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：的挑战：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure,CHF）心房颤动心房颤动 （Atrial Fibrillation,AF）CAMS&PUMC心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-1-1 国外的研究资料：2001年美国有490万C

2、HF患者，而且每年新增40-70万患者，人群中CHF的患病率约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达6%-10%。在过去的40年中，由于CHF导致的死亡增加了6倍，CHF是主要心血管病中发病率显著增加的唯一的病症。发达国家的卫生行政统计表明，CHF诊疗的支出占整个卫生支出总量的1%-2%，其住院费用是肿瘤的2倍，已成为社会和家庭的沉重经济负担。CAMS&PUMC心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-2-2 国外的研究资料：随着人口老龄化进程的加速，高血压、冠心病等常见心血管疾病发病率的升高，CHF已经成为危害人类健康的重要问题，CHF病人的死亡率是同年龄普通人群的4-8倍

3、。Framingham研究显示，在45岁以上年龄段，年龄每增加10岁，CHF的发病率增加一倍。在CHF的不同阶段，患者的生活质量逐渐下降，随着病情的进展，患者因CHF导致的死亡率则显著增加，生存期明显缩短。CAMS&PUMC心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-3-3 国内的研究资料 近年，我国学者抽样调查了15518例城乡公民，结果表明CHF的人群患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，按人口基数计算，我国目前35-74岁成年人中约有400万CHF患者。同时，由于我国国民生活方式的改变、生活水平的提高、生活节奏和压力的增加，我国冠心病、高血压发病仍呈现上升趋势，特别是人

4、口老龄化趋势亦同发达国家一样，所以预计我国CHF会呈现明显升高趋势，人群中CHF患病率将不断增加。CAMS&PUMC心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-4-4 国内的研究资料 病因调查显示，2000年，我国慢性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%，第二是高血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%，与二十年前相比，当时风湿性心脏瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了显著的变化。CHF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。如何定义心力衰竭？心力衰竭的定义心力衰竭的定义-1血液动力学变化

5、：各种原因造成的心脏收缩和/或舒张功能失常，心脏泵血不能或仅在提高充盈压后才能满足组织、器官的需求，从而导致的复杂病生理过程和临床征候群。心力衰竭的定义心力衰竭的定义-2 神经内分泌改变：产生的各种神经体液、自分泌和旁分泌调节障碍，如：交感神经激活，循环去甲肾上腺素升高，心脏去甲肾上腺素耗竭；肾上腺素能受体密度、对激动剂的反应均减弱；肾素血管紧张素醛固酮系统的激活；利钠肽类，如：BNP；内皮素、细胞因子变化等等。心力衰竭的定义心力衰竭的定义-3 心脏的生物学改变：长期慢性心衰引发了一系列复杂的分子和细胞机制的变化，导致心肌从结构、功能和表型的改变，既心肌重塑：1.组织形态学重塑:心肌细胞肥大、

6、凋亡，间质增生。2.大体形态学重塑:心肌质量、容量增加，心脏球样变形。3.基因和蛋白质改变:胚胎基因和胚胎蛋白质的再表达。：慢性心力衰竭的病因慢性心力衰竭的病因-1 任何原因导致的初始心肌损伤（如：心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌的结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下，结果发生心力衰竭；而且，这一过程是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定状态，仍可自身不断发展。慢性心力衰竭的病因慢性心力衰竭的病因-2 心衰发生发展的基本机制是心肌重塑。重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的改变。包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白

7、质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。如何诊断心力衰竭？心力衰竭的临床评价心力衰竭的临床评价1.临床特点：病史、症状和体格检查2.心电图：左心肥厚、心律失常、心肌梗死；3.超声心动图：LVEF 40%、LVEDV增加等4.X线胸片：心脏大、肺淤血、肺水肿和原发肺疾病5.冠状动脉和左心室造影：6.同位素心血池显像和核素心肌灌注显像:左室容量和EF、室壁运动;心肌缺血和心肌梗死7.心肌活检：心肌炎、浸润性心肌病等 心力衰竭的诊断和程度判断心力衰竭的诊断和程度判断症状和体征：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；体力下降；乏力和虚弱；早期夜尿增多，晚

8、期尿少；记忆力减退、焦虑、失眠等；右心衰竭的主要症状：体液潴留：肝脏肿大、水肿、颈静脉怒张、腹水；胃肠道淤血、恶心、厌食等；心率快、舒张期奔马率、肺部罗音、外周水肿等对症状的理解 失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%，胸片无特殊。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低0.5-1.0 mv，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管（硝普钠、硝酸甘油）等，30分钟后患者完全缓解，可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。一例严重缺血导致的急性心力衰竭。平卧、

9、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭 充血性充血性HF的传统诊断方法：的传统诊断方法：Framingham诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张颈静脉怒张肺部肺部啰啰音音心脏扩大心脏扩大急性肺水肿急性肺水肿S3期奔马律期奔马律静脉压增高静脉压增高0.399KPa(16cmH20)循环时间循环时间25秒秒肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性次要标准次要标准:踝部水肿踝部水肿夜间咳嗽夜间咳嗽劳力时呼吸困难劳力时呼吸困难肝脏肿大肝脏肿大胸膜腔积液胸膜腔积液肺活量减至最大的肺活量减至最大的1/3心动过速心动过速(心率心率120次次/分分)主要或次

10、要标准主要或次要标准:对治疗的反应，对治疗的反应，5天内体重下降天内体重下降4.5kg心力衰竭的心力衰竭的NYHANYHA分级分级 NYHANYHA（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）觉（即无疲劳或疼痛）级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短

11、促、胸痛痛 级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状不适，休息时也有症状对对NYHANYHA分级的理解分级的理解 例例2 2、男性，、男性，4646岁，扩张型心肌病，心脏扩大，岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能心律失常，频发室性早搏，心功能IVIV级。通常患者级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，

12、LV 85mmLV 85mm，LA 50 mmLA 50 mm，LVEF 18%LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。急性加重后出现失代偿的症状。NYHANYHA分级分级 -UCG LVEF -UCG LVEF 临床表现临床表现 心力衰竭的对策心力衰竭的对策防治心力衰竭应着重在于以下环节：1）预防心脏初始损伤：主要是预防冠心 病和高血压，措施是控制危险因素 2）积极纠正血液动力学、神经内分泌异 常，同时，干预左心室重构 3）预防慢性心力衰竭反复的急性加重一、体位和吸氧一、体位和吸氧 在急性心力衰竭发生或慢性心力衰竭急性加重时，合适的体位

13、，及时的氧供对于缓解患者的症状有着重要的作用。体位：半坐位-坐位，双腿下垂，物理减少回心 血量 吸氧：鼻导管吸氧 开放面罩吸氧 无创通气供氧：麻醉机、CPAP、BiPAP 有创呼吸机供氧 50%酒精、二氧化硅消泡剂 无创通气的临床应用无创通气的临床应用 例3、女性，48岁，慢性风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣、二尖瓣置换术后（12年），心脏扩大，心律失常-心房颤动，心功能IV级，肺部感染。患者慢性心衰急性加重，端坐位，严重呼吸困难，咳多量白色泡沫痰，恶液质。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。给予鼻导管、面罩吸氧等缺氧不能改善，随改用BiPAP，患者PSaO2

14、 91%，30分钟后血气分析改善PO278mmHg，PCO2 50 mmHg二、镇静和制动二、镇静和制动 吗啡：首选，3-5mg/次，可重复；严重 呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷丁：安定：其他：三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-1 1、硝普钠：对以心排量减低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人尤为有效。推荐剂量：开始：0.3ug/kg.min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量，长期、大量（1.5ug/kg.min）使用有可能导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。剂量 疗效 安全性 中毒 低血压三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-2 2、硝酸甘油：推荐剂量：开

15、始：10 ug/min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋白血症。三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-3 其他静脉用血管扩张剂 1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管，降低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用。推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后按 2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。2、酚妥拉明：a1受体阻滞剂，反射性增加心率，加重心肌耗氧量三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-4 口服血管扩张剂：1、二硝酸异山梨酯 120-160 mg/天。2、肼苯哒秦 200-300 mg/天（尚无最佳推

16、荐剂量）3、ACEI：卡托普利 Hy-C研究比较肼苯哒秦与卡托普利对晚期心力衰竭死亡率的影响，结果表明后者对病人有更好的成活率优势，8个月时卡托普利组的死亡率23%，肼苯哒秦组为43%。肼苯哒秦与二硝酸异山梨酯 合用，可能有更好的血液动力学效应，有益于患者的成活率，但没有见到比ACEI更大的优势利尿剂利尿剂 作用机理作用机理-通过减少液体总量，使血容量减少，症状改善通过减少液体总量，使血容量减少，症状改善主要使用的药物主要使用的药物-噻嗪类：作用较温和，时间长，用于较轻的心噻嗪类：作用较温和，时间长，用于较轻的心衰，如双氢克尿噻。衰，如双氢克尿噻。-袢利尿剂：作用较强，起效快，袢利尿剂：作用较

17、强，起效快，时间短，多次时间短，多次服用服用，用于较，用于较 重的心衰，如速尿重的心衰，如速尿.四、利尿剂四、利尿剂-1 一、利尿剂的分类1、分子结构：如塞嗪类利尿剂2、作用机制：如排钾或潴钾利尿剂 3、作用部位：如襻利尿剂4、作用效力：如高效利尿剂 四、利尿剂四、利尿剂-21、渗透性利尿剂和碳酸苷酶抑制剂 甘露醇是不起化学作用的渗透性利尿剂，能够增加细胞外液的容量，所以，此药在失代偿性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。碳酸苷酶抑制剂可引起代谢性酸中毒，对于长期应用襻利尿剂，出现低氯性代谢性碱中毒的水肿性病人可以试用，尤其是当这些病人并发高碳酸血症时。四、利尿剂四、利尿剂-32、Na+-K+-2C

18、l-转运抑制剂(襻或高效力尿剂)包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起Na+和Cl-的排出明显增加，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，降低集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。四、利尿剂四、利尿剂-4 用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭的患者。用法：严重患者用量依据患者的尿量决定。Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全身血流动力学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一次性注射速尿(0.

19、5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉容量增加和肺毛细血管压下降。四、利尿剂四、利尿剂-53、Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂)噻嗪类利尿剂的作用部位明确为远曲小管的Na+-Cl-转运器。通过阻断远曲小管中溶质的摄取，此类药物可防止尿的最大稀释。噻嗪类利尿剂增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。相反，Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症。四、利尿剂四、利尿剂-6 用法：口服氢氯噻嗪 用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。氢氯噻嗪

20、100 mg/天已经达到其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿剂。四、利尿剂四、利尿剂-7 4、上皮钠通道抑制剂(保钾利尿剂)I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂：安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白超家族的细胞受体上，可与特异性的DNA序列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。安体舒通-受体复合物可减少这部分肾单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭时的内分泌失调。用量：20mg/天

21、。皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换的交换髓襻髓襻集合管集合管利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项 旨在减轻症状和体液潴留的表现旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈颈 静脉压力，水肿静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是

22、每天测量体重。是每天测量体重。利尿剂的注意事项利尿剂的注意事项 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEIACEI的的 疗效，增加疗效，增加阻滞剂的危险。阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加过量可致体液不足，增加ACEIACEI与血管扩与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 治疗中肾功能不全的危险治疗中肾功能不全的危险。增加利尿剂的效果增加利尿剂的效果利尿剂抵抗利尿剂抵抗(伴有心衰加重伴有心衰加重)的对策的对策 静

23、脉给药。静脉给药。联合应用两种以上利尿剂联合应用两种以上利尿剂 (如速如速 尿或尿或 metolazonemetolazone)。短期使用增加肾血流量的药物短期使用增加肾血流量的药物(如多如多 巴胺、多巴酚丁胺巴胺、多巴酚丁胺 )。停用非甾体类抗炎药。停用非甾体类抗炎药。五、正性肌力药物五、正性肌力药物-1 1、洋地黄类正性肌力药物：强心苷类药物，增加心肌收缩力，从而增加心搏出量，促进利尿作用，降低衰竭心室的充盈压，降低肺充血和中心静脉压。同时，研究表明，地高辛能够降低心衰患者的血浆去甲肾上腺素浓度，延缓症状的恶化，改善了患者的生存质量。临床试验推荐的治疗浓度为：0.7-2.0 ng/天。K+

24、K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶酶Na-Ca 交换交换肌丝肌丝地高辛地高辛收缩性收缩性五、正性肌力药物五、正性肌力药物-2 洋地黄类药物使用注意事项：1、电解质和酸碱紊乱：血清钾浓度的影响-酸碱平衡紊乱、低钾 血清镁浓度的影响-长期利尿、高醛固酮2、基础心脏病类型和严重性：冠心病-洋地黄-心肌耗氧量增加 肾功能衰竭-肾小球滤过率下降-地高辛浓度增加 肺疾病-患者对洋地黄敏感性增加 甲状腺疾病-洋地黄分布改变-地高辛浓度“降低”洋地黄中毒 五、正性肌力药物五、正性肌力药物-3 静脉应用的拟交感胺药物1、多巴胺：在心力衰竭的治疗中，长期使 用多巴胺，取得了良好的疗效，该药有良好

25、的正 性肌力作用、利尿作用。2-5 ug/kg.min维持。2、多巴酚丁胺：2-3 ug/kg.min开始，一般不用负荷 量。在严重心力衰竭的患者，用量可增加到10 ug/kg.min。可间断使用该药，能够减少药物耐 受性。产生了耐受性的患者，可用米力农几天，然后再用此药。五、正性肌力药物五、正性肌力药物-4 磷酸二酯酶抑制剂：米力农：PROMISE试验表明，接受米力农治疗的NYHA IV级的患者，死亡率增加了53%，故临床不作为常规使用。静脉使用：50 ug/kg.min负荷后，0.25-1.0 ug/kg.min持续静脉输注。可增加心肌收缩力，降低体循环阻力，作用比安力农强10倍，相关的血

26、小板减少危险也小。维纳啉酮：口服60-120 mg/天，可改善心衰患者的症状，大剂量增加死亡率。正在研究中。六、倍他受体阻滞剂六、倍他受体阻滞剂-1心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体l 肾上腺素能受体调节心脏、肾上腺素能受体调节心脏、血管、支气管和胃肠道平滑肌血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。张力。l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2l肾上腺素能受体肾上腺素能受体 1 1和和2 2心血管肾上腺素能受体心血管肾上腺素能受体n 刺激血管平滑肌刺激血管平滑肌1 1受体受体血管收缩。血管收缩。n 刺激中枢神经系统刺激中枢神经系统2 2受体受体抑制蓝斑抑制蓝斑 反射弧反射弧外周血管扩张

27、。外周血管扩张。n 刺激刺激1 1 受体受体心率增快心率增快,心肌收缩心肌收缩 力增强。力增强。n 刺激刺激2 2 受体受体血管扩张血管扩张,支气管、支气管、子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。远期病死率更高。-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度受体的密度 抑制

28、儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性 心率心率抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 选择性阻断选择性阻断1 1受体：受体：美多心安美多心安 比索洛尔比索洛尔 非选择性阻断非选择性阻断1 1和和2 2受体受体 普萘洛尔普萘洛尔 bucindolol 阻断阻断1 1和和2 2受体和受体和1 1受体受体 卡维地洛卡维地洛阻滞剂的应用指征阻滞剂的应用指征所有由左心室收缩功能不全（所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情稳定的所致的、病情稳

29、定的 NYHA IINYHA II级或级或IIIIII级心力衰竭病人均级心力衰竭病人均应服用一种应服用一种阻滞剂，除非存在禁阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。忌证或对此类药物不能耐受。阻滞剂适用于慢性心衰的长期治阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和疗。通常与利尿剂和 ACEI ACEI 合用。合用。阻滞剂阻滞剂:使用注意使用注意副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常不影响不影响阻滞剂的长期使用。阻滞剂的长期使用。可在治疗可在治疗2-32-3月后才有症状的改善。月后才有症状的改善。即使患者的症状在治疗后无明显改即使患者的症状在治疗后无明显改善，但心衰发展

30、的危险可减小。善，但心衰发展的危险可减小。阻滞剂阻滞剂:使用注意使用注意 倍他受体阻滞剂用量倍他受体阻滞剂用量1、从小剂量开始：美托洛尔、从小剂量开始：美托洛尔12.5mg/天；比索洛尔天；比索洛尔 1.25mg/天；卡维地洛尔天；卡维地洛尔3.125mg/天；天；2、每、每2-4周增加一次剂量；周增加一次剂量；3、达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反、达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反 应来定剂量。应来定剂量。-阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证低血压低血压:SBP 100 mmHg心动过缓心动过缓:HR 50 次次/分分临床病情不稳定临床病情不稳定慢支，支气管哮喘慢支，支气管哮喘重度慢

31、性肾衰重度慢性肾衰七、血管紧张素转换酶抑制剂七、血管紧张素转换酶抑制剂-1 ACEI主要作用机制主要作用机制-抑制由血管紧张素抑制由血管紧张素II导致的心室重构导致的心室重构 抑制血管紧张素转换酶的作用减少血管紧张抑制血管紧张素转换酶的作用减少血管紧张素素I转换为血管紧张素转换为血管紧张素II，减少醛固酮的释放，减少醛固酮的释放而减轻水钠潴留而减轻水钠潴留-作用于缓激肽酶作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽的降解。，抑制缓激肽的降解。血管收缩血管收缩血管扩张血管扩张 KininogenKallikrein灭活片段灭活片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I肾素肾素Kininase II抑

32、制剂抑制剂醛固酮醛固酮交感神经交感神经血管加压素血管加压素 前列腺素前列腺素tPA血管紧张素血管紧张素 II缓激肽缓激肽ACEI的作用机理的作用机理A.C.E.ACEIACEI血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩张动脉和静脉-PCWP 和和 LVEDP-外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力心输出量和运动能力不改变心率不改变心率/心肌收缩力心肌收缩力肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流钠利尿钠利尿 ACEIACEI对心衰治疗的对心衰治疗的益处益处 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展-生存率生存率-住院率住院率-改善生活质

33、量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。无耐受性无耐受性七、血管紧张素转换酶抑制剂-3 常用ACEI的参考剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利:6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天；依那普利：2.5 mg，3次/天；10 mg，2次/天；福辛普利：10 mg，1次/天；20-40 mg，1次/天；西拉普利：0.5 mg，1次/天；1-2.5 mg，1次/天；赖诺普利：2.5 mg，1次/天；5-20 mg，1次/天；雷米普利：1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/

34、天；ACEIACEI应用指征应用指征所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全 (LVEF(LVEF 35-40%)35-40%)而导致心力衰竭者均应而导致心力衰竭者均应服用服用ACE-IACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。，除非有禁忌症或不能耐受。LVEFLVEF低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用ACE-IACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。也能减少心力衰竭发生的危险。ACEI应用指征应用指征适用于慢性心衰的长期治疗适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗疗(如收治于如收治于ICUICU中需静脉给予升压药的中需静脉给

35、予升压药的顽固性心衰病人顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的虽然临床试验提示所有的ACEIACEI可能都对可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的大规模临床试验考核的ACEIACEI及其目标剂及其目标剂量。量。应用应用ACEIACEI注意事项注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响不影响 ACEI ACEI 的长期使用。的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。衰发展的危险可减小。ACEI：

36、禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 血管性水肿血管性水肿 无尿性肾衰无尿性肾衰妊娠妊娠低血压低血压 (SBP(SBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高 (3mg/dL)3mg/dL)双测肾动脉狭窄双测肾动脉狭窄高血钾（高血钾（5.5mmol/L5.5mmol/L）ACEI的的不良反应不良反应与其作用机理有关与其作用机理有关-低血压低血压-高血钾高血钾-血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构有关与其化学结构有关-皮疹皮疹-中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少白细胞减少-肠胃不适肠胃不适-干咳干咳-肾功能不全肾功能不全-味觉障碍味觉障碍-蛋

37、白尿蛋白尿血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB)血管紧张素血管紧张素 II II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体AT1 受体阻滞剂受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersartantelmisartan竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1受体受体血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽如血管性水肿或顽固性咳嗽固性咳嗽)者，可选用者，可选用ARBARB。同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。肾功能恶化和高血钾。八、去除诱因八、去除诱因 生活管理生活管理 控制水盐摄入控制水盐摄入 控制感染控制感染 保持水电解质平衡保持水电解质平衡 保持酸碱平衡保持酸碱平衡外科治疗外科治疗 辅助循环辅助循环 心脏移植心脏移植谢谢大家谢谢大家